王學(xué)信

山東省東平縣人民醫(yī)院普外科，山東東平 271500

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，據(jù)調(diào)查資料顯示，中低位直腸癌患者所占比例較高，達(dá)50% 以上[1]。當(dāng)前，針對(duì)低位直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，其中以全直腸系膜切除術(shù)最為常見，應(yīng)用也較為廣泛，不僅有效切除了腫瘤病灶，同時(shí)還保留了肛門，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[2]。不過研究報(bào)道指出，盡管全直腸系膜切除術(shù)的應(yīng)用可徹底的將直腸系膜予以切除，極大程度降低了局部復(fù)發(fā)率，但同時(shí)也會(huì)對(duì)吻合口血運(yùn)帶來較大的影響，增加了吻合口瘺等其他并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。吻合口瘺作為當(dāng)前結(jié)直腸外科中一類發(fā)病率較高的并發(fā)癥，輕者對(duì)預(yù)后帶來影響，延長治療時(shí)間，嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床需要采取有效的方法，用于預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。預(yù)防性造口作為一種可使得腸道糞便轉(zhuǎn)流，有效預(yù)防吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的簡單手術(shù)方式。現(xiàn)我院通過對(duì)低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口的效果及應(yīng)用價(jià)值展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2014 年3 月～2019 年3 月收治的100 例低位直腸癌患者的臨床資料，將接受預(yù)防性造口的54 例患者作為觀察組，另將未接受預(yù)防性造口的46 例患者作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢證實(shí)為低位直腸癌；直腸腺癌且吻合口距肛緣≤5cm；符合手術(shù)治療適應(yīng)證；術(shù)后經(jīng)我院隨訪觀察，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；具有完整的臨床資料；關(guān)于本試驗(yàn)內(nèi)容均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)腫瘤性疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、血液系統(tǒng)疾病者、免疫系統(tǒng)疾病者；在多家醫(yī)院接受治療者；腫瘤分期為Ⅳ期者。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅進(jìn)行低位直腸癌手術(shù)治療，觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行了預(yù)防性造口手術(shù)。

1.2.1 低位直腸癌手術(shù) 術(shù)前做好常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行全身麻醉處理后，在醫(yī)護(hù)人員幫助下為患者擺放好膀胱截石位，于腹部正中部位行一大小適當(dāng)?shù)那锌谌敫梗Y(jié)合患者個(gè)體的病情特點(diǎn)制訂標(biāo)準(zhǔn)化的直腸癌根治術(shù)切除范圍，并嚴(yán)格按照直腸系膜予以切除術(shù)原則治療。充分解剖游離直腸至肛提肌平面，在分離過程中注意對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢進(jìn)行妥善的保護(hù)，將遠(yuǎn)端直腸腸管切斷[4]。首先在腫瘤下緣2cm 部位對(duì)直腸進(jìn)行夾閉，在得到充分?jǐn)U肛后采用釋聚維酮碘對(duì)其進(jìn)行沖洗，隨后使用一次性彎管吻合器，重建消化道。吻合之后使用漏氣實(shí)驗(yàn)對(duì)吻合口的情況進(jìn)行檢查，并于吻合口的上方使用腸鉗對(duì)腸管進(jìn)行夾閉，使用50ml 的注射器于肛門內(nèi)推入空氣，對(duì)是否出現(xiàn)氣泡進(jìn)行觀察。在關(guān)閉骶前筋膜后放置引流管。

1.2.2 預(yù)防性造口手術(shù) 在低位直腸癌手術(shù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性造口手術(shù)，于患者的右下腹部進(jìn)行操作，具體操作方法為：在距離回盲部位15cm處使用卵圓鉗提出3cm 的回腸，并將其脫出腹壁外，使用硬性橡皮管在穿過回腸系膜后做支撐，將回腸膜橫行切開3cm，對(duì)兩斷端腸壁外翻與相鄰皮膚縫合，呈雙腔造口。4 ～8 周后對(duì)患者進(jìn)行造口回納[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。（1）圍術(shù)期指標(biāo)包括了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）常見的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻及切口感染等。

吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：在術(shù)后3 ～14d 內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛、體溫異常升高、心率加快等臨床癥狀及體征，行實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查結(jié)果可見白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞水平明顯升高，行腹部B 超或CT 等影像學(xué)檢查可見存在盆腔或腹腔積液，同時(shí)在引流管中觀察到糞便樣液體或氣體等。

腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣等臨床癥狀；行體格檢查發(fā)現(xiàn)有腸鳴音亢進(jìn)或消失；行腹部X 線平片或CT 檢查可確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、體重指數(shù)、術(shù)后是否進(jìn)行新輔助化療、腫瘤距肛緣距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

觀察組患者的吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腸梗阻率、切口感染率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)的8 例吻合口瘺中有6 例存在嚴(yán)重的腹痛癥狀，并表現(xiàn)出持續(xù)性高熱，在引流管中可見糞液，另有2 例患者合并腹腔感染，直至器官功能衰竭死亡。觀察組1 例吻合口瘺于術(shù)后7d 內(nèi)出現(xiàn)，癥狀較為嚴(yán)重，且死亡。見表3。

3 討論

吻合口瘺作為直腸癌手術(shù)后常見的一類并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引起急性彌漫性腹膜炎及腹腔感染，對(duì)患者的生命健康造成了較大的威脅?？偨Y(jié)以往研究資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)生吻合口瘺的原因主要分為兩個(gè)方面，一是全身因素：（1）年齡較高；（2）基礎(chǔ)疾病較多，全身疾病較差；（3）男性相比于女性吻合口瘺發(fā)病率較高；（4）過于肥胖對(duì)手術(shù)空間造成了影響，容易造成視野狹窄或模糊；（5）有多年的煙酒史或長年使用激素治療史。二是局部因素：（1）吻合口距肛門距離在5cm 以下；（2）吻合器的質(zhì)量較差，術(shù)者操作不夠熟練；（3）術(shù)前進(jìn)行過盆腔化療；（4）腸道準(zhǔn)備較差；（5）存在術(shù)中操作問題等[8-9]。無論是何種原因引起的吻合口瘺均會(huì)極大程度地影響治療進(jìn)程及預(yù)后。

我院為進(jìn)一步降低術(shù)后吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，在低位直腸癌手術(shù)后實(shí)施預(yù)防性造口治療，本研究結(jié)果顯示，觀察組首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口的應(yīng)用，因糞便流轉(zhuǎn)的原因，患者能夠盡早的進(jìn)食，并能盡快地恢復(fù)正常的飲食，明顯促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)以及機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的吸收，也加快了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果還顯示，盡管兩組腸梗阻率、切口感染率、死亡率相比無明顯差異，但應(yīng)用預(yù)防性造口的觀察組相比于未接受預(yù)防性造口的對(duì)照組明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。應(yīng)用回腸雙腔造口具有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）回腸雙腔造口的應(yīng)用明顯降低了造口回縮率；（2）因遠(yuǎn)端腸管并未關(guān)閉，能夠確保少量腸液通過，極大程度地降低了廢用性腸炎的發(fā)生；（3）因造口較小，手術(shù)操作方法較為簡單，易于實(shí)行；（4）對(duì)腹腔內(nèi)造成的不必要干擾較少，在術(shù)后不易發(fā)生腸粘連或腸梗阻等并發(fā)癥[10-11]。不過在本研究中，二者在腸梗阻發(fā)生率上無明顯差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組因未進(jìn)行預(yù)防性造口，在發(fā)生吻合口瘺后的病情通常較重，容易出現(xiàn)腹膜感染或全身性炎癥反應(yīng)等，致死風(fēng)險(xiǎn)較高。

對(duì)于低位直腸癌患者而言，通過預(yù)防性造口不僅可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，同時(shí)也降低了患者術(shù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不過尚未有明確的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及指南，主要是結(jié)合外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)予以綜合性判斷[12-13]。另外，筆者結(jié)合以往臨床資料發(fā)現(xiàn)，部分低位直腸癌患者在術(shù)后發(fā)生廢用性腸炎或者切口感染等其他并發(fā)癥，不僅需要二次手術(shù)，同時(shí)也需要較長時(shí)間的造口護(hù)理，明顯增加了患者的身心負(fù)擔(dān)[134-15]。因此，外科醫(yī)生需要在低位直腸癌手術(shù)前對(duì)患者的情況予以綜合評(píng)估，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，若存在兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素，且在短期內(nèi)無法進(jìn)行二次手術(shù)的刺激，則推薦需要使用預(yù)防性造口進(jìn)行干預(yù)治療[16-17]。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 首次進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 46 208.96±63.84 65.54±20.33 4.98±1.58 5.79±1.53 14.39±5.20觀察組 54 235.68±91.22 58.96±19.36 2.77±0.76 2.80±0.93 7.33±2.01 t 1.715 1.649 8.671 11.560 8.673 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較[n（%）]

綜上所述，低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性造口可明顯降低術(shù)后降低吻合口瘺的發(fā)生率，縮短首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心分析，以獲得更加精確的研究結(jié)論。