苗野，張振興，馮曉詩，楊文明

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

高血壓腦出血是臨床上的常見病，發(fā)病急，病情重，發(fā)病率、致死率及致殘率均高，全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為(10～30)/10萬人，此病30 d的死亡率可達(dá)35%～52%，同時，存活者中僅有20%在發(fā)病后6個月完成生活自理，大部分幸存者遺留嚴(yán)重的殘疾[1-3]，其中對于出血部位，基底節(jié)區(qū)是此疾病最常見的出血區(qū)域[4]。近年來，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療中運(yùn)用越來越普遍，臨床上常見的微創(chuàng)手術(shù)方式包括神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)[5]，我院在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血方面也取得了良好的臨床效果，但是很少有關(guān)于研究對比兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效的報(bào)道。本研究通過對兩種方式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的術(shù)后療效進(jìn)行對比，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為選取合適的術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年12月至2019年12月期間錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)收入的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，經(jīng)嚴(yán)格的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，有63名患者選入本課題研究，其中男性40人，女性23人，GCS評分在5～13之間，分為兩組，行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫者27人為內(nèi)鏡組，行微創(chuàng)鉆孔血腫引流術(shù)者36人為鉆孔組。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往高血壓病史，入院血壓≥140/90 mmHg；(2)行頭部CT提示基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量≥30 mL；(3)術(shù)前GCS評分5～13分的患者；(4)發(fā)病24 h內(nèi)就診，72 h內(nèi)手術(shù)者。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)因外傷、腦血管病(顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腦血管畸形、顱內(nèi)海綿狀血管瘤、煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓所致腦出血；(2)病情進(jìn)展迅速，入院即發(fā)生腦疝且快速靜點(diǎn)甘露醇250 mL無好轉(zhuǎn)者；(3)身體素質(zhì)極差或合并嚴(yán)重其他器官疾病，不能耐受手術(shù)者；(4)近期服用抗凝、抗血小板藥物，凝血功能異常者；(5)合并腦室出血者；(6)患者家屬拒絕手術(shù)或失訪患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 內(nèi)鏡組

病人均行氣管插管后全身麻醉，根據(jù)CT定位的最大血腫層面確定手術(shù)切口部位，沿血腫長軸方向設(shè)計(jì)手術(shù)入路，避開重要功能區(qū)，作發(fā)際線內(nèi)弧形切口，分離皮膚、肌肉及骨膜，用顱鉆及銑刀做直徑為 3 cm大小骨窗，硬膜懸吊、電凝止血，Y型切口剪開硬膜，電凝穿刺部位大腦皮層，用腦穿針探測確定血腫部位，按照腦穿針進(jìn)入方向置入透明工作鞘及0°神經(jīng)內(nèi)鏡，用吸引器逐步輕柔吸出血腫，血腫腔壁的活動性出血點(diǎn)用電凝止血，血腫大部分清除后可用37 ℃的0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗血腫腔，觀察有無活動性出血，血腫壁附著血塊不強(qiáng)求清除，以免引起活動性出血，檢查無出血點(diǎn)后，血腫腔內(nèi)放置引流管1根。

1.3.2 鉆孔組

進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)盡量選取在發(fā)病6 h后，因患者發(fā)病6 h內(nèi)血管愈合不良，血腫吸出時容易誘發(fā)再次出血。患者亦采取氣管插管后全身麻醉。根據(jù)CT定位確定血腫范圍及最大層面，引流管穿刺深度為血腫最大層面上血腫中點(diǎn)到頭皮距離，血腫最大層面為穿刺平面，引但要避開腦重要功能區(qū)及外側(cè)裂。根據(jù)CT定位點(diǎn)做3 cm手術(shù)直切口，分離皮膚、肌肉及骨膜，用顱骨鉆鉆一骨孔，十字切開硬腦膜，電凝腦表面，用帶硬性內(nèi)芯的F12號仕運(yùn)顱腦外引流管穿刺血腫，見暗紅色血性液體從引流管引出后拔出引流管內(nèi)芯，用10 mL注射器緩慢抽血血腫，血腫抽吸量不易過大，以免引起再次出血，在距離切口2～3 cm處作一皮下隧道引出引流管并固定。術(shù)后6 h將尿激酶3～5萬IU溶于4～5 mL無菌生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫腔，關(guān)閉引流管3 h后打開引流管，引流血腫，每日注射2次尿激酶，連續(xù)注射3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(將死亡、再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血、癲癇)、遠(yuǎn)期恢復(fù)情況(隨訪術(shù)后6個月的患者的GOS及BI評分作為遠(yuǎn)期患者病情恢復(fù)情況的評判標(biāo)準(zhǔn))。血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%，多田公式計(jì)算出血體積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院一般資料

對兩組資料性別、年齡、體重、術(shù)前SBP、出血體積、術(shù)前GCS進(jìn)行對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，見表1。

表1 術(shù)前患者各項(xiàng)指標(biāo)對比

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血、血腫清除率、平均住院時間

內(nèi)鏡組較鉆孔組手術(shù)平均時間長，但術(shù)中平均出血量少，兩種術(shù)式比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)鏡組術(shù)后第3天血腫清除率高于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)鏡組平均住院時間少于鉆孔組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 手術(shù)時間、術(shù)中出血、血腫清除率、平均住院時間對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對比

內(nèi)鏡組及鉆孔組各項(xiàng)并發(fā)癥人數(shù)見表3，顱內(nèi)感染、肺部感染兩組患者存在差別，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥對比

2.4 術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后對比

對比兩組患者遠(yuǎn)期恢復(fù)情況術(shù)后6個月BI及GOS評分，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P>0.05)，結(jié)果見表4。

表4 患者術(shù)后6個月BI及GOS評分

3 討 論

高血壓腦出血常發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，但對于該出血部位的手術(shù)有效性一直存在爭議，發(fā)生高血壓腦出血后，可致神經(jīng)功能受損，其損傷程度不可逆轉(zhuǎn)，此病理生理過程一是由于腦出血發(fā)生后形成的腦內(nèi)血腫壓迫顱內(nèi)組織及顱神經(jīng)，從而導(dǎo)致局部腦血流循環(huán)及腦內(nèi)代謝發(fā)生障礙，另外血凝塊產(chǎn)生出的凝血酶、紅細(xì)胞代謝物、降解出的炎性因子均會引起腦水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)組織代謝障礙，更嚴(yán)重會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死凋亡[6]。所以，盡早清除顱內(nèi)血腫可以縮短有害病理生理進(jìn)展的時間[7]，但傳統(tǒng)的顱內(nèi)血腫清除術(shù)對距離皮層1 cm以上顱內(nèi)血腫與最初的保守治療相比，并沒有使患者從中受益[8]。目前，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者把研究重心放在微創(chuàng)術(shù)式上，而神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和微創(chuàng)鉆孔手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的代表已經(jīng)越來越普遍的被應(yīng)用，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在高血壓腦出血清除術(shù)中均具有明顯的優(yōu)勢，可能較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更安全有效，血腫排空率更高，神經(jīng)功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥和死亡率更低[9]，CT影像下的 “漩渦征”可能是活動性出血的征象，早期識別和限制活動性腦出血已成為治療的目標(biāo)[10]。對于出血時間短、CT影像存在“漩渦征”的患者，需要警惕再次出血[11]。其中微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)并不能做到有效的止血，因此對于出血時間短、CT影像存在“漩渦征”的患者，此種術(shù)式帶來再出血的可能性較大，本研究行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)患者多在發(fā)病后6 h以后行手術(shù)，降低再出血風(fēng)險。借助神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫，有手術(shù)時間短、能有效清除顱內(nèi)血腫、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、能夠做到確切止血等優(yōu)點(diǎn)，但對于大的活動性出血的患者，神經(jīng)內(nèi)鏡做到確切止血較為困難[12]。對于腦出血入院的患者，要結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇手術(shù)方式，盡量減少腦出血對患者及患者家庭的傷害。

兩組患者術(shù)前一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。內(nèi)鏡組手術(shù)平均時間為(101.3±15.3)min，術(shù)中平均出血量(52.3±7.8)mL。鉆孔組手術(shù)平均時間為(30.4±5.4)min，術(shù)中平均出血量(10.3±3.1)mL。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口較長，去骨瓣范圍大，在內(nèi)鏡直視下清除血腫，并需要縫合硬膜及還納骨瓣，手術(shù)時間較長；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)無論對頭皮各層組織還是對顱內(nèi)硬膜、大腦皮層損傷均較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)大，因此出血量也比微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)大。無論是手術(shù)時間還是術(shù)中出血量，兩種術(shù)式比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

從術(shù)后3 d血腫清除率來看，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)(89.7±4.2)%要優(yōu)于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)(68.2±6.0)%，兩種手術(shù)方式血腫清除率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.05)。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)因無法做到確切止血，手術(shù)中不能大量抽吸血腫，以免引起再次出血，大部分需要術(shù)后第2天經(jīng)向血腫腔內(nèi)注射尿激酶來促進(jìn)血腫排出。而神經(jīng)內(nèi)鏡可直視下清除血腫，并且術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管進(jìn)而完成止血。有研究證明神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)術(shù)后1 d血腫清除率便可達(dá)到91%，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)3 d后才能達(dá)到較高的血腫清除率[13]。

神經(jīng)內(nèi)鏡組平均住院時間(11.5±3.4)d，微創(chuàng)鉆孔引流組平均住院時間(14.1±3.6)d，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除率高，減少血腫及其分解產(chǎn)物對大腦組織的物理及化學(xué)刺激從而減輕了腦組織水腫的持續(xù)時間有關(guān)[14]。

兩組患者術(shù)后死亡、再出血、消化道出血、癲癇發(fā)病例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)鏡組的顱內(nèi)感染、肺部感染出現(xiàn)例數(shù)較鉆孔組少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盡管微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)將引流管經(jīng)皮下隧道從切口遠(yuǎn)端引出頭皮，患者感染幾率仍加大，這可能與置管時間有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有效縮短術(shù)后引流時間，減少術(shù)后引流管注射尿激酶等再次污染的機(jī)會，可能也降低了顱內(nèi)感染的風(fēng)險。同時內(nèi)鏡組患者短期內(nèi)恢復(fù)較快，能完成自主咯痰、翻身的時間較早，患者肺部炎癥出現(xiàn)較少。

術(shù)后6個月BI及GOS評分，內(nèi)鏡組均略高于鉆孔組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明兩種術(shù)式對于改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力差異不大，對于改善患者的長期預(yù)后，兩組手術(shù)方式并無顯著差異，神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有更高的血腫清除率，術(shù)中出血少，明顯縮短住院時間；無需長期留置引流管，減少顱內(nèi)感染可能性；患者肺部功能恢復(fù)較快，減少肺部感染可能性。對于改善患者的長期預(yù)后，兩組手術(shù)方式并無顯著差異，但神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)手術(shù)時間長、費(fèi)用高，致使部分貧困家庭無法負(fù)擔(dān)。在選擇手術(shù)方式時仍要結(jié)合患者自身情況個體化治療。