苗野，張振興，馮曉詩，楊文明

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

高血壓腦出血是臨床上的常見病，發(fā)病急，病情重，發(fā)病率、致死率及致殘率均高，全世界范圍內的發(fā)病率為(10～30)/10萬人，此病30 d的死亡率可達35%～52%，同時，存活者中僅有20%在發(fā)病后6個月完成生活自理，大部分幸存者遺留嚴重的殘疾[1-3]，其中對于出血部位，基底節(jié)區(qū)是此疾病最常見的出血區(qū)域[4]。近年來，隨著神經外科技術的創(chuàng)新和發(fā)展，微創(chuàng)手術在高血壓腦出血治療中運用越來越普遍，臨床上常見的微創(chuàng)手術方式包括神經內鏡血腫清除術和微創(chuàng)鉆孔血腫引流術[5]，我院在應用神經內鏡手術和微創(chuàng)鉆孔血腫引流術兩種手術方式治療高血壓腦出血方面也取得了良好的臨床效果，但是很少有關于研究對比兩種手術方式治療高血壓腦出血的療效的報道。本研究通過對兩種方式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的術后療效進行對比，探討兩種手術方式的優(yōu)缺點，為選取合適的術式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年12月至2019年12月期間錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科二病區(qū)收入的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，經嚴格的入選及排除標準，有63名患者選入本課題研究，其中男性40人，女性23人，GCS評分在5～13之間，分為兩組，行神經內鏡清除血腫者27人為內鏡組，行微創(chuàng)鉆孔血腫引流術者36人為鉆孔組。

1.2 病例入選和排除標準

1.2.1 病例入選標準

(1)既往高血壓病史，入院血壓≥140/90 mmHg；(2)行頭部CT提示基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量≥30 mL；(3)術前GCS評分5～13分的患者；(4)發(fā)病24 h內就診，72 h內手術者。

1.2.2 病例排除標準

(1)因外傷、腦血管病(顱內動脈瘤、顱內腦血管畸形、顱內海綿狀血管瘤、煙霧病)、顱內腫瘤、顱內靜脈及靜脈竇血栓所致腦出血；(2)病情進展迅速，入院即發(fā)生腦疝且快速靜點甘露醇250 mL無好轉者；(3)身體素質極差或合并嚴重其他器官疾病，不能耐受手術者；(4)近期服用抗凝、抗血小板藥物，凝血功能異常者；(5)合并腦室出血者；(6)患者家屬拒絕手術或失訪患者。

1.3 手術方法

1.3.1 內鏡組

病人均行氣管插管后全身麻醉，根據(jù)CT定位的最大血腫層面確定手術切口部位，沿血腫長軸方向設計手術入路，避開重要功能區(qū)，作發(fā)際線內弧形切口，分離皮膚、肌肉及骨膜，用顱鉆及銑刀做直徑為 3 cm大小骨窗，硬膜懸吊、電凝止血，Y型切口剪開硬膜，電凝穿刺部位大腦皮層，用腦穿針探測確定血腫部位，按照腦穿針進入方向置入透明工作鞘及0°神經內鏡，用吸引器逐步輕柔吸出血腫，血腫腔壁的活動性出血點用電凝止血，血腫大部分清除后可用37 ℃的0.9%NaCl溶液反復沖洗血腫腔，觀察有無活動性出血，血腫壁附著血塊不強求清除，以免引起活動性出血，檢查無出血點后，血腫腔內放置引流管1根。

1.3.2 鉆孔組

進行微創(chuàng)鉆孔引流術盡量選取在發(fā)病6 h后，因患者發(fā)病6 h內血管愈合不良，血腫吸出時容易誘發(fā)再次出血?；颊咭嗖扇夤懿骞芎笕砺樽?。根據(jù)CT定位確定血腫范圍及最大層面，引流管穿刺深度為血腫最大層面上血腫中點到頭皮距離，血腫最大層面為穿刺平面，引但要避開腦重要功能區(qū)及外側裂。根據(jù)CT定位點做3 cm手術直切口，分離皮膚、肌肉及骨膜，用顱骨鉆鉆一骨孔，十字切開硬腦膜，電凝腦表面，用帶硬性內芯的F12號仕運顱腦外引流管穿刺血腫，見暗紅色血性液體從引流管引出后拔出引流管內芯，用10 mL注射器緩慢抽血血腫，血腫抽吸量不易過大，以免引起再次出血，在距離切口2～3 cm處作一皮下隧道引出引流管并固定。術后6 h將尿激酶3～5萬IU溶于4～5 mL無菌生理鹽水中經引流管注入血腫腔，關閉引流管3 h后打開引流管，引流血腫，每日注射2次尿激酶，連續(xù)注射3 d。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、血腫清除率、住院時間、術后并發(fā)癥(將死亡、再出血、顱內感染、肺部感染、消化道出血、癲癇)、遠期恢復情況(隨訪術后6個月的患者的GOS及BI評分作為遠期患者病情恢復情況的評判標準)。血腫清除率=(術前血腫體積-術后血腫體積)/術前血腫體積×100%，多田公式計算出血體積。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 入院一般資料

對兩組資料性別、年齡、體重、術前SBP、出血體積、術前GCS進行對比，均無統(tǒng)計學差異，P>0.05，見表1。

表1 術前患者各項指標對比

2.2 手術時間、術中出血、血腫清除率、平均住院時間

內鏡組較鉆孔組手術平均時間長，但術中平均出血量少，兩種術式比較均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。內鏡組術后第3天血腫清除率高于微創(chuàng)鉆孔引流術組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。內鏡組平均住院時間少于鉆孔組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 手術時間、術中出血、血腫清除率、平均住院時間對比

2.3 術后并發(fā)癥對比

內鏡組及鉆孔組各項并發(fā)癥人數(shù)見表3，顱內感染、肺部感染兩組患者存在差別，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表3。

表3 術后并發(fā)癥對比

2.4 術后遠期預后對比

對比兩組患者遠期恢復情況術后6個月BI及GOS評分，均無統(tǒng)計學上的差異(P>0.05)，結果見表4。

表4 患者術后6個月BI及GOS評分

3 討 論

高血壓腦出血常發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，但對于該出血部位的手術有效性一直存在爭議，發(fā)生高血壓腦出血后，可致神經功能受損，其損傷程度不可逆轉，此病理生理過程一是由于腦出血發(fā)生后形成的腦內血腫壓迫顱內組織及顱神經，從而導致局部腦血流循環(huán)及腦內代謝發(fā)生障礙，另外血凝塊產生出的凝血酶、紅細胞代謝物、降解出的炎性因子均會引起腦水腫，進一步導致顱內組織代謝障礙，更嚴重會導致神經細胞壞死凋亡[6]。所以，盡早清除顱內血腫可以縮短有害病理生理進展的時間[7]，但傳統(tǒng)的顱內血腫清除術對距離皮層1 cm以上顱內血腫與最初的保守治療相比，并沒有使患者從中受益[8]。目前，隨著神經外科技術的進步，國內外越來越多的學者把研究重心放在微創(chuàng)術式上，而神經內鏡血腫清除術和微創(chuàng)鉆孔手術作為微創(chuàng)手術的代表已經越來越普遍的被應用，多項研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鉆孔引流術和神經內鏡技術在高血壓腦出血清除術中均具有明顯的優(yōu)勢，可能較傳統(tǒng)開顱手術更安全有效，血腫排空率更高，神經功能恢復更好，并發(fā)癥和死亡率更低[9]，CT影像下的 “漩渦征”可能是活動性出血的征象，早期識別和限制活動性腦出血已成為治療的目標[10]。對于出血時間短、CT影像存在“漩渦征”的患者，需要警惕再次出血[11]。其中微創(chuàng)鉆孔引流術并不能做到有效的止血，因此對于出血時間短、CT影像存在“漩渦征”的患者，此種術式帶來再出血的可能性較大，本研究行微創(chuàng)鉆孔引流術患者多在發(fā)病后6 h以后行手術，降低再出血風險。借助神經內鏡清除顱內血腫，有手術時間短、能有效清除顱內血腫、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、能夠做到確切止血等優(yōu)點，但對于大的活動性出血的患者，神經內鏡做到確切止血較為困難[12]。對于腦出血入院的患者，要結合患者病情、經濟承受能力等選擇手術方式，盡量減少腦出血對患者及患者家庭的傷害。

兩組患者術前一般資料無統(tǒng)計學差異。內鏡組手術平均時間為(101.3±15.3)min，術中平均出血量(52.3±7.8)mL。鉆孔組手術平均時間為(30.4±5.4)min，術中平均出血量(10.3±3.1)mL。神經內鏡手術切口較長，去骨瓣范圍大，在內鏡直視下清除血腫，并需要縫合硬膜及還納骨瓣，手術時間較長；神經內鏡手術無論對頭皮各層組織還是對顱內硬膜、大腦皮層損傷均較微創(chuàng)鉆孔引流術大，因此出血量也比微創(chuàng)鉆孔引流術大。無論是手術時間還是術中出血量，兩種術式比較均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

從術后3 d血腫清除率來看，神經內鏡血腫清除術(89.7±4.2)%要優(yōu)于微創(chuàng)鉆孔引流術(68.2±6.0)%，兩種手術方式血腫清除率存在統(tǒng)計學差別(P<0.05)。微創(chuàng)鉆孔引流術因無法做到確切止血，手術中不能大量抽吸血腫，以免引起再次出血，大部分需要術后第2天經向血腫腔內注射尿激酶來促進血腫排出。而神經內鏡可直視下清除血腫，并且術中可及時發(fā)現(xiàn)出血責任血管進而完成止血。有研究證明神經內鏡血腫清除術術后1 d血腫清除率便可達到91%，微創(chuàng)鉆孔引流術3 d后才能達到較高的血腫清除率[13]。

神經內鏡組平均住院時間(11.5±3.4)d，微創(chuàng)鉆孔引流組平均住院時間(14.1±3.6)d，存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與神經內鏡血腫清除率高，減少血腫及其分解產物對大腦組織的物理及化學刺激從而減輕了腦組織水腫的持續(xù)時間有關[14]。

兩組患者術后死亡、再出血、消化道出血、癲癇發(fā)病例數(shù)無統(tǒng)計學意義。內鏡組的顱內感染、肺部感染出現(xiàn)例數(shù)較鉆孔組少，存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。盡管微創(chuàng)鉆孔引流術將引流管經皮下隧道從切口遠端引出頭皮，患者感染幾率仍加大，這可能與置管時間有關。神經內鏡手術有效縮短術后引流時間，減少術后引流管注射尿激酶等再次污染的機會，可能也降低了顱內感染的風險。同時內鏡組患者短期內恢復較快，能完成自主咯痰、翻身的時間較早，患者肺部炎癥出現(xiàn)較少。

術后6個月BI及GOS評分，內鏡組均略高于鉆孔組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明兩種術式對于改善患者神經功能及日常生活能力差異不大，對于改善患者的長期預后，兩組手術方式并無顯著差異，神經內鏡清除顱內血腫并不能改善患者遠期預后。

綜上所述，神經內鏡血腫清除術具有更高的血腫清除率，術中出血少，明顯縮短住院時間；無需長期留置引流管，減少顱內感染可能性；患者肺部功能恢復較快，減少肺部感染可能性。對于改善患者的長期預后，兩組手術方式并無顯著差異，但神經內鏡血腫清除術手術時間長、費用高，致使部分貧困家庭無法負擔。在選擇手術方式時仍要結合患者自身情況個體化治療。