嚴(yán) 利 黃賽玉 劉 暉 潘 翠

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床學(xué)院，湖南湘潭 411104

教學(xué)改革是新時(shí)代教學(xué)發(fā)展的主旋律，也是實(shí)現(xiàn)高效教學(xué)的重要保障。隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已難以適應(yīng)內(nèi)科學(xué)對(duì)專業(yè)技能和實(shí)踐能力培養(yǎng)的要求[1-2]。內(nèi)科學(xué)是農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)課程和主干課程，具有較強(qiáng)的專業(yè)性與抽象性[3-4]。若一味地采用“填鴨式”授課法，會(huì)限制學(xué)生分析問題能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而且，在傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中，往往教師的理論講授占據(jù)大部分的課堂時(shí)間，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法掌握所有教學(xué)內(nèi)容，時(shí)間長(zhǎng)了容易出現(xiàn)抵觸心理，甚至厭學(xué)情緒[5-6]，嚴(yán)重影響教學(xué)效果。如何有效提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，已成為內(nèi)科學(xué)課程改革的重要研究?jī)?nèi)容[7]。選取2019 年9 月～2020 年1 月我校臨床學(xué)院農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我校2018 級(jí)農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)80 名學(xué)生作為授課對(duì)象，所有學(xué)生均為全日制在讀中專生。排除標(biāo)準(zhǔn)：留級(jí)的學(xué)生；因病休學(xué)或個(gè)人原因退學(xué)的學(xué)生等。教師首先向?qū)W生介紹翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法教學(xué)模式的教學(xué)過(guò)程，在學(xué)生知情同意后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 名。觀察組男18 名，女22 名，年齡16 ～36 歲，平均（25.1±6.1）歲。對(duì)照組男17 名，女23 名，年齡16 ～37 歲，平均（24.2±6.2）歲。兩組學(xué)生性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組的學(xué)生采用翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方法 教師根據(jù)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)大綱制定教學(xué)目標(biāo)，要求學(xué)生在熟練掌握內(nèi)科常見疾病理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，以案例為中心，鞏固所學(xué)理論知識(shí)，并提高分析與解決問題的能力，開拓臨床思維。具體方法如下。

1.2.1.1 課前準(zhǔn)備 教師提前一周將案例、微視頻、PPT 等教學(xué)資料上傳到百度云盤再分享鏈接到微信群或直接上傳至線上教學(xué)平臺(tái)，并布置學(xué)習(xí)任務(wù)。案例材料均選取臨床上的真實(shí)病例，內(nèi)容包括患者的一般情況、主訴、病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等。對(duì)每個(gè)案例循序漸進(jìn)地設(shè)置一些問題，以引導(dǎo)學(xué)生思考及討論。如“急性ST 段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？為明確診斷下一步還需完善哪些檢查？”，另外，還可根據(jù)臨床工作中遇到的實(shí)際問題設(shè)置相關(guān)題目。此外，課前要求40 名學(xué)生分好組，每組6 ～8 名，各小組設(shè)定小組長(zhǎng)，組員圍繞老師布置的任務(wù)及案例問題查閱相關(guān)資料，組長(zhǎng)組織組員進(jìn)行交流、討論。教師通過(guò)微信群或教學(xué)平臺(tái)為學(xué)生進(jìn)行課前輔導(dǎo)，注重引導(dǎo)學(xué)生自主分析解決問題，并對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的疑問進(jìn)行線上答疑。

1.2.1.2 課堂互動(dòng) 首先，教師以問題法的方式帶領(lǐng)學(xué)生梳理理論知識(shí)點(diǎn)。然后，每小組組員之間進(jìn)行討論，并選派一名組員作為代表講述本組案例分析的討論結(jié)果。每組代表發(fā)言后，其他組成員可以提出不同的意見并闡述理由。最后，授課教師根據(jù)各組發(fā)言情況進(jìn)行歸納總結(jié)并評(píng)分，并將得分情況計(jì)入學(xué)生的平時(shí)成績(jī)。

1.2.1.3 課后總結(jié)反思 課后，學(xué)生可反復(fù)觀看微視頻。學(xué)生通過(guò)重點(diǎn)知識(shí)反復(fù)聽、難點(diǎn)知識(shí)反復(fù)記憶，鞏固理論知識(shí)。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生課后進(jìn)行反思。對(duì)自己的學(xué)習(xí)方法、小組協(xié)作的學(xué)習(xí)方式以及作業(yè)的完成情況進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2 對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)法 講授疾病的病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、診斷（鑒別診斷）、治療及預(yù)后。學(xué)生被動(dòng)聽課并完成布置的課后作業(yè)。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

為客觀的評(píng)價(jià)兩組不同教學(xué)模式，我們采用理論考試與問卷調(diào)查兩種方式評(píng)價(jià)兩組教學(xué)效果。（1）理論考試。課程結(jié)束后，按照教學(xué)大綱中的要求制定考試題目，以閉卷的形式對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考查?？荚囶}目包括選擇題（50 分）、問答題（20 分）和案例分析題（30 分），主要考查學(xué)生對(duì)疾病的掌握情況及臨床思維能力。（2）問卷調(diào)查。學(xué)期末于同一時(shí)間以匿名方式對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度。問卷根據(jù)前期課題研究設(shè)計(jì)的《教學(xué)效果評(píng)價(jià)表》，從知識(shí)掌握情況、理解能力、學(xué)習(xí)效率、課堂氣氛、溝通交流能力、分析及解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力等方面，比較兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度。問卷設(shè)定非常滿意、一般滿意、不滿意三個(gè)層次，總滿意度=（非常滿意+ 一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。此外，對(duì)觀察組增加“采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法是否增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)”的問題。本次問卷調(diào)查共發(fā)放問卷80 份，回收有效問卷80份，有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（± s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[（n%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)比較

觀察組學(xué)生的理論考試成績(jī)總分?jǐn)?shù)及案例分析題得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)比較（± s，分）

表1 兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)比較（± s，分）

組別 n 總分?jǐn)?shù) 案例分析題得分觀察組 40 91.50±2.08 25.43±1.08對(duì)照組 40 84.25±1.37 21.05±2.12 t 18.426 11.606 P 0.000 0.000

表2 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意度為95.00%，對(duì)照組的教學(xué)滿意度為72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較

觀察組的學(xué)生對(duì)消化和掌握課堂知識(shí)、增加理解能力、提高學(xué)習(xí)效率、促進(jìn)溝通交流能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、培養(yǎng)臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力和分析及解決問題能力等教學(xué)效果的評(píng)價(jià)效果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 觀察組對(duì)采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)

觀察組45.00% 的學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法會(huì)增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；47.50% 的學(xué)生認(rèn)為課前查閱資料、觀看視頻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，占用過(guò)多的課余時(shí)間；50.00% 的學(xué)生認(rèn)為課堂討論時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，教師總結(jié)的時(shí)間和內(nèi)容較少。但是，絕大多數(shù)的學(xué)生還是贊成今后多實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法的教學(xué)模式。見表4。

3 討論

3.1 農(nóng)村醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)實(shí)施教學(xué)模式改革的必要性

農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)是2010 年教育部《中等職業(yè)學(xué)校專業(yè)目錄（2010 年修訂）》通知中新增設(shè)專業(yè)[8]，其目的是為農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室培養(yǎng)能從事醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、健康管理的技能型醫(yī)學(xué)人才[4]。其年齡16 ～37 歲，文化水平包括初中至大學(xué)，有家傳并行醫(yī)多年，有從未接觸過(guò)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。年齡層次、文化水平、專業(yè)背景等參差不齊，屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中一個(gè)特殊的群體，教師的教學(xué)方法、教學(xué)手段等應(yīng)進(jìn)行科學(xué)合理地調(diào)整。

內(nèi)科學(xué)是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)、信息量大、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科[3]，也是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)。內(nèi)科學(xué)中所闡述的內(nèi)容在臨床各學(xué)科中的理論和實(shí)踐中具有普遍意義，與其他專業(yè)課程有著密切關(guān)系[4]。通過(guò)該學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)掌握內(nèi)科常見病及多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治等基本知識(shí)，還應(yīng)掌握疾病診療的基本思路[9]。內(nèi)科學(xué)是農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)課程和主干課程，具有較強(qiáng)的專業(yè)性與抽象性[3-4]。顯然，以教師為主導(dǎo)地位的“灌輸式”的傳統(tǒng)教學(xué)方法已難以到達(dá)良好的教學(xué)效果。因此，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使課堂變?yōu)橐詫W(xué)生中心，學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題[1]。

表3 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[n（%）]

表4 觀察組對(duì)采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)[n（%）]

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂、案例教學(xué)法的各自優(yōu)勢(shì)

案例教學(xué)法最早起源于20 世紀(jì)初美國(guó)哈佛大學(xué)的商學(xué)院[10]，是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及目的，選擇適當(dāng)?shù)陌咐鳛榻虒W(xué)材料，通過(guò)問答、討論等互動(dòng)方式，使學(xué)生掌握相關(guān)理論和概念的一種教學(xué)模式[11]。案例教學(xué)立足于臨床真實(shí)案例，通過(guò)一個(gè)個(gè)典型案例，帶領(lǐng)學(xué)生獲取患者的基本信息、陽(yáng)性體征及陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，幫助學(xué)生進(jìn)一步鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，開拓臨床思維[2-4，12]。研究已證實(shí)案例研討比課堂和課本閱讀更有效[13]。其次，案例教學(xué)法可提高教師的教學(xué)水平，幫助教師在教學(xué)中充當(dāng)好“設(shè)計(jì)師”和“主持人”的角色[14]。

此外，案例教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，活躍教學(xué)氣氛，有助于開放式、互動(dòng)性教學(xué)的開展[15]。王雪梅等[16]將案例教學(xué)法運(yùn)用在消化內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中也取得很好的教學(xué)效果，提高了學(xué)生的臨床推斷能力和自學(xué)能力，增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。

翻轉(zhuǎn)課堂由美國(guó)Lage 等[17]首次提出，是教師利用互聯(lián)網(wǎng)將包括PPT、微視頻、電子書等教學(xué)資料發(fā)送給學(xué)生，學(xué)生課前觀看教學(xué)資料，并完成知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)及教師布置的任務(wù)，對(duì)不會(huì)或不懂的問題，學(xué)生可利用上網(wǎng)與其他學(xué)生進(jìn)行交流，也可利用教學(xué)平臺(tái)、微信或QQ 群等方式向老師求助，課堂上教師的角色則是與學(xué)生面對(duì)面進(jìn)行答疑或互動(dòng)等活動(dòng)的一種教學(xué)模式[18-19]。

翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)際上是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的翻轉(zhuǎn)[20]，這種教學(xué)模式徹底顛覆了以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，引起師生角色、課程模式上一系列的改革[20]，增進(jìn)了老師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的交流，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題的能力，突出了以學(xué)生為主體的教學(xué)思想，學(xué)生由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，真正成為了課堂的主角[21]。

3.3 實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)與思考

本研究發(fā)現(xiàn)，采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法觀察組的學(xué)生在理論考試成績(jī)總分?jǐn)?shù)和案例分析題得分都比傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)照組要高，這充分說(shuō)明了翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法能幫助學(xué)生更好地掌握和消化課堂知識(shí)，提高學(xué)習(xí)成績(jī)。

通過(guò)調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組。觀察組學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法有利于激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)分析問題和解決問題的能力，開拓臨床思維，增進(jìn)學(xué)生之間、學(xué)生與老師之間的交流，活躍課堂氣氛，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，且絕大多數(shù)學(xué)生贊成今后多實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法的教學(xué)模式。而采用傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)照組的學(xué)生則認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)明顯上述優(yōu)點(diǎn)。

然而，從觀察組對(duì)采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)45% 的學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法會(huì)增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，這主要是由課前布置的學(xué)習(xí)任務(wù)過(guò)重、有些學(xué)習(xí)資料缺乏趣味性造成的。在下一步教學(xué)中，將從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：（1）結(jié)合學(xué)生實(shí)際，增加視頻的趣味性，控制錄制視頻的時(shí)間（5 ～10min）；（2）簡(jiǎn)化課件PPT，突出教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，課件做到圖、文、聲、像并茂，提高多媒體課件質(zhì)量；（3）教師加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提升臨床經(jīng)驗(yàn)；在以學(xué)生為主體的教學(xué)過(guò)程中，及時(shí)有效地把握課堂的進(jìn)度，對(duì)課堂出現(xiàn)的臨時(shí)狀況進(jìn)行掌控，從而保證教學(xué)過(guò)程有序有效地進(jìn)行。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)法的模式遵循了以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)宗旨，倡導(dǎo)了“授人以魚不如授人以漁”的思想，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生不再是被動(dòng)地接受知識(shí)。將翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)法兩種教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)，能充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，幫助學(xué)生更好地掌握和消化課堂知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，促進(jìn)師生之間的交流與互動(dòng)，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的趣味性，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，開拓臨床思維，值得在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中推廣。