劉佳豪　段云燕　任映霞

【關(guān)鍵詞】糖尿病性心肌病;機制

【中圖分類號】R285.5;R587.2;R-332 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0297-01

1972年Rubler觀察到在一組糖尿病心衰患者中，均未發(fā)現(xiàn)已知的瓣膜病、冠心病、高血壓或酒精性心臟病等，遂首次提出糖尿病性心肌?。―CM）的概念。

DCM發(fā)病率高，危害大，與糖尿病的高住院率和高病死率密不可分，嚴重威脅人類健康，成為世界性公共衛(wèi)生問題。DCM是獨立存在的特異性心肌損傷，排除了高血壓、冠心病及其他已知疾病，是指由糖尿病引起心肌代謝異常、心臟微血管病變和心肌纖維化等，導致心肌結(jié)構(gòu)廣泛異常，最終引起左心室肥厚、舒張期和（或）收縮期功能障礙。目前DCM的發(fā)病機理尚不清楚，多種因素可能在其發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，包括晚期糖基化終產(chǎn)物增多、氧化應激導致活性氧（ROS）釋放增加、Ca2+調(diào)節(jié)異常及自噬等。

1流行病學

隨著生活水平的不斷提高以及高糖高熱量食物的攝入，糖尿病的發(fā)病率直線攀升，目前已成為全球共同面對的主要健康問題之一。國際糖尿病聯(lián)合會的最新發(fā)布的第9版糖尿病地圖顯示，2019年全球20-79歲人群中約4.63億人患有糖尿病，絕大多數(shù)為2型糖尿病，相當于每11個成年人中就有1名糖尿病患者。中國的糖尿病成人患者數(shù)量最多，達1.164億，占全球糖尿病患者總數(shù)的四分之一。糖尿病的心血管并發(fā)癥是糖尿病主要死因，同時也是心力衰竭的重要危險因素。近期一項來源于中國心衰中心的169家醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心衰患者中約三分之一合并有糖尿病，占心衰的非心血管并發(fā)癥的首位。

2發(fā)病機制及病理特點

DCM表現(xiàn)出的心肌細胞纖維化、心臟收縮舒張功能障礙并最終發(fā)展為心力衰竭，根本原因是由高血糖、胰島素抵抗引起心肌細胞代謝紊亂，心肌氧化應激、異常糖基化產(chǎn)物增多、鈣穩(wěn)態(tài)受損等。多種因素相互影響，最終導致心肌結(jié)構(gòu)功能異常。

首先是心肌細胞代謝異常。糖尿病心肌細胞的代謝紊亂是由高血糖直接或間接引發(fā)。ROS增多會誘發(fā)心肌細胞凋亡，同時引起糖基化增加進而轉(zhuǎn)變?yōu)樾募〖毎麚p傷的級聯(lián)反應，其中各級產(chǎn)生的產(chǎn)物均可誘發(fā)細胞凋亡。同時高糖環(huán)境下心肌細胞對葡萄糖的吸收減少，對脂肪酸的攝取提高。這使過多的脂肪酸中間產(chǎn)物聚集，耗氧量增加，ROS增多，線粒體功能障礙，細胞凋亡加速。

其次是鈣平衡調(diào)節(jié)異常。心肌功能受損的直接原因就是心肌細胞Ca2+超載，而改變細胞鈣離子穩(wěn)態(tài)會影響心臟的精細收縮。研究表明糖尿病心肌細胞鈣泵ATP酶、鈉鉀ATP酶和鈉鈣交換等機制均參與了DCM的形成。

還有心肌微血管病變也起著重要作用。心肌微循環(huán)的解剖形態(tài)的改變，如冠狀動脈間質(zhì)纖維化、毛細血管基底膜增厚、細動脈透明變性等與功能障礙相結(jié)合，導致冠脈儲備下降。

DCM的病理主要表現(xiàn)為心室肥厚，由于心肌內(nèi)糖、脂代謝異常，有氧代謝減少，氧化應激增加，導致心臟結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)心肌細胞肥大。其次，出現(xiàn)廣泛心肌纖維化，鏡下可見心肌間質(zhì)膠原纖維沉積。還可能發(fā)生心臟自主神經(jīng)病變。

3小結(jié)

DCM是指由糖尿病本身引起的不伴冠狀動脈粥樣硬化和高血壓的心肌功能障礙，已經(jīng)通過臨床和實驗研究證實了其導致的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變。盡管高血糖和胰島素抵抗是DCM的關(guān)鍵因素，但其發(fā)病機制尚不完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)諸多因素如糖、脂、能量代謝紊亂、鈣平衡調(diào)節(jié)異常等共同對DCM的形成和發(fā)展起了一定作用。目前各種檢查技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)無明顯心血管癥狀的糖尿病患者出現(xiàn)早期的舒張功能障礙和晚期的收縮功能障礙，期望進一步的臨床研究能夠揭示DCM的發(fā)病機制，為更好的預防和有效治療DCM提供理論基礎(chǔ)和實驗依據(jù)。