張志平，李啟中，郭海鷗，區(qū)杰雄，笪曉偉

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院 骨科,廣東 肇慶 526040）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur,IFF）作為常見的髖部骨折,多由間接暴力所致［1］。IFF 治療中可選取保守治療及手術(shù)治療,但保守治療容易誘發(fā)諸多并發(fā)癥,不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。目前手術(shù)已成為IFF 治療中首選方法,以人工股骨頭置換術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA） 兩種為主,但針對兩種術(shù)式用于高齡IFF 患者治療中的安全性及對髖關(guān)節(jié)功能影響的研究報(bào)道較少［3］。本研究將PFNA 與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡IFF髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較研究,旨在為臨床選取合理術(shù)式提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年11 月至2018 年10 月肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院治療的76 例IFF 患者臨床資料,依據(jù)手術(shù)方法的不同,分為接受PFNA 治療的40 例患者作為PFNA 組和接受人工股骨頭置換術(shù)治療的36 例患者作為關(guān)節(jié)置換組。PFNA 組男性17 例,女性23 例；年齡80～94 歲,平均（86.24±1.37）歲；Evans 分型：Ⅱ型22 例,Ⅲ型18 例；合并癥：心臟病7 例,高血壓18 例,糖尿病15 例。關(guān)節(jié)置換組男性15 例,女性21 例；年齡80～93 歲,平均（86.21±1.40）歲；Evans 分型：Ⅱ型20 例,Ⅲ型16 例；合并癥：心臟病6例,高血壓17 例,糖尿病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料較為完善；②可耐受PFNA、人工股骨頭置換術(shù)治療；③均為新鮮閉合骨折；④精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由骨腫瘤等所致的病理性骨折；②患側(cè)股骨近端畸形,髖臼發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；③合并代謝性疾??；④肝、腎功能損傷嚴(yán)重。兩組年齡、性別、合并癥等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

所有納入對象實(shí)施全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.1 PFNA 組 患者仰臥,患肢固定于牽引床并實(shí)施內(nèi)收、內(nèi)旋牽引,于C 臂機(jī)下復(fù)位骨折；待骨折復(fù)位良好后,取切口于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方,長約50 mm,將導(dǎo)針置入,于近端通過擴(kuò)髓器逐級擴(kuò)髓,隨后將直徑及長度適宜的PFNA 主釘沿導(dǎo)針置入。將1 枚導(dǎo)針置入股骨頸方向,于透視下對其位置及方向進(jìn)行調(diào)整,對導(dǎo)針置入長度進(jìn)行測定,選取適宜螺旋刀片,向股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm 部位置入螺旋刀片,透視證實(shí)位置良好后,于粗隆下切開20 mm,將遠(yuǎn)端鎖釘置入,尾帽置入近端,引流管放置后,縫合切口。

1.2.2 關(guān)節(jié)置換組 患者取側(cè)臥位,取后外側(cè)入路,將皮膚、皮下組織切開,臀大肌鈍性分離后,于股骨近端附著部位將外旋肌群切斷,關(guān)節(jié)囊T形切開,脫出股骨頭并常規(guī)截骨；股骨近端骨折復(fù)位后,對大粗隆采用克氏針、張力帶鋼絲固定,針對移位較大的小粗隆通過鋼絲捆綁固定,擴(kuò)大髓腔。將雙動(dòng)股骨頭假體安裝完畢,針對股骨距完全失去支撐者,選取加長假體,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者通過骨水泥固定,復(fù)位沖洗后,放置引流管,對關(guān)節(jié)囊、外旋肌群進(jìn)行重建,縫合切口。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間。②髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后第3、6、12 個(gè)月通過髖關(guān)節(jié)Harris 評分評估,從功能、活動(dòng)度、疼痛、畸形方面評估,滿分100 分,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與評分呈正相關(guān)。③并發(fā)癥情況,包括深靜脈血栓、肺部感染、假體周圍骨折、脫位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示,比較用χ2檢驗(yàn),P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA 組術(shù)中出血量少于關(guān)節(jié)置換組,而下地負(fù)重時(shí)間長于關(guān)節(jié)置換組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （）

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris 評分比較

兩組術(shù)后第6、12 個(gè)月Harris 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)置換組術(shù)后第3 個(gè)月Harris 評分高于PFNA 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris 評分比較 （,分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris 評分比較 （,分）

2.3 兩組并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.015,P=0.558）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況 ［n(%)］

3 討論

IFF 占髖部骨折約為45%。由于高齡患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,故一旦發(fā)生IFF,多以不穩(wěn)定IFF 為主［4］。高齡IFF 患者多合并多種內(nèi)科疾病,保守治療雖可治愈IFF,能夠避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,但由于患髖部位無法活動(dòng),患者長期臥床將增加褥瘡、深靜脈血栓及感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),增加患者致殘率、致死率,故采取手術(shù)治療IFF 已獲的骨科醫(yī)生的一致認(rèn)可［5］。

PFNA 作為髓內(nèi)固定,符合股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn),通過置入螺旋刀片發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性,且可對周圍骨質(zhì)進(jìn)行壓縮,緊密黏合周圍骨質(zhì),有利于提升其鉚合能力；同時(shí)螺旋刀片自動(dòng)鎖定,加壓周圍骨質(zhì),尤其針對骨質(zhì)疏松患者,能夠提供良好的把持力,避免旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形,且作為微創(chuàng)手術(shù)方法,采用小切口操作即可促使骨折端復(fù)位穩(wěn)定,減輕對軟組織、骨膜及血運(yùn)的破壞［6］。但針對股骨大小粗隆均存在骨折且骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者,由于骨折端伴有分離移位,將影響螺旋刀片固定能力,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位等并發(fā)癥。近年來隨著人工材料的不斷發(fā)展,人工股骨頭置換術(shù)在IFF 治療中的不斷推廣,能夠?qū)崿F(xiàn)骨折斷端即刻穩(wěn)定性,有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng),縮短術(shù)后臥床時(shí)間,改善患者生活質(zhì)量；可于關(guān)節(jié)損傷后快速功能重建,適用于術(shù)后無法長期臥床的高齡IFF 患者治療中,但高齡患者伴有明顯骨質(zhì)疏松,將導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng),增加后期假體翻修難度［7］。周燁等［8］研究中指出,PFNA、人工股骨頭置換術(shù)治療高齡IFF 各有優(yōu)勢：前者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；而后者患者術(shù)后能夠早期下地活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示,FNA 組術(shù)中出血量少于關(guān)節(jié)置換組,而下地負(fù)重時(shí)間長于關(guān)節(jié)置換組,比較有差異；關(guān)節(jié)置換組術(shù)后第3 個(gè)月Harris 評分高于PFNA 組,比較有差異；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第6、12 個(gè)月Harris 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率相近,與上述研究結(jié)果較為相似。由此可見,PFNA、人工股骨頭置換術(shù)用于高齡IFF治療中均可取得良好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,術(shù)后并發(fā)癥少且手術(shù)時(shí)間相近；但相比之下,PFNA損傷小、術(shù)中出血量少,適用于手術(shù)耐受性較差的高齡患者,而人工股骨頭置換術(shù)下地負(fù)重時(shí)間較短,可滿足患者早期進(jìn)行功能鍛煉,加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),故需要依據(jù)患者實(shí)際情況選取適宜術(shù)式。

綜上所述,PFNA 與人工股骨頭置換術(shù)治療IFF 均可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但PFNA 術(shù)中出血量少；人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后可早期下地負(fù)重活動(dòng),早期恢復(fù)患肢活動(dòng)能力。