文/張錄法

引言

讓民眾獲得可及、方便、持續(xù)、有質(zhì)量及可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)是世界各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制期待實現(xiàn)的共同目標。分工合理、有序就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)體系為實現(xiàn)目標的至要法寶。然而，現(xiàn)實中“以醫(yī)院為中心”（Hospitalcentrism）是許多國家及地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的主要特征之一。我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展經(jīng)驗清晰表明了發(fā)展初級保健、形成良性互動的三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)來實現(xiàn)就醫(yī)重心下沉的重要性。遺憾的是，改革開放后，盡管經(jīng)濟等領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了巨大成就，但是我國醫(yī)療衛(wèi)生的重點也從預(yù)防為主變成了醫(yī)療為主，從強調(diào)基層的作用演變成了“以醫(yī)院為中心”，從較嚴格的分級診療變成了約束較小的自由就醫(yī)。為此，2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、“十三五”規(guī)劃綱要、“健康中國2030”規(guī)劃綱要以及《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《加強醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等國家大政方針和政策綱要，都提出要盡快建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序。在此指引下，各地進行了或在進行著各種改革嘗試，典型做法如構(gòu)建家庭醫(yī)生制度、醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團等，但遺憾的是很多改革措施尚未切實落地，當(dāng)前政策所提出的分級診療四個方面中都存在不少的問題，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診這兩個方面最受關(guān)注。

當(dāng)前我國老齡化快速推進，慢性病患病率逐年攀升，經(jīng)濟進入新常態(tài)，無分級診療令民眾的健康福祉難以保證，就連整個醫(yī)療服務(wù)體系自身也昂貴和難以為繼。雖然每年流感季的“醫(yī)療擠兌”、兒科就醫(yī)難等矛盾都不時有所體現(xiàn)，但由于發(fā)生面相對窄、持續(xù)時間短，問題嚴重程度總體暴露有限。而本次突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情防控戰(zhàn)則充分徹底暴露了上述問題的嚴重性和緊迫性。習(xí)近平總書記在2020年中央深改委十二次會議中指出，“此次抗擊新冠肺炎疫情是對國家治理體系和治理能力的一次大考”，“要持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級診療等制度建設(shè)”。此次疫情的爆發(fā)，也對醫(yī)療環(huán)境以及整個醫(yī)療行業(yè)都產(chǎn)生了深遠影響，在固有問題和疫情后的新形勢下分級診療如何發(fā)展成為當(dāng)前社會所關(guān)注的一個熱點和焦點問題。

分級診療體系的框架及核心利益相關(guān)者分析

（一）分級診療體系的價值基礎(chǔ)及約束條件

（1）遵循疾病的分布規(guī)律。按照疾病的嚴重或疑難程度來劃分，人群發(fā)病中常見病、多發(fā)病為主，因此疾病可以分級進行管理；從疾病譜來看，需要急慢分治。

（2）體現(xiàn)分工的價值。對應(yīng)疾病的分級，可以由相應(yīng)不同級別醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)診治工作，從而可以在保證效果的同時，極大提升醫(yī)療服務(wù)提供體系的效率。

（3）提升就醫(yī)空間可達性。為了保證就醫(yī)可達性，民眾應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診。這就要求應(yīng)該有措施來激勵或保障民眾的首診選擇。

（4）保證就醫(yī)連續(xù)性。為了保障患者能夠享受到連續(xù)的服務(wù)就需要高效的雙向轉(zhuǎn)診。而要保證雙向轉(zhuǎn)診，就需要機構(gòu)之間的緊密協(xié)同以及患者等配合。

（二）分級診療體系中涉及的主要利益相關(guān)者

分級診療體系中，涉及到眾多的主體，主要包括患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門、政府決策部門等。這些主體的利益訴求也并不一致，彼此之間存在著利益協(xié)同與利益競爭的關(guān)系，本文將基于利益相關(guān)者理論進行分析。分級診療體系內(nèi)的主要利益相關(guān)者及其核心利益訴求如下：

（1）需求方：即患者。其核心利益訴求為診療效果好、醫(yī)療服務(wù)可及連續(xù)、費用可承受。

（2）供給方：包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及二、三級醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的核心利益訴求為提升民眾認可度、逐漸提升服務(wù)水平；二、三級醫(yī)院的核心利益訴求為不斷提升勢力，保持競爭優(yōu)勢。

（3）管控方：包括醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門。醫(yī)保部門的核心利益訴求為基金可持續(xù)，不斷提升醫(yī)療保障水平；衛(wèi)生部門的核心利益訴求為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展壯大。

（4）決策方：相關(guān)決策機構(gòu)。其核心利益訴求為提升社會整體福利、保障社會和諧穩(wěn)定。

分級診療體系現(xiàn)存的突出問題及形成機理分析

（一）現(xiàn)存的突出問題

1. 基層首診比例低

社區(qū)首診是保證分級診療的最關(guān)鍵步驟。相關(guān)研究表明，社會民眾所患疾病中80%可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)得到有效的診治，如果100%實現(xiàn)了社區(qū)首診就意味著80%以上的患者將留在基層。如果達到《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中要求的“居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例≥70%”，則半數(shù)以上的患者也將留在基層，就醫(yī)重心將實現(xiàn)下沉。

但從當(dāng)前各地的調(diào)查來看，當(dāng)前基層首診比例較低，患者生病后選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診的比例大多在50%到60%之間。

首診比例低的另一個呈現(xiàn)是就診總?cè)舜沃谢鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比自2009年起十年間不斷下將。全國范圍內(nèi)從61.82%下降至53.04%，像上海這樣的發(fā)達地區(qū)則從37.84%下降至31.04%。

2. 雙向轉(zhuǎn)診不通暢

近年來，隨著各項醫(yī)改措施的推進，雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展態(tài)勢向好。但是雙向轉(zhuǎn)診總體存在兩個問題：（1）系統(tǒng)化的雙向轉(zhuǎn)診并未實現(xiàn)；（2）上轉(zhuǎn)多下轉(zhuǎn)少。

3. 急慢分治難以落實

急慢分治也是分級診療的重要組成部分，本次新冠肺炎疫情中，急慢分治沒有落實所帶來的后果非常突出。包括武漢在內(nèi)的全國很多醫(yī)院為了救“急”、為了減少人員流動，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險，很多醫(yī)院關(guān)閉部分甚至全部的門診科室，減少收治住院患者，并將手術(shù)推遲延后，許多高血壓、高血脂、糖尿病、甚至晚期腫瘤患者都陷入了缺藥乃至無藥可用的地步，難以避免地導(dǎo)致或輕或重的不良后果。

（二）現(xiàn)存問題的形成機理分析

1. 民眾的就醫(yī)行為已經(jīng)很難僅靠經(jīng)濟激勵進行有效引導(dǎo)

20世紀90年代的醫(yī)保改革，由于考慮不周全，選擇了自由就醫(yī)的模式。其后，這種模式在市場經(jīng)濟改革中不斷的被強化、定型。分級診療改革開始后，沒有推行強制基層首診，而是主要采取經(jīng)濟引導(dǎo)的激勵舉措。希望通過針對不同等級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的診療費、醫(yī)保報銷比例來引導(dǎo)患者進行基層首診。盡管自推行基層首診以來，不斷提高醫(yī)保在基層的支付比例，拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院的醫(yī)保支付差距，但是并沒有改變民眾的就醫(yī)行為。首先，醫(yī)療服務(wù)的收費一直保持福利性或者準福利性，門診患者對費用的敏感性總體不高；其次，隨著交通條件的不斷改善，可及性對民眾的影響程度越來越低；最后，隨著收入等改善，患者對健康的重視程度越來越高，但是患者的健康教育素養(yǎng)并沒有提高，所以在其他兩個核心利益被壓縮的同時，患者對診療質(zhì)量與效果越來越看重。而長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無論是在人才、設(shè)備等醫(yī)療資源水平的確都不如醫(yī)院好；民眾潛意識里面也依然更認可高等級醫(yī)院。此外，很多的政策確實配套性不夠。綜合以上方面，患者首診時還是更傾向于直接去醫(yī)院，而需要往下轉(zhuǎn)診時，很多患者也不愿配合，增加了下轉(zhuǎn)的困難。

2. 醫(yī)院依然存在著強烈的虹吸患者沖動

在20世紀80年代，醫(yī)改剛剛開始的時候，由于政府投入不足，這些投入必須要靠診療收入來補上。所以醫(yī)院就產(chǎn)生了多診療患者的沖動。后來，隨著硬件的改觀，公立醫(yī)院之間不僅有醫(yī)備競賽，還有了“挖人大戰(zhàn)”、“論文項目大戰(zhàn)”等。這些“大戰(zhàn)”無一例外都需要更多的財力資源支持。雖然，近年來尤其是新醫(yī)改以來財政在不斷的增加投入，增長幅度還很大，但是相對于醫(yī)院的全方面升級擴張帶來的財力需求，財政投入占醫(yī)院總收入的比重一直顯得杯水車薪。

這些“大戰(zhàn)”也產(chǎn)生了顯性的成果，突出的就是超級醫(yī)院越來越多，越來越大。醫(yī)院依然無法走內(nèi)涵式發(fā)展路線，依然不舍得放棄診療病人的量，有些擴張過大的醫(yī)院甚至開始變本加厲地虹吸病人。

3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實力不濟也缺乏動力

新醫(yī)改以來，縱向相比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的確取得了很大的進步，無論是硬件配置還是醫(yī)護人員的配置都有了很大的改觀。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展并沒有達到預(yù)定的目標，主要原因是：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展依然滯后醫(yī)院的發(fā)展；（2）定位不明確，醫(yī)療服務(wù)供需匹配度不夠；（3）由于社區(qū)收支兩條線等制度存在，導(dǎo)致在一些原本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求比較旺盛的區(qū)域，全科醫(yī)生的服務(wù)動力尤其是從事診療服務(wù)的動力降低；（4）基本藥物制度的不完善、醫(yī)?？刭M的不精準等。

4. 醫(yī)保部門面臨控費與保障的平衡難題

作為民生保障的重要構(gòu)成，我國的醫(yī)保部門要保證居民的報銷水平，但是由于老齡化的不斷加劇，醫(yī)保必須要進行控費方可保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。但在居民費用分擔(dān)角度，對患者的引導(dǎo)乏力。對醫(yī)療機構(gòu)的控費方面，由于迄今還沒有全面采取諸如DRGs等更加精準的控費手段，更多還是依據(jù)總額與均次費用考核控制。

5. 衛(wèi)生行政部門不同程度存在的“父愛主義”

從管辦合一到管辦分離的各種探索，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)出的“父愛主義”一直不同程度的存在著。衛(wèi)生行政部門往往既想要整個醫(yī)療體系全面發(fā)展，也很需要大醫(yī)院的顯性發(fā)展。

6. 政府決策部門的拍板魄力有待提升

在既有的醫(yī)療體系中，患者、醫(yī)院、醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等之間的利益關(guān)系已經(jīng)較為固定。在推進分級診療的過程中，必然帶來利益關(guān)系的重構(gòu)。許多地方政府存在不敢為甚至不作為的現(xiàn)象。也是出于這種不敢為、不作為的原因，出現(xiàn)了重視制度出臺而忽視了制度落實的現(xiàn)象，使得分級診療難以落到實處。

疫情后推進分級診療切實奏效的策略

（一）疫情所帶來的機遇與挑戰(zhàn)

本次新冠肺炎疫情就像放大鏡，充分暴露出了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系的問題和隱患。當(dāng)然，危中孕育著機遇，本次疫情也為分級診療打開了難得的窗口期。

（1）基層醫(yī)療重要性更為居民所知，相關(guān)政策加速落地。在疫情防控中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)揮了極為重要的作用。尤其是在武漢地區(qū)，正是重新構(gòu)建起來社區(qū)-方艙-重癥醫(yī)院的分級診療體系起到了扭轉(zhuǎn)局勢的作用?？梢哉f經(jīng)此一役，基層衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性得到了廣泛重視，居民的社區(qū)意識顯著增強。疫情期間各項政策的推出也加速了分級診療的落地。中央全面深化改革委員會第十二次會議中提到要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，要持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級診療等制度建設(shè)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在新冠肺炎疫情防控中分類精準做好工作的通知》要求各地要充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體推進資源下沉的協(xié)同作用。還有各項應(yīng)對疫情的醫(yī)保政策的出臺，都為分級診療的加速建設(shè)提供了政策基礎(chǔ)。

（2）理論措施得以實踐，為分級診療發(fā)展提供了難能可貴的經(jīng)驗。本次疫情的突然爆發(fā)就像做了一個成本高昂的可控社會實驗，讓一些原本只是理論的措施得以付諸實踐。比如，為了減少看病難，近年來很多地點開始采取預(yù)約掛號的方式，也有全預(yù)約嘗試，但大都是個案，實際上也沒有徹底停掉現(xiàn)場掛號。但是，疫情期間，很多地方的醫(yī)院實現(xiàn)了全預(yù)約。如果疫情結(jié)束后，這些好的舉措可以保持，將會推動分級診療的進程。

（3）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，將產(chǎn)生雙刃劍效應(yīng)。在疫情防控期間，由于醫(yī)療資源傾斜防疫疊加居家防疫減少外出，大量非疫情相關(guān)的醫(yī)療需求都受到影響。此時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實時在線、非接觸式服務(wù)的優(yōu)勢就凸顯出來。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有助于實現(xiàn)急慢分治，可極大提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率。但是，隨著大醫(yī)院紛紛涉足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，時空距離的縮短，有可能會導(dǎo)致其虹吸作用更加巨大，反而可能不利于分級診療體系的推動。

（二）疫情契機下推進分級診療落地的策略

1. 短期的推進舉措

（1）醫(yī)院方面。首先，嚴格控制醫(yī)院的擴張。其次，在控制醫(yī)院規(guī)模的基礎(chǔ)上，推動公立醫(yī)院非急診外其他門診的全部預(yù)約。需要強調(diào)的是實施全預(yù)約時一定要給社區(qū)轉(zhuǎn)診患者預(yù)留充足的號源，甚至可以保留少量的加號資源。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)層面。首先，鼓勵采取預(yù)約機制，但暫時不采取全部預(yù)約。其次，進一步推動醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)資源下沉。提高民眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認可度，增加社區(qū)的就診量。最后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要進一步做大做強自己的優(yōu)勢，做好簽約服務(wù)，深化簽約服務(wù)的內(nèi)容，逐步實現(xiàn)對簽約居民的全周期健康管理，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)粘性。（3）充分利用大家對在線診療的接納，利用在線診療助推分級診療。提高社區(qū)的診斷能力和遠程診療能力，從而在短期內(nèi)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。盡快制定人工智能輔助設(shè)備以及遠程診療等相關(guān)標準，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的進一步優(yōu)化、暢通打好基礎(chǔ)。不要讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為醫(yī)院與社區(qū)競爭的利器，爭取實現(xiàn)首診在社區(qū)，轉(zhuǎn)診會診在互聯(lián)網(wǎng)。（4）打好不同部門政策組合拳。醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、發(fā)改、審計、教育等部門要對醫(yī)療機構(gòu)尤其是大醫(yī)院進行協(xié)同綜合治理，改變各自為政形成的政策不兼容、發(fā)力不集中的狀況。（5）及時強化引導(dǎo)患者就醫(yī)理念?；颊叩男袨楹推渚歪t(yī)理念、分利用好這次民眾對社區(qū)初步認可的契機，加深群眾對“社區(qū)首診”“雙向轉(zhuǎn)診”等政策以及當(dāng)前強基層改革舉措的理性認知，引導(dǎo)患者接受社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的科學(xué)就醫(yī)理念。

2. 中長期的推進舉措

在以上大部分改革措施在中長期都可以持續(xù)深化，除此之外，還要采取以下進一步舉措：

（1）醫(yī)院逐步取消普通門診。可以逐步實質(zhì)取消醫(yī)院的普通門診，推動相關(guān)人員分流到社區(qū)；同時進一步優(yōu)化醫(yī)院的職能定位。（2）全面推行強制社區(qū)首診。隨著資源的下沉，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度會提升，抗拒社區(qū)首診的患者將成為少數(shù)，此時推行全面強制社區(qū)首診，應(yīng)該可以水到渠成。（3）部門協(xié)同治理深度優(yōu)化，配套的舉措更加完善。伴隨著國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化的進程，持續(xù)優(yōu)化不同部門的政策組合拳，提升其科學(xué)化、系統(tǒng)化、精準化、精細化、法制化。（4）以人民為中心，勇于擔(dān)當(dāng)。改革中凡事要想著怎么對患者有利，要不斷改善患者的就醫(yī)體驗感和獲得感，也要想著如何保證醫(yī)護人員的切實利益，并激發(fā)他們內(nèi)心的積極性。