李丹陽，劉暢

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)由加拿大神經(jīng)病學(xué)專家Hachinski[1]于1987年首次提出，主要表現(xiàn)為腦室旁及皮質(zhì)下白質(zhì)點(diǎn)狀或斑片狀異常改變，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知下降、癡呆、抑郁、步態(tài)異常及排尿障礙等[2]。越來越多的證據(jù)表明LA與神經(jīng)退行性病變和腦血管病的不良預(yù)后有關(guān)，目前被認(rèn)為是腦功能受損和腦損傷后恢復(fù)能力降低的早期標(biāo)志[3]。

紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)反映紅細(xì)胞體積變異性，與紅細(xì)胞成熟與凋亡相關(guān)，研究表明RDW與動(dòng)脈粥樣硬化[4]、腦卒中[5]、冠心病[6]等相關(guān)，是慢性心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。大量研究發(fā)現(xiàn)RDW與缺血性疾病相關(guān)，而LA就是其中之一，因此提出RDW可以預(yù)測(cè)LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的想法。紅細(xì)胞體積分布寬度/血小板計(jì)數(shù)比值(RDW-to-platelet ratio，RPR)是一種復(fù)合參數(shù)，近年來發(fā)現(xiàn)其與冠心病、靜脈血栓形成及腦卒中等疾病的診斷及預(yù)后相關(guān)，可在一定程度上體現(xiàn)循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)的程度[8]。RPR被認(rèn)為是一個(gè)炎癥的指標(biāo)，用以反映患者炎癥狀態(tài)及其進(jìn)展[9]。目前國內(nèi)外關(guān)于RPR與LA的研究較少。本研究引入臨床易得的指標(biāo)RDW、RPR，旨在探究其與LA的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選取2018年1月至2019年1月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并完善頭MRI檢查患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩組患者一般臨床資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡40～80歲；(2)入院24～72 h內(nèi)完善頭MRI檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有嚴(yán)重貧血或其它血液疾病或嚴(yán)重肝、腎功能不全；(2)正在應(yīng)用免疫抑制劑(如類固醇類藥物等)；(3)合并惡性腫瘤等消耗性疾病；(4)其他原因?qū)е碌陌踪|(zhì)脫髓鞘病變，如一氧化碳中毒、多發(fā)性硬化等；(5)近1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染者。

1.4 研究方法

(1)收集患者一般信息，包括年齡、性別等，測(cè)量患者生命體征，詢問患者高血壓、糖尿病、腦卒中病史、冠心病史、吸煙史等既往病史；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：在入院24 h內(nèi)，禁食12 h完成血常規(guī)、凝血功能、糖化血紅蛋白、生化檢驗(yàn)等血液指標(biāo)；(3)顱腦MRI檢查及腦白質(zhì)疏松評(píng)分：MR檢查采用美國GE1.5T核磁共振，常規(guī)掃描矢狀位和冠狀位，掃描序列包括TIWI、T2WI以及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Flair)，腦白質(zhì)疏松在T1WI加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2WI加權(quán)像、Flair序列上為高信號(hào)為腦白質(zhì)疏松；腦內(nèi)無病灶為非腦白質(zhì)疏松。MRI圖像分析由兩位專業(yè)資深影像科醫(yī)師共同進(jìn)行兩位醫(yī)師意見無沖突為閱片有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較：LA組(192例)，非LA組(87例)。

LA組的RDW高于非LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，計(jì)量資料中年齡、高血壓史、腦梗死均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2 二分類logstic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括高血壓、腦卒中病史、年齡、RDW、RPR為自變量，以是否為LA為因變量，采用二分類logstic回歸分析，結(jié)果見表2。

表2 二分類logstic回歸分析

2.3 RDW、RPR預(yù)測(cè)LA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

利用ROC曲線分析結(jié)果提示RDW曲線下面積0.649和RPR曲線下面積0.587，二者均大于0.5，說明RDW與RPR對(duì)于預(yù)測(cè)LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有一定準(zhǔn)確性，且RDW對(duì)于預(yù)測(cè)LA比RPR更有價(jià)值。RDW>12.55%時(shí)預(yù)測(cè)LA的靈敏度為89.10%，特異度為16.10%，ROC曲線下面積為0.649(95%CI0.580～0.717，P<0.05)，見圖1。

表3 RDW、RPR曲線下方的區(qū)域

圖1 LA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線

3 討 論

LA是一個(gè)長期、慢性、進(jìn)行性病變，現(xiàn)有研究認(rèn)為與炎癥、血管內(nèi)皮功能障礙、缺血性動(dòng)脈硬化、低灌注和血腦屏障破壞相關(guān)[10-12]。Prins等[13]發(fā)現(xiàn)炎癥過程參與了腦小血管病變，特別是LA的發(fā)展，認(rèn)為炎癥反應(yīng)在LA的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色。

本研究結(jié)果顯示年齡(OR1.280，95%CI1.208～1.357，P<0.05)、高血壓(OR4.117，95%CI0.142～0.417，P<0.05)是LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Yang等人的研究相一致[14]。研究發(fā)現(xiàn)年齡在LA的發(fā)生發(fā)展中起著非常關(guān)鍵的作用。原因可能是老年人卵磷脂及髓鞘堿性蛋白降低，導(dǎo)致脫髓鞘的病理改變[15]，此外年齡也會(huì)導(dǎo)致全身和局部炎癥的變化。而高血壓會(huì)引起顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈管腔狹窄和透明變性，從而引起白質(zhì)區(qū)供血不足，導(dǎo)致廣泛性白質(zhì)疏松[16]。

RDW是指紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，且不以血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等血液指標(biāo)而變化。本研究發(fā)現(xiàn)LA組RDW值較非LA組增高(13.1±0.64 vs 13.5±1.01，P=0.001)，二分類Logistic回歸分析排除年齡、高血壓等混淆因素后，顯示RDW仍然是LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用ROC曲線分析結(jié)果提示RDW>12.55%時(shí)預(yù)測(cè)LA的靈敏度為89.1%，特異度為16.1%，ROC曲線下面積為0.649，這與Lee等[3]研究結(jié)果相似?？紤]可能有以下機(jī)制的參與：(1)炎性細(xì)胞因子通過抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，破壞鐵代謝系統(tǒng)，導(dǎo)致不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液循環(huán)中各種不同大小的紅細(xì)胞數(shù)量增多，從而使RDW水平增高[17]；(2)在疾病過程中會(huì)生成大量氧自由基，但由于人體對(duì)其清除能力的減弱，在啟動(dòng)氧化應(yīng)激反應(yīng)后，通過對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行黏附誘導(dǎo)，破壞紅細(xì)胞膜，增加紅細(xì)胞脆性，降低紅細(xì)胞變形能力，縮短紅細(xì)胞壽命，最終導(dǎo)致RDW水平升高[18]；(3)RDW升高伴隨血紅蛋白攜氧量下降，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力降低，促進(jìn)紅細(xì)胞凝集，從而導(dǎo)致血流速度減慢，引起血流灌注不足甚至導(dǎo)致循環(huán)障礙[19]。

RPR這一新型復(fù)合參數(shù)最早由我國學(xué)者Chen等提出[20]。近年來越來越多研究發(fā)現(xiàn)RPR參與炎癥反應(yīng)[21]，但目前關(guān)于RPR與腦白質(zhì)疏松的相關(guān)性研究較少。張建國等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)在腦卒中患者中的數(shù)量要比正常人群低可能是由于血小板聚集成血栓而消耗了一部分所致；而RDW正好相反在腦卒中患者中RDW的數(shù)值是增多的。從單個(gè)指標(biāo)來講差異的范圍有限但是將兩者結(jié)合形成新的參數(shù)RPR后兩組之間的差距就被放大更有利于統(tǒng)計(jì)觀察，因此RPR被認(rèn)為可以有效反應(yīng)患者炎癥狀態(tài)及其進(jìn)展的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，RPR是LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR15.862，95%CI1.455～4.119，P<0.05)，且與RDW聯(lián)合對(duì)LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，說明炎癥機(jī)制參與了LA的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，炎癥反應(yīng)可能在缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色。這一發(fā)現(xiàn)引起了人們對(duì)炎性標(biāo)志物的廣泛關(guān)注。且RDW和RPR作為新型的炎性標(biāo)志物，具有容易獲得、價(jià)格便宜、可反復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)在基層醫(yī)療單位和社區(qū)中預(yù)測(cè)LA有很大優(yōu)勢(shì)。本文主要就RDW、RPR在預(yù)測(cè)LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的可行性研究，以期為LA的診療提供新方向。本研究尚存在諸多不足，如樣本量較少，且為單中心、回顧性研究，可能存在選擇偏倚，尚需要大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。