陳曉燕，甄澤年

(福建省地質(zhì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，350019)

臨床耳科中，先天性外耳道閉鎖是較為常見的畸形疾病之一，近年來，國內(nèi)對于該病的報道因耳顯微手術(shù)的廣泛應(yīng)用而增多。該病患者出生后的外耳道會出現(xiàn)不同程度的畸形，具體多表現(xiàn)為中耳(聽小骨、中耳腔、鼓膜)、耳郭等不同程度畸形，此外部分患者還會伴有感音神經(jīng)性耳聾、內(nèi)耳畸形等癥狀，大大降低了患者的生活質(zhì)量，因此對該病患者相關(guān)治療方式的選擇極為重要[1-2]?，F(xiàn)從我院耳科中收治的先天性外耳道閉鎖患者中，隨機選取48例患者，對其進行直入式徑路外耳道鼓室成形術(shù)在先天性外耳道閉鎖患者中的臨床效果及對聽力水平影響的研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對象來源于2015年6月～2020年5月期間來我院進行治療的48例先天性外耳道閉鎖患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)CT掃描檢查后均確診為先天性外耳道閉鎖，純音測聽均為傳導(dǎo)性耳聾；②患者或患者家屬了解本次研究，并簽署保密與知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他畸形例如Treacher-Collins綜合征患者；②合并有其他嚴(yán)重的器官疾病患者；③非自愿參與本次研究患者。使用隨機抽取法，將所有研究對象分為，兩組各24例，并設(shè)為觀察組與對照組。觀察組男15例，女9例，年齡6～16歲，平均(10.09±2.41)歲；對照組男14例，女10例，年齡6～15歲，平均(10.03±2.46)歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2方法:給予對照組患者常規(guī)外耳道成形術(shù)治療，給予觀察組患者直入式徑路外耳道鼓室成形術(shù)進行治療，具體操作如下。

首先，為所有患者進行全身麻醉，再對其做耳后切口，合并Ⅱ、Ⅲ級耳郭畸形患者將其作“I”形切口，同期作耳屏與耳垂待其形成，約3個月后，對患者行耳郭成形術(shù)；將耳郭Ⅰ級畸形患者進行合并，取其耳內(nèi)切口，切口直達骨膜，將其切開后，將骨膜分離出來，向前分離達顴弓根并暴露顳頜關(guān)節(jié)，使上方顯露同時相較于顳線略超過即可，后方充分暴露乳突區(qū)。在道上三角區(qū)內(nèi)進行鉆磨骨質(zhì)，該三角區(qū)由顳頜關(guān)節(jié)、顳線和篩區(qū)前緣構(gòu)成，鉆磨時參照顳骨CT片中所顯示的患者外耳道以及鼓室位置及其周圍骨結(jié)構(gòu)的情況，方向為由外向內(nèi)，逐次將骨質(zhì)磨去，直達鼓室。然后對患者鼓室外側(cè)壁其他的閉鎖骨板進行處理，處理方式同樣為鉆磨，與此同時，擴大外耳道，充分暴露鼓室及其內(nèi)部的聽小骨。形成直徑≥1.00 cm的新外耳道，與直徑為1.50 cm以上的外耳道口。當(dāng)患者鼓室周邊的外耳道被磨出骨龕(該骨龕極窄，但能給藥容納新鼓膜邊緣)后，根據(jù)患者聽骨鏈的發(fā)育情況為其重建聽骨鏈，同時取顳肌筋膜為移植物作鼓膜成形術(shù)。以拼接方式將脫細(xì)胞異體真皮環(huán)形袖筒狀覆蓋在新耳道上，鋪平，碘仿紗條填塞外耳道，縫合耳后切口，加壓包扎。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，7 d拆線，14 d后可清理外耳道填塞物，視情況可行二次填塞。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者聽力效果、治療效果及外耳道再閉鎖或狹窄情況。其中聽力效果通過對患者純音測聽結(jié)果(以氣導(dǎo)聽閾為主)進行評價。根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)可將患者的治療效果分為痊愈：患耳聽力恢復(fù)正常或達健耳水平；顯效：患耳氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前提高>30 dB；有效：患耳氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前提高15～30 dB；無效：患耳氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前提高<15 dB甚至加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。對研究對象進行為期3個月的隨訪，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者純音測聽結(jié)果比較:觀察組患者氣導(dǎo)聽閾與骨導(dǎo)聽閾顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者純音測聽結(jié)果比較

2.2兩組患者治療效果比較：觀察組患者治療總有效率(91.67%)，顯著高于對照組(66.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.3兩組患者復(fù)發(fā)情況比較:治療后3個月對患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組患者復(fù)發(fā)率(12.50%)，顯著低于對照組(37.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.000,P<0.05)。

3 討論

因患者第一和第二鰓弓發(fā)育障礙從而引起結(jié)構(gòu)發(fā)育異常被稱為先天性外耳道閉鎖。本次調(diào)查中，所選取的研究對象均伴有不同程度的中耳及耳郭畸形，且在治療前部分患者有輕度面癱及患側(cè)下頜骨發(fā)育不良癥狀。該病屬于配源性疾病，具體發(fā)病機制及因素尚不明確，但以往有研究顯示，該病不僅具有一定的遺傳特性，其他能夠?qū)ε咛グl(fā)育產(chǎn)生影響的因素都可能誘發(fā)該病[3-4]。本次研究結(jié)果顯示，使用直入式徑路外耳道鼓室成形術(shù)的治療效果較常規(guī)手術(shù)治療效果顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在患者氣導(dǎo)聽閾與骨導(dǎo)聽閾及復(fù)發(fā)率的調(diào)查中，前者均顯著低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.1手術(shù)路徑選擇：在醫(yī)學(xué)上先天性外耳道閉鎖及外耳、中耳畸形等疾病的全耳郭再造術(shù)的難度極大，1959年由Tanzer提出分期全耳再造術(shù)被認(rèn)為是耳科的經(jīng)典手術(shù)[5]。幾十年以來，相關(guān)醫(yī)學(xué)人員對該手術(shù)進行改進與升級，但在其外觀上仍與真耳有較大差別，且患者承受的手術(shù)創(chuàng)傷與痛苦較大。臨床上對于先天性外耳道閉鎖的治療方式一般是直入式(乳突上徑路或耳前徑路)與耳后式(鼓竇徑路或耳后徑路)。對Ⅱ、Ⅲ級畸形患者治療的最佳術(shù)式是經(jīng)乳突篩區(qū)、鼓室進路行外耳道鼓室成形，該進路的解剖關(guān)系耳鼻咽喉科醫(yī)師最為熟悉，不僅能夠快速找到患者的聽小骨、直達鼓室壁，還可以很好地保護患者的面部神經(jīng)。由于患者乳突前界常與下頜關(guān)節(jié)囊相鄰因此在重建骨性外耳道時，應(yīng)著重注意，避免造成損傷?；颊哌M行相關(guān)手術(shù)后會留有較大的乳突腔，不利于干耳，且容易引發(fā)感染，因此術(shù)后要對患者術(shù)腔的痂塊進行清理[6-7]。

3.2聽骨鏈、鼓膜的重建：先天性外耳道閉鎖患者的聽小骨、鼓室在發(fā)育上均存在不同程度異常，患者手術(shù)過程中，其鐙骨區(qū)會完全暴露，對卵圓窗、圓窗及咽鼓管口進行仔細(xì)檢查。若患者鼓膜未發(fā)育，聽骨鏈正常，則只需要對患者進行鼓膜修補即可。若患者的3塊聽小骨融合在一起，則需要先除去患者的砧骨、錘骨，然后檢查鐙骨能否活動，若鐙骨活動良好，則加高鐙骨移植顳肌筋膜或?qū)D肌筋膜等移植物置于其上，形成鼓室腔；若鐙骨固定，則除去患者的砧骨、錘骨，對患者行前庭開窗術(shù)與鼓膜修補術(shù)即可。手術(shù)中若患者前庭窗、鐙骨及其面神經(jīng)的畸形問題比較嚴(yán)重，可直接行內(nèi)耳開窗術(shù)。

對于先天性外耳道閉鎖患者中耳腔外壁的黏骨膜、砧骨、錘骨的去留問題，仍存在分歧，現(xiàn)階段主張若其中耳腔外壁的黏骨膜對于暴露的鐙骨區(qū)、卵圓窗、圓窗及咽鼓管口沒有阻礙作用，可將其留下，以便醫(yī)護人員幫助患者重建符合其生理要求的鼓膜。此外，若患者的砧骨、錘骨活動良好并存在一定的傳音作用，則可保留原聽骨鏈[8-9]。

3.3外耳道再閉鎖或狹窄：造成患者外耳道再閉鎖或狹窄的主要原因是其外耳道發(fā)生感染，如患者外耳道植入的部分脫細(xì)胞異體真皮未能成活，有肉芽從外耳道皮筒縫合口處長出等因素都會導(dǎo)致患者不能干耳。另外患者外耳道上方瘢痕增生、外耳道碘仿紗條填塞壓迫時間過短等也會導(dǎo)致術(shù)后外耳道再閉鎖或狹窄。為預(yù)防患者外耳道再閉鎖或狹窄，有學(xué)者在研究中主張相較于正常耳道應(yīng)增加3～5 mm。為獲取患者中耳、外耳的影像資料，進一步確定患者外耳道閉鎖的類型與程度，在患者術(shù)前均會進行顳骨高分辨率CT橫斷面及冠狀面掃描，并了解患者聽小骨、鼓室的畸形情況、面神經(jīng)管垂直段位置、乳突氣化情況、內(nèi)耳其他結(jié)構(gòu)等?？扇ゴ笸葍?nèi)側(cè)Thiersch斷層皮瓣植入外耳道，需注意的是為避免長出肉芽，外耳道口皮膚與皮瓣邊緣進行縫合，并采用碘仿紗條對常規(guī)外耳道進行支撐，這樣一來不僅能起到支撐作用，還能預(yù)防感染。

綜上所述，對先天性外耳道閉鎖患者使用直入式徑路外耳道鼓室成形術(shù)進行治療能夠增加患者的治療有效率，顯著改善患者聽力水平，降低復(fù)發(fā)率，臨床值得推廣應(yīng)用。