李凱霖 鈕富榮 夏琪

摘要：借助DRGs技術可有效提升公立醫(yī)院精細化管理水平，可對當下的醫(yī)療服務行為進行有效規(guī)范，提升我國醫(yī)療費用管理水平，全面提升公立醫(yī)院的醫(yī)療效率。基于此本文對公立醫(yī)院借助DRGs開展精細化績效考核管理的具體應用。

關鍵詞：DRGs;公立醫(yī)院;績效考核;精細化管理

引言

績效管理是公立醫(yī)院管理的主要手段，如何通過績效管理科學準確的評價疾病診療水平，實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化，有效控制公立醫(yī)院的醫(yī)療成本，減少不合理的支出項目，強化公立醫(yī)院的管理效率以及管理質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標。DRGs是以統(tǒng)計學原理為基礎，實現(xiàn)公立醫(yī)院入院患者的合理分類，根據(jù)患者自身的基本情況、醫(yī)院治療手段以及疾病發(fā)展程度進行合理分組，實現(xiàn)個體與病癥之間差異的有效平衡。

一、DRGs在公立醫(yī)院管理中的應用意義

DRGs在對醫(yī)院內(nèi)不同患者的病例進行分析時，可根據(jù)患者疾病的臨床診斷情況、疾病的治療過程以及醫(yī)療付費額度等相關屬性，對患者案例進行科學的分組，同時確保醫(yī)療數(shù)據(jù)分析的真實性。借助DRGs分組方法能夠?qū)︶t(yī)療工作進行評價，為公立醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的提升提供數(shù)據(jù)支持。DRGs應用過程中不僅考慮了患者疾病的類型，同時對于疾病的復雜性也一樣進行考慮，通過就診費用以及支付手段的有效控制，全面提升醫(yī)療機構的管理水平，有效控制患者的醫(yī)療費用，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的最大化應用。

二、DRGs在公立醫(yī)院績效管理中的設計實施

本次設計研究的數(shù)據(jù)來源于浙江省某地市三級甲等綜合醫(yī)院1（以下簡稱醫(yī)院1）的醫(yī)療服務績效評價平臺。

（一）DRGs入組率

DRGs的分組數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)院的病案首頁，由于患者病案首頁填報信息質(zhì)量關乎著DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量，若DRGs的入組率不能達到95%，則DRGs的數(shù)據(jù)分析結果真實性將會受到影響。2018年醫(yī)院1出院66040例，入組66040例，入組率100%。DRGs的準確有效分組是基于病案首頁質(zhì)量，由于該院的病案首頁填寫較為規(guī)范，患者的個人信息填寫較為全面，同時能夠保證信息填寫的準確性，因此保證該院病例間差異降至最低，確保不會發(fā)生評價偏差問題。

（二）服務廣度

DRGs組數(shù)所代表的是公立醫(yī)院的醫(yī)療服務廣度，若組數(shù)越多則代表醫(yī)院治療的綜合性越高。2018年醫(yī)院1的DRGs組數(shù)為637組，比2017年的615組上升了3.6%，高于同期28家浙江省三甲綜合醫(yī)院的DRGs組數(shù)均值的629組。同時在省內(nèi)的排名也由2017年的16名上升到2018年的13名。由此可知醫(yī)院1的醫(yī)療服務范圍相對較廣（見表1）。

（三）醫(yī)療技術難度

對于三級甲等綜合醫(yī)院技術難度評價主要從相對權重以及三四類手術占比這兩方面開展。

（1）相對權重≥2病例數(shù)：相對權重所代表的是公立醫(yī)院病例治療的難度系數(shù)，相對權重≥2的病例數(shù)越多，則代表醫(yī)院診治的高難度疾病種類的患者也就越多。在2018年醫(yī)院1的出院人數(shù)為66040例，相對權重≥2病例數(shù)為4167例，占比為6.31%，高于2017年的4.33%，遠高于浙江省三級綜合醫(yī)院的占比均值。同時2018年的排名也從2017年18名上升到16名（見表2）。

（2）三四類手術占比：三四類手術代表的是公立醫(yī)院的醫(yī)療服務技術難度，外科能力。三四類手術占比越高，則代表公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務技術難度越高。在2018年，醫(yī)院1開展手術30568臺，其中三四類手術為7166臺，三四類手術占比25.96%，排名為12。同年浙江省三級綜合醫(yī)院的三四類手術占比均值為23.85%，醫(yī)院1的三四類手術占比要高于浙江省三級綜合醫(yī)院的均值。

由此可知醫(yī)院1的醫(yī)療技術難度相對較高，對于疾病類型較為復雜的患者有著較好的治療成效。

（四）費用消耗指數(shù)

費用消耗指數(shù)所代表的是公立醫(yī)院中患者的平均、均住院費用，費用消耗指數(shù)越低，則代表人均住院費用越低。在2018年，醫(yī)院1費用消耗指數(shù)為0.85，同年浙江省三級綜合醫(yī)院的費用消耗指數(shù)均值為0.98，醫(yī)院1的費用消耗指數(shù)要低于浙江省三級綜合醫(yī)院的費用消耗指數(shù)均值。造成醫(yī)院1的人均住院費用相對較低的主要原因是醫(yī)院開展了合理用藥、合理檢查、合理材料的三合理專項行動，通過加強對醫(yī)院內(nèi)部的運營成本管理降低醫(yī)療費用。同時通過采購的談判，藥品的集中采購等降低藥品、材料的采購成本。通過各種形式的健康宣教，幫助廣大市民樹立正確的就醫(yī)理念。清廉醫(yī)院的建設也推動了費用的下降，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德醫(yī)風教育，避免發(fā)生過度醫(yī)療的情況（見表3）。

（五）時間消耗指數(shù)

時間消耗指數(shù)所代表的是公立醫(yī)院中患者的平均住院時間，時間消耗指數(shù)越低，則代表公立醫(yī)院的疾病治療效率越高。在2018年，醫(yī)院1時間消耗指數(shù)為1.07，相比2017年的1.1有較大的下降。同年浙江省三級綜合醫(yī)院的時間消耗指數(shù)均值為1.03。醫(yī)院1的時間消耗指數(shù)要略高于浙江省三級綜合醫(yī)院的時間消耗指數(shù)均值。

由此可知醫(yī)院1中住院診治患者的住院時間在全省同級醫(yī)院中還相對較高，但是相對于2017年有了較大的提升，通過提高效率，可以有效降低患者的平均住院日，進一步減少患者的費用支出。

（六）低風險死亡率

確保醫(yī)療機構的醫(yī)療安全性，是保證醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量的重要前提?；颊呷朐褐委熀蟮闹委熃Y果不僅與患者本身疾病的發(fā)展程度有著極大的關聯(lián)性，也與醫(yī)療機構在對患者醫(yī)療過程中的醫(yī)療質(zhì)量同樣有著一定的影響。低風險死亡率是一項能夠反映公立醫(yī)院醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，低風險組死亡比例的存在能夠展示出醫(yī)院在臨床管理中存在的問題或是安全隱患。在2018年，醫(yī)院1的低風險死亡率為0%，排名第一，同年浙江省三級綜合醫(yī)院的低風險死亡率均值為0.0056%。醫(yī)院1的低風險死亡率要低于浙江省三級綜合醫(yī)院的低風險死亡率均值，由此可知醫(yī)院1的醫(yī)療質(zhì)量相對較高（見表4）。

三、DRGs下公立醫(yī)院精細化績效考核應用

（一）強化公立醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量控制

DRGs作為公立醫(yī)院中應用的績效管理工具，有利于規(guī)范公立醫(yī)院的臨床醫(yī)療路徑，鼓勵公立醫(yī)院收治疑難重癥型患者。由于DRGs的數(shù)據(jù)研究分析主要依靠患者的病案首頁，因此患者病案首頁質(zhì)量對于績效評價考核結果有著極大的影響。

為此構建完善的病案首頁控制體系極為重要：①定期對病案首頁上的所有數(shù)據(jù)進行全方位的查缺補漏，及時發(fā)現(xiàn)病案首頁上存在的數(shù)據(jù)信息問題;②根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》進行醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)評分，同時將評分結果納入績效考核管理之中;③對于住院病案首頁中的關聯(lián)字段進行組合性檢測，如入院情況與出院方式此類形式;④對于住院費用小于10元，超過200萬元的患者病例進行重點監(jiān)控，同時對于住院天數(shù)超過60天的患者病例進行嚴格審查。⑤對于疑似未入組的患者病例進行排查，尋找該病歷未入組的具體原因。⑥對于醫(yī)院內(nèi)的死亡病例、住院費用偏高的病例、住院時間較長的病例以及重返患者病例，以特殊病歷形式進行系統(tǒng)性督查;⑦縮短病歷的回收時間，將疾病分類編碼周期縮短到病人出院后的第三天，有效提升DRGs的入組率，確保公立醫(yī)院患者病歷的填寫質(zhì)量。

（二）制定動態(tài)化的績效管理體系

公立醫(yī)院的績效管理體系并不是一成不變的，而是一個動態(tài)變化過程。對績效管理體系進行實時檢測以及客觀評估，能夠保證公立醫(yī)院各項管理制度的順利開展。對于公立醫(yī)院內(nèi)績效方案存在的不合理之處，需要對其進行修正與調(diào)整，實現(xiàn)對問題的及時發(fā)現(xiàn)和有效解決。DRGs中的各項指標能夠反映公立醫(yī)院的?？平ㄔO情況、醫(yī)院的醫(yī)療效率、疾病診治難度等，為此醫(yī)院應根據(jù)各科的DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗治愈以及低風險死亡率等指標開展績效考核，實現(xiàn)公立醫(yī)院精細化績效管理。

結語

總而言之，DRGs應用于公立醫(yī)院精細化績效考核研究之中，能夠有效評估公立醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了客觀評估，符合公立醫(yī)院改革方向，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

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（通訊作者：鈕富榮）