高洪蛟，巴俊強，李金蝶

[遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)內(nèi)分泌科，貴州 遵義 563002]

胰島素泵治療也稱作“持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)”，可根據(jù)患者空腹及餐后血糖變化特點個體化地設(shè)定基礎(chǔ)率及餐前大劑量，是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式[1]。院內(nèi)除內(nèi)分泌科外，以外科使用較多。手術(shù)患者使用CSII既能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，又可明顯減少術(shù)后延遲愈合及其他并發(fā)癥。但胰島素泵作為內(nèi)分泌科的貴重儀器，其安裝、程序的設(shè)定、餐前胰島素的注射、安裝后的觀察與護(hù)理需專科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，這在一定程度上限制了胰島素泵的推廣。不同類型的泵都有自己的特性，需要在工作中不斷摸索和積累經(jīng)驗，安排專職的護(hù)士負(fù)責(zé)胰島素泵管理，規(guī)范胰島素泵臨床應(yīng)用的流程和操作，以及加強患者宣傳教育是關(guān)鍵[2]。我院2010年開始探索餐前大劑量注射卡、糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)對胰島素泵在院內(nèi)(特別是非內(nèi)分泌科)治療糖尿病的安全性、有效性、患者的依從性，且取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：資料來源于我院2009年～2012年的住院患者，詳見表1。我院在2009年～2010年度采用總住院醫(yī)師巡泵制度，且負(fù)責(zé)患者胰島素泵餐前大劑量的注射。由于該模式存在的不足(醫(yī)生的工作量過大、患者就餐時間難以及時到位等)，胰島素泵一直難以推廣開來，部分患者血糖長時間不能達(dá)標(biāo)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自2011年始，我院在護(hù)理部的幫助下，規(guī)范了院內(nèi)胰島素泵的管理。

1.2方法

1.2.1創(chuàng)新管理模式

1.2.1.1制作餐前大劑量注射操作卡：對科室內(nèi)存在的美敦力泵508、美敦力易泵712E、DANA泵Ⅱ，均制作了簡明易懂的大劑量注射操作卡，該卡的存在，使患者或其家屬很容易學(xué)會，不再需要我科的醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)到處打泵。與管床醫(yī)生簽署《安裝胰島素泵協(xié)議》、與患者或其家屬簽署《胰島素泵治療知情同意書》，使各方了解安泵的必要性及注意事項。佩泵患者每人發(fā)放餐前大劑量注射方法卡、血糖監(jiān)測表、隨訪聯(lián)系卡，做好患者的健康教育等，使用泵有一個安全的前提。

表1 2009年～2012年我院全院總住院人次、糖尿病住院人次情況及胰島素泵臺數(shù)

1.2.1.2糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)：在護(hù)理部的統(tǒng)一安排下，進(jìn)行全院糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)，包括為期3 d的糖尿病理論強化培訓(xùn)及1個月的內(nèi)分泌科?？茖嵺`培訓(xùn)。①培訓(xùn)對象：各臨床科室指定2名責(zé)任心較強的護(hù)士作為糖尿病專職護(hù)士接受全院的統(tǒng)一培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容：以《中國2型糖尿病指南》為基礎(chǔ)的糖尿病基礎(chǔ)常識教育；胰島素泵工作原理、餐前大劑量注射及暫停等操作方法、報警的初步判斷及處理、胰島素泵使用注意事項等。③工作任務(wù)：負(fù)責(zé)本科室糖尿病患者的健康教育、胰島素泵管理、血糖監(jiān)測等的帶教。

1.2.1.3胰島素泵的專人管理：泵到一定數(shù)量后，如管理不當(dāng)，更容易丟失。我科護(hù)士長安排1名具有一定管理能力、專業(yè)知識較強、敬業(yè)的護(hù)士負(fù)責(zé)胰島素泵的管理及日常巡泵。對所有胰島素泵進(jìn)行編號登記。對置泵后的患者，均記錄其姓名、性別、年齡、住院號、泵的編號、使用起始及停止的日期時間、初始基礎(chǔ)率、餐前大劑量、胰島素調(diào)整、更換耗材及胰島素的時間，按規(guī)定記錄患者胰島素泵治療費用。

1.2.2評價方法：自從我科有胰島素泵以來，一直建立了嚴(yán)格的登記、巡泵、滿意度調(diào)查制度，為資料的統(tǒng)計作了前期工作。2009年度的管理模式視為“傳統(tǒng)管理模式”， 2010年度、2011年度的胰島素泵的管理模式視為過渡期，2012年度的胰島素泵的管理模式視為“創(chuàng)新管理模式”。觀察各年度使用胰島素泵的患者在住院糖尿病患者中所占的比例?；颊咭葝u素泵治療前后血糖變化、低血糖的發(fā)生率；征求患者對胰島素泵治療效果的滿意度調(diào)查，采用滿意、不滿意進(jìn)行評價?；颊呖崭寡?7.0 mmol/L、餐后血糖<10.0 mmol/L視為達(dá)標(biāo)，但血糖≤3.9 mmol/L視為低血糖癥[3]。

2 結(jié)果

兩種不同管理模式下胰島素泵使用率、血糖達(dá)標(biāo)時間、低血糖發(fā)生率、滿意度比較：創(chuàng)新管理模式與傳統(tǒng)管理模式比較，胰島素泵的使用容易普及，患者的血糖控制得更好(達(dá)標(biāo)時間早，低血糖發(fā)生率低)，且患者的滿意度增加。見表2。

表2 兩種不同管理模式下胰島素泵使用率、血糖達(dá)標(biāo)時間、低血糖發(fā)生率、滿意度比較

3 討論

糖尿病發(fā)病率正隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變和人口老齡化而迅速增加，這在我院住院患者的構(gòu)成比中同樣可以看到。血糖控制的好壞與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及患者的生命質(zhì)量密切相關(guān)[4]。胰島素泵作為控制高血糖的利器，不僅滿足內(nèi)分泌科糖尿病患者治療的需求，更應(yīng)該考慮到那些圍手術(shù)期、妊娠期糖尿病或其他需要強化控制血糖的患者。在非內(nèi)分泌科使用胰島素泵治療高血糖效果好，安全可靠，縮短患者的平均住院日，能提高患者的滿意度，充分有效地利用有限資源，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了科室經(jīng)濟(jì)效益。

但目前多數(shù)醫(yī)院內(nèi)分泌科采用總住院醫(yī)師或內(nèi)分泌科指定護(hù)士巡泵，且負(fù)責(zé)患者胰島素泵餐前大劑量的注射，這種傳統(tǒng)管理模式存在以下缺陷：①佩帶泵的患者處于不同的科室，而患者進(jìn)餐時間基本在同一時間段，進(jìn)而導(dǎo)致部分患者餐前大劑量注射與進(jìn)餐時間不能同步；②常存在內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)胰島素泵的醫(yī)生或護(hù)士請假，患者或其他操作不熟練的醫(yī)護(hù)人員會存在誤操作，這一點美敦力易泵較少出現(xiàn)，DANA泵常見。以上兩種情況均導(dǎo)致了血糖波動較大，低血糖癥發(fā)生幾率大。③目前多數(shù)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員缺乏，且總住院醫(yī)師工作量本身就大，沒有足夠精力去擴大胰島素泵的使用。

創(chuàng)新的胰島素泵管理模式之所以取得較好的效果，得益于規(guī)范的管理及全院糖尿病專職護(hù)士的配合，得益于orem自護(hù)模式擴展[5]，也是PDCA循環(huán)管理模式在臨床中的應(yīng)用[6]。完善的告知制度保證了用泵本身的安全；卡片式管理使患者像使用胰島素筆一樣簡易操作餐前大劑量減少了內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)人員的工作量，保證了糖尿病患者胰島素泵使用安全，并提高了胰島素泵使用率；糖尿病專職護(hù)士的培訓(xùn)，使患者在所在科室即能接受正規(guī)的糖尿病教育，增加了各科室之間的橫向聯(lián)系，對護(hù)理管理工作產(chǎn)生了積極的影響，有利于更多的醫(yī)護(hù)人員更好地為糖尿病患者服務(wù)。

患者的滿意度是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最有說服力的指標(biāo)之一。創(chuàng)新管理模式在增加療效、減少醫(yī)護(hù)工作量的前提下，患者的滿意度提高，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)患和諧。

綜上所述，創(chuàng)新管理模式提高了胰島素泵降糖治療的安全性、有效性、患者的依從性，值得推廣。