林鵬 王詩慶 賈俊香

【摘要】 目的：探討不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯在小兒尿道下裂矯正術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。方法：對筆者所在醫(yī)院收治的92例實(shí)施尿道下裂矯正術(shù)患兒進(jìn)行觀察，全部患兒均實(shí)施右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因骶管阻滯，采用隨機(jī)數(shù)表法將全部患者分為兩組，各46例，對照組右美托咪定用量為0.5 μg/ml，觀察組為0.7 μg/ml，比較兩組患兒蘇醒時間、有效鎮(zhèn)痛時間、蘇醒后不同時間疼痛程度及不良反應(yīng)發(fā)生狀況。結(jié)果：觀察組蘇醒時間和有效鎮(zhèn)痛時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在尿道下裂矯正術(shù)患兒骶管阻滯中，相比于0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因骶管麻醉使用劑量，采用0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯上升，同樣具有一定安全性，具有推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 不同劑量 右美托咪定 羅哌卡因 骶管阻滯 小兒尿道下裂矯正術(shù) 鎮(zhèn)痛效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.015 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the analgesic effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine in children's hypospadias correction. Method： A total of 92 children with hypospadias correction in our hospital were observed， all of them were treated with Dexmedetomidine combined with 0.2% Ropivacaine， and were divided into two groups by random number table method， with 46 cases each. The dose of Dexmedetomidine was 0.5 μg/ml in the control group and 0.7 μg/ml in the observation group. The awake time， effective analgesic time， pain degree of different times after waking up， and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The waking time and effective analgesia time in the observation group were both longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the observation group were all lower than those in the control group when woke up and at 2， 6， 12 and 24 h after awakening， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with 0.5 μg/ml Dexmedetomidine + 0.2% Ropivacaine， the effect of?0.7 μg/ml Dexmedetomidine + 0.2% Ropivacaine in the sacral block of children with hypospadias correction is obvious， and the adverse reactions are not significantly increased. The same kind of sacrum block has certain safety， and has the value of popularization.

[Key words] Different doses Dexmedetomidine Ropivacaine Sacral block Correction of hypospadias in children Analgesic effect

First-authors address： Women and Children Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361000， China

骶管阻滯屬于椎管內(nèi)麻醉一種特殊麻醉方式，該方式具有操作簡單和鎮(zhèn)痛效果明顯等優(yōu)勢，對患兒進(jìn)行骶管麻醉，可提升麻醉效果，大大降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，且能有效降低患兒術(shù)后疼痛程度，有利于術(shù)后護(hù)理和疾病康復(fù)[1]。相關(guān)研究調(diào)查顯示，右美托咪定與羅哌卡因混合使用，可延長藥物有效作用時間，并被廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉中，利于提升鎮(zhèn)痛效果[2-3]。但該方式在骶管阻滯中應(yīng)用相對較少，并且在具體使用劑量方面尚無明確統(tǒng)一定論，相關(guān)報道和研究較少[4]。本次研究主要比較92例尿道下裂矯正術(shù)患兒骶管阻滯中0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因與0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因兩種使用劑量的鎮(zhèn)痛效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究以筆者所在醫(yī)院2019年1-12月收治的92例行尿道下裂矯正術(shù)患兒為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無麻醉藥物禁忌證;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎功能障礙;過度肥胖;患有先天性心臟病;發(fā)育不良;存在凝血功能障礙或者穿刺點(diǎn)存在感染灶;對研究中相關(guān)藥物過敏;神經(jīng)系統(tǒng)和頸椎疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組46例，對照組年齡1歲1個月～5歲3個月，平均（2.80±1.12）歲;體重9～21 kg，平均（14.00±2.27）kg。觀察組年齡11個月～5歲，平均（2.67±1.05）歲;體重9～20 kg，平均（13.87±2.18）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

患兒于病房開放外周靜脈后接5%葡萄糖氯化鈉注射液（福建天泉藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023491）靜滴。臀部或者大腿術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382），以減少術(shù)中呼吸道分泌物。后于手術(shù)室外等候。麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士核對無誤后，給予2 mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳（B.Braun Melsungen AG，國藥準(zhǔn)字J20060043）靜推，患兒入睡，抱入兒外手術(shù)間。進(jìn)入手術(shù)間后，先進(jìn)行常規(guī)血壓、心率、血氧飽和度、鼻導(dǎo)管呼吸末CO2分壓、呼吸頻率、心電圖等嚴(yán)密監(jiān)測，并實(shí)施面罩吸氧，氧流量控制在2～4 L/min，再緩慢靜脈推注中長鏈丙泊酚2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076）2 μg/kg，后行骶管阻滯。兩組患兒均取左側(cè)臥胸膝位，依據(jù)硬膜外腔穿刺常規(guī)，進(jìn)行消毒鋪巾，于上、下骶骨角連線重點(diǎn)建立穿刺點(diǎn)，垂直刺入穿刺針，刺入后朝胃部傾斜，與皮膚表面保持30°～45°角進(jìn)針，突破骶尾韌帶后回抽無腦脊液和血液。觀察組患兒采用0.7 μg/ml右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219）+0.2%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140763）1 ml/kg。對照組患兒采用0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因1 ml/kg阻滯，提睪反射消失后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中給予中長鏈丙泊酚2～4 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)患兒呼吸頻率、血壓、心率等生命體征調(diào)整泵注速度，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后密切觀察兩組各項生命體征，記錄蘇醒時間和疼痛狀況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組蘇醒時間和有效鎮(zhèn)痛時間，以及蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[5]，評分0～10分，由患兒家屬和主治醫(yī)生根據(jù)自身主觀感覺確定具體分?jǐn)?shù)，以此評估患者疼痛程度。0分代表患者無任何疼痛感，1～3分說明有輕微疼痛，4～6分表示疼痛較為明顯，影響患者正常生活，7～9分表示疼痛嚴(yán)重，10分疼痛劇烈難以忍受。統(tǒng)計兩組頭暈胸悶、惡心嘔吐和蘇醒延遲并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時間和有效鎮(zhèn)痛時間比較

觀察組蘇醒時間和有效鎮(zhèn)痛時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組蘇醒時及蘇醒后不同時間VAS評分比較

觀察組蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

尿道下裂矯正術(shù)屬于兒科較為常見手術(shù)類型，由于手術(shù)位置神經(jīng)較為豐富，術(shù)后會存在出現(xiàn)強(qiáng)烈痛感，并會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)躁動不安表現(xiàn)，給患兒帶來嚴(yán)重不適感，同時會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，甚至引發(fā)患兒家屬不滿導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療糾紛[6]。因此，術(shù)中必須采用適合的麻醉鎮(zhèn)痛方式，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患兒痛感，緩解其躁動不安等現(xiàn)象，從加快患兒恢復(fù)速度。骶管阻滯是尿道下裂矯正術(shù)常用麻醉方式，骶管阻滯常用藥物包含多種，如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定等，其中羅哌卡因是安全性和時效性俱佳的理想局麻藥，其是純左旋體長效酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，以此產(chǎn)生可逆性阻滯，可起到麻醉和鎮(zhèn)痛作用[7]。而右美托咪定屬于一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可起到鎮(zhèn)靜作用，該藥物經(jīng)皮下注射或肌注后會快速吸收，并在吸收1 h后到達(dá)峰值，其靜滴用藥半衰期約為6 min，穩(wěn)態(tài)分布容積118 L，用藥一段時間后在患者體內(nèi)經(jīng)廣泛代謝后會隨尿液排出[8-10]。骶管阻滯中若單純用0.2%羅哌卡因進(jìn)行阻滯，該藥物有效鎮(zhèn)痛時間通常持續(xù)1～2 h，對手術(shù)時長3 h以上的復(fù)雜型尿道下裂手術(shù)使用效果非常有限，往往需要在骶管留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中多次追加藥物，此舉勢必增加骶尾部神經(jīng)并發(fā)癥和感染的可能性。而在聯(lián)合使用適量右美托咪定后，則可延長鎮(zhèn)痛時間。但延長時間、副作用與右美托咪定用量有一定相關(guān)性，通常0.1～0.4 μg/ml右美托咪定，鎮(zhèn)痛時長不理想，患者蘇醒快，并會在短時間內(nèi)產(chǎn)生明顯痛感。0.5 μg/ml使用劑量，通常維持時間可達(dá)4～6 h，并且患者不會發(fā)生蘇醒延遲現(xiàn)象，但鎮(zhèn)痛時間相對較短，患兒會在蘇醒后一段時間內(nèi)感知到明顯疼痛。與之相比>0.6 μg/ml使用劑量，可明顯延長鎮(zhèn)痛效果和有效鎮(zhèn)痛時間，但患者蘇醒時間會明顯延遲，蘇醒質(zhì)量不高，睡眠略深，但術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和1～2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧下仍然可以保證患兒的安全，所以與0.5 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因的使用濃度相比，0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因仍然值得在尿道下裂矯正術(shù)中推廣使用[11-12]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時間和有效鎮(zhèn)痛時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組蘇醒時，蘇醒后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明雖然觀察組蘇醒時間長于對照組，但只要術(shù)后密切監(jiān)護(hù)和低流量吸氧，并不會威脅到患兒的安全。

綜上所述，對實(shí)施尿道下裂矯正術(shù)患兒采用0.7 μg/ml右美托咪定+0.2%羅哌卡因骶管阻滯劑量，利于提升患兒鎮(zhèn)痛效果和延長鎮(zhèn)痛時間，且不良反應(yīng)發(fā)生率未明顯升高，同樣具有一定安全性，增加劑量會延長蘇醒時間，但不會威脅患兒安全，建議在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-13） （本文編輯：馬竹君）