佟廣全，金艷陽，曹慶飛，黃偉超，李自智，佟明

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

近年來，腹腔鏡下機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)(LRC)或者機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)(RARC)+完全體內(nèi)尿流改道(ICUD)技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。但是由于缺乏高質(zhì)量RCT實(shí)驗(yàn)對其手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥的對比分析并且技術(shù)流程復(fù)雜，完全腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+體內(nèi)構(gòu)建回腸膀胱術(shù)或者原位膀胱術(shù)仍然只在少數(shù)大的臨床中心或少數(shù)熟練術(shù)者進(jìn)行[1]。我國東北地區(qū)目前暫無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。在本研究中，報(bào)道了本院腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(LRC)+體內(nèi)構(gòu)建回腸通道(ICIC)的圍手術(shù)期結(jié)果，并與體外構(gòu)建回腸通道相對比(ECIC)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我們回顧性分析了2017年1月至2019年12月在我院行腹腔鏡根治性膀胱切除的85例膀胱癌患者的資料。在這些患者中，我們排除了43例輸尿管皮膚造口術(shù)患者，2例原位新膀胱術(shù)。40例患者行回腸通道術(shù)尿流改道，其中32例行ECIC，8例行ICIC。本院于2018年開始行腹腔鏡體內(nèi)構(gòu)建回腸膀胱。本研究納入的40例患者均提供知情同意。我們通過電子病歷系統(tǒng)查閱及電話回訪了解了患者的臨床資料:病人特征(年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI),東部合作腫瘤組(ECOG)體能狀態(tài),Charlson合并癥指數(shù),美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)得分,和腫瘤TNM分期,圍手術(shù)期結(jié)果(總手術(shù)時(shí)間、尿流改道時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、失血、輸血率、術(shù)后下床時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間),與回腸通道相關(guān)的30 d并發(fā)癥：傷口感染、腸梗阻、急性感染、吻合口瘺、腎積水、死亡率。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，留置F16橡膠尿管一枚?；颊哳^低位。取臍上2 cm切口，切開皮膚、皮下、前鞘、腹膜，直達(dá)腹腔，置入10 mm套管針，置入腹腔鏡。分別于左右腹直肌旁、臍下約1 cm取小切口，左右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm處取小切口，分別置入Trocar后引入分離鉗、吸引器及超聲刀。腹腔鏡根治性膀胱切除(LRC)：腹腔鏡下探查腹腔，無異常，無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。將乙狀結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)打開盆腹膜，找到左側(cè)輸尿管，沿其行程向下剪開腹膜，提起輸尿管外側(cè)向下游離至膀胱壁。同法處理右側(cè)輸尿管，將左右盆腹膜切口匯合。男性操作中將腸管推向頭側(cè)，顯露直腸膀胱陷凹，超聲刀打開弓狀隆起處腹膜。游離輸精管后切斷，緊貼精囊外下方游離至前列腺基底部外側(cè)。于精囊下方3 mm處橫行切開狄氏筋膜前層，分離前列腺后方至直腸尿道肌。切斷臍正中韌帶、旁正中韌帶及腹膜反折，向下鈍性分離膀胱前間隙，顯露恥骨前列腺韌帶及盆筋膜。切開兩側(cè)盆筋膜返折和恥骨前列腺韌帶，暴露前列腺尖部兩側(cè)，“1-0”quill線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。超聲刀切斷膀胱側(cè)韌帶，緊貼前列腺外側(cè)切斷前列腺側(cè)韌帶。向下分離前列腺尖部，撤出尿管，hamolock夾閉尿管，剪斷，將膀胱、前列腺及精囊完全切除，雙輸尿管及尿道送術(shù)中冰凍。女性操作中將腸管推向頭側(cè)，顯露直腸子宮陷凹，沿子宮后壁打開盆腹膜，向下游離至陰道后穹窿。切斷臍正中韌帶、旁正中韌帶及腹膜反折，向下鈍性分離膀胱前間隙，顯露并切開盆筋膜。ligasure切斷子宮闊韌帶及膀胱側(cè)韌帶，緊貼膀胱及子宮。向下分離陰道穹窿，撤出尿管，hamolock夾閉尿管，剪斷，將膀胱、子宮及附件完全切除。雙輸尿管及尿道送術(shù)中冰凍。盆腔淋巴結(jié)清掃：提起并打開左髂外動(dòng)、靜脈鞘，向下至腹股溝韌帶、向上至髂總動(dòng)脈分叉處，清除脂肪淋巴組織，在髂外靜脈下方顯露閉孔神經(jīng)，切除閉孔淋巴結(jié)，同法清除右側(cè)盆腔淋巴結(jié)。女性于陰道取出標(biāo)本，2-0倒刺線縫合陰道創(chuàng)腔。男性于手術(shù)結(jié)束時(shí)開小切口取出膀胱。術(shù)中常規(guī)切除闌尾:繼續(xù)尋找闌尾并常規(guī)切斷、結(jié)扎闌尾系膜，切斷闌尾。游離雙側(cè)輸尿管中上段。體內(nèi)構(gòu)建回腸通道：恥骨上1 cm處切口約2 cm，置入15 mm Trocar，直線切割閉合器(Endo～GIA)距回盲部約20 cm截取約15 cm回腸段，見圖1。稀釋碘伏沖洗，使用4-0可吸收線將回腸對系膜緣間斷縫合后，使用Endo～GIA將回腸側(cè)側(cè)吻合，見圖2。殘端用4-0可吸收線間斷縫合后，使用Endo～GIA閉合殘端，見圖3。試通暢。4-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉系膜。并于右下腹部切口約2.5 cm×2.5 cm大小，將截取回腸段遠(yuǎn)端從腹膜外提出造瘺口。將左側(cè)輸尿管從腹膜后引至右側(cè)，剖開約2 cm?；啬c通道近端與雙側(cè)輸尿管使用Wallace法腔鏡下端側(cè)吻合，吻合完成內(nèi)側(cè)后置入F7單J管，然后連續(xù)縫合完成另一側(cè)吻合，見圖4。7號絲線將腹外斜肌腱膜間斷固定于回腸通道。3-0可吸收線回腸外翻縫合做成乳頭狀，內(nèi)置引流管。沖洗創(chuàng)腔，檢查盆腔無活動(dòng)性出血，盆腔留置止血紗止血，留置盆腔引流管。撤出Trocar，檢查切口無活動(dòng)性出血，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。切除標(biāo)本送檢病理。

圖1 測量并截取腸管 圖2 Endo～GIA將回腸側(cè)側(cè)吻合

圖3 使用Endo～GIA閉合殘端 圖4 輸尿管與回腸通道吻合

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在統(tǒng)計(jì)分析中，使用SPSS 23.0計(jì)算。計(jì)量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)、分類資料使用Fisher’s exact檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICIC組和ECIC組的人口學(xué)特征對比

患者的人口學(xué)特征ICIC組(n=8)和ECIC組(n=32)?；颊叩哪挲g、性別、腹體重指數(shù)、腫瘤TNM分期、腹部手術(shù)史、ECOG體能狀態(tài)得分、Charlson合并癥評分、ASA得分均無顯著性差異，見表1。

表1 ICIC及ECIC組患者人口學(xué)特征

2.2 ICIC組和ECIC組的圍手術(shù)期結(jié)果對比

ICIC組和ECIC組在總手術(shù)時(shí)間(441 min vs 313 min，P=0.00)、尿流改道時(shí)間(254 min vs 118 min，P=0.00)有顯著差異。兩組估計(jì)失血量(320 min vs 350 mL，P=0.65)，雙側(cè)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(21 vs 23，P=0.82)，切緣陽性率(0% vs 6.2%，P=0.81)上無顯著差異。兩組患者術(shù)后下床時(shí)間(1 d vs 1 d)相同。術(shù)后排氣時(shí)間(2 d vs 3 d，P=0.00)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(3 d vs 4 d，P=0.00)術(shù)后兩組有顯著差異。術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，切口感染，裂開、嚴(yán)重腸梗阻、急性感染、吻合口瘺均無顯著性差異，見表2。

表2 患者圍手術(shù)期及術(shù)后短期并發(fā)癥結(jié)果

3 討 論

盡管膀胱腫瘤的化療及放射治療已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，但是對于肌層浸潤性膀胱癌。根治性膀胱切除仍然是金標(biāo)準(zhǔn)[2]。1993年，de Badajoz等學(xué)者實(shí)施了第一例腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)。2000年，Gill首次報(bào)道了完全腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+體內(nèi)構(gòu)建回腸膀胱術(shù)(LRC+ICIC)[1]784-789。

根治性膀胱切除由于膀胱位于骨盆內(nèi)，位置深，視野差，尤其是男性患者。既往在行開放手術(shù)的時(shí)候往往操作難度較大。近20年，腹腔鏡以及機(jī)器人輔助技術(shù)在根治性膀胱切除中已經(jīng)深入人心，較好的彌補(bǔ)了開放手術(shù)視野差、難以操作的缺陷。且具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，輸血率低等特點(diǎn)。機(jī)器人或者腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)已成為膀胱癌根治的首選手術(shù)方式[3]。但是目前對通過腹腔鏡完全體內(nèi)構(gòu)建回腸膀胱仍然存在爭議[4]。原因主要是在腹腔鏡下操作難度大，且手術(shù)時(shí)間較長，而且男性患者往往在完成操作后仍然需要取小切口取出膀胱病理。ICUD(完全體內(nèi)尿流改道)使得原本復(fù)雜的手術(shù)更加復(fù)雜，ICUD的學(xué)習(xí)曲線可能需要30例左右。而膀胱全切的手術(shù)量有限，所以ICUD可能只適合少數(shù)大的臨床中心。在發(fā)表在BJU.I的一個(gè)多中心的研究中[5]，從2005至2018年，23個(gè)中心只有486例行ICUD的患者納入研究。而且ECUD的技術(shù)在持續(xù)的改進(jìn)，目前很多中心采用雜交手術(shù)：體外構(gòu)建回腸膀胱或者原位膀胱后鏡下吻合，泌尿外科醫(yī)生更熟悉在體外的操作，體外的操作更為高效。目前ICUD的可能獲益僅限于理論，缺乏RCT研究支持。但是對于腹壁較厚的患者以及腸系膜較短的患者，完全腹腔鏡下的操作不需要將腸管及輸尿管提出腹壁切口操作。而且腔內(nèi)回腸膀胱的構(gòu)建避免了在體外構(gòu)建回腸膀胱后再將輸尿管膀胱吻合口置入腹腔內(nèi)的過程，較好的視野可能在理論上更大程度的避免了輸尿管膀胱吻合口狹窄的發(fā)生。腹腔鏡完全腔內(nèi)下操作仍然具有不能否定的優(yōu)勢。完全體內(nèi)構(gòu)建回腸膀胱可減少胃腸道的操作及暴露，從而降低胃腸道并發(fā)癥，?？赡軠p少失血量，胃腸道功能恢復(fù)快，縮短的住院時(shí)間及提前正?；顒?dòng)。而且更短時(shí)間的開腹操作可能對免疫及腸道功能有更少的干擾，更有利于患者快速康復(fù)[6]。輸尿管腸吻合在體外構(gòu)建后，位置發(fā)生改變，更容易缺血及損傷。更容易導(dǎo)致狹窄及吻合口瘺。有研究顯示體內(nèi)構(gòu)建狹窄發(fā)生率45.50%，而體外14.30%[7]。目前有越來越多的臨床中心及術(shù)者使用全腹腔鏡完全體內(nèi)構(gòu)建技術(shù)[8]，隨著技術(shù)的發(fā)展，全腹腔鏡完全體內(nèi)尿流改道技術(shù)有望在臨床中心成為一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)。

在王明帥等人的研究中[1]784-789，LRC+ICIC組和LRC+EUIC組對比，手術(shù)時(shí)間，估計(jì)失血量無明顯差異。術(shù)后并發(fā)癥及總體生存率亦無明顯差異。但是兩組患者在術(shù)后排氣時(shí)間以及進(jìn)食時(shí)間方面，腹腔內(nèi)組及腹腔外組有明顯差異，腹腔內(nèi)組優(yōu)于腹腔外組。在Toru Kanno等的一個(gè)多中心配對研究中[9]，腹腔鏡下 ICIC及ECIC組相比，ICIC組術(shù)后胃腸道恢復(fù)快，且術(shù)區(qū)并發(fā)癥更低。同時(shí)越來越多的來源于快速康復(fù)的證據(jù)提示，小的創(chuàng)傷及快速康復(fù)可以減少手術(shù)的死亡率以及住院時(shí)間[6]632-639。在Zhang JH[10]等一個(gè)大規(guī)模的回顧性分析中，在機(jī)器人輔助手術(shù)中，體內(nèi)尿流改道相對體外尿流改道和完全開放手術(shù)相比估計(jì)失血量更少，住院時(shí)間更短，且腸梗阻發(fā)生率更低(P=0.023)。術(shù)后30 d和90 d的主要并發(fā)癥發(fā)生率更低。因?yàn)橄鄬Υ蟮呐R床中心更多的采用機(jī)器人輔助技術(shù)，所以公開發(fā)表的LRC+ICIC方面的數(shù)據(jù)并不多。

在我們的研究中手術(shù)時(shí)間和尿流改道時(shí)間差異較大，體內(nèi)構(gòu)建回腸通道時(shí)間顯著長于體外構(gòu)建時(shí)間。這和目前多數(shù)已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)不一致，可能和我們開展的ICIC手術(shù)量仍然較少，目前沒有通過學(xué)習(xí)曲線有關(guān)[11]。ICIC組排氣時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間均優(yōu)于ECIC組，這和很多發(fā)表的文獻(xiàn)一致，可能和體內(nèi)構(gòu)建對腸道更少的干擾有關(guān)。兩組的并發(fā)癥無明顯差異，這和大多數(shù)文獻(xiàn)一致。

綜上所述，ICIC技術(shù)具有較大的挑戰(zhàn)，需要術(shù)者熟練的掌握腹腔鏡下根治性膀胱切除。本研究結(jié)果表明完全腹腔鏡下ICIC是可行和安全的，在早期學(xué)習(xí)曲線內(nèi)可能手術(shù)時(shí)間會延長，與ECIC相比，患者術(shù)后排氣及進(jìn)食時(shí)間相對早，可能利于患者快速康復(fù)。本研究有一定的局限性。這是一項(xiàng)回顧性非隨機(jī)對照試驗(yàn)，且目前ICIC的患者數(shù)量較少。對該手術(shù)與傳統(tǒng)的LRC+ECIC的對比的評估需要更多手術(shù)量的積累以及更多大中心及大數(shù)據(jù)的支持。