閆青爽，劉敬禹

（1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院,遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,遼寧 錦州 121000）

內(nèi)科胸腔鏡操作是指在局部麻醉下非插管患者中檢查和執(zhí)行胸膜腔活檢和治療干預(yù)的微創(chuàng)手術(shù)［1］,是一種侵入性介入技術(shù),其應(yīng)用非常廣泛,有研究表明,內(nèi)科胸腔鏡對(duì)非霍奇金淋巴瘤致惡性胸腔積液具有重要的診斷價(jià)值［2］,還可用于不明原因胸腔積液的診斷［3］,是治療各種胸膜疾病的不可缺少的方法［4］。呼吸科醫(yī)生越來(lái)越多地使用內(nèi)科胸腔鏡,并且在支氣管鏡檢查后,內(nèi)科胸腔鏡已經(jīng)成為呼吸醫(yī)學(xué)中第二重要的內(nèi)窺鏡技術(shù)［5］,但對(duì)于肺與胸膜之間的間隔較小的患者,內(nèi)科胸腔鏡檢查則變得局限,不利于觀察,而人工氣胸能夠解決這一局限。有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)前建立人工氣胸有利于擴(kuò)大視野。也有學(xué)者認(rèn)為,內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前建立人工氣胸可能會(huì)引起空氣栓塞［6］。人工氣胸還會(huì)引起胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、縱隔氣腫、發(fā)熱、感染、胸膜腔內(nèi)出血及腹痛等。本研究主要通過(guò)分析人工氣胸組與非人工氣胸組患者手術(shù)所用操作時(shí)間、診療費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥,探討分析內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前建立人工氣胸的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年1 月至2019 年7 月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受內(nèi)科胸腔鏡檢查的85 例患者,男47 例,女38 例；胸膜粘連47 例,非胸膜粘連38 例；少量胸腔積液26 例,中量胸腔積液25 例,大量胸腔積液34 例；良性病變51例,惡性病變30 例,診斷不明確4 例。其中,疾病良惡性依據(jù)患者術(shù)后活檢結(jié)果分組,見圖1、2。胸膜粘連依據(jù)患者術(shù)中所見粘連帶分組,見圖3、4。胸腔積液量依據(jù)B 超進(jìn)行分組,其中積液量小于500 mL 為少量胸腔積液組,500～1 000 mL 為中量胸腔積液組,大于1 000 mL 為大量胸腔積液組。根據(jù)術(shù)前是否建立人工氣胸分為人工氣胸組43例,非人工氣胸組42 例。人工氣胸組男27 例,女16 例；年齡23～77 歲；非人工氣胸組男20 例,女22 例；年齡21～76 歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

圖1 病理結(jié)果示惡性病變：中低分化腺癌

圖2 病理結(jié)果示良性病變：肉芽腫

圖3 內(nèi)科胸腔鏡術(shù)中所見胸膜粘連

圖4 內(nèi)科胸腔鏡術(shù)中未見胸膜粘連

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胸膜炎病因的診斷；其他方法不能明確病因時(shí)；肺部彌漫性或周圍型病變；急性膿胸粘連的去除及氣胸的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸膜嚴(yán)重粘連；凝血功能障礙；氣道腫瘤；心肌梗死或中風(fēng)；重要臟器功能障礙者；劇烈咳嗽不能耐受手術(shù)者；極度衰竭不能耐受手術(shù)者。

1.3 內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備與器械

應(yīng)用型號(hào)為Olympus LTF-240 型內(nèi)科電子胸腔鏡,見圖5、6。

圖5 呼吸內(nèi)科醫(yī)師于內(nèi)窺鏡室進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)

圖6 內(nèi)科胸腔鏡及設(shè)備

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

完善血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治觥魅静?biāo)志物；呼吸、心肺功能監(jiān)測(cè)；心電圖檢查。生命體征監(jiān)測(cè),向家屬交代可能風(fēng)險(xiǎn)。于術(shù)前簽署知情同意書。

1.5 人工氣胸組操作步驟

1.5.1 B 超定位 胸腔積液的患者行胸部B 超檢查以便定位、標(biāo)記。

1.5.2 人工氣胸的建立 術(shù)前1～2 d,經(jīng)B 超定位行胸腔穿刺術(shù),引流導(dǎo)管。在引流部分胸腔積液后,緩慢向胸膜腔內(nèi)注入500～600 mL 空氣,使肺組織壓縮。人工氣胸后行胸部CT 檢查,明確導(dǎo)管的位置以及氣胸的情況、肺的壓縮及胸膜有無(wú)粘連和胸膜腔的情況。

1.5.3 切口位置的選擇 根據(jù)影像學(xué)（肺CT）或胸部B 超選擇,常規(guī)選取腋中線4 至6 肋間為插鏡點(diǎn)。

1.5.4 具體步驟 患者健側(cè)臥位,吸氧、監(jiān)測(cè)血壓變化、脈搏、呼吸頻率,血氧飽和度,取腋中線4 至6 肋間為插鏡點(diǎn),如CT 提示位置特殊,則根據(jù)胸部CT 和B 超結(jié)合病變位置選擇合適的入鏡點(diǎn)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師有效配合下,靜脈給予芬太尼0.1 mg、地佐辛5～10 mg 鎮(zhèn)痛,丙泊酚1～2 mg/kg 體重鎮(zhèn)靜,常規(guī)消毒,鋪巾,穿刺點(diǎn)給予2%利多卡因5～20 mL 局部麻醉,在穿刺點(diǎn)行1.0～1.5 cm 的皮膚切口,鈍性分離皮下各層至胸膜,插入穿刺套管,經(jīng)套管插入胸腔鏡,如遇大量胸腔積液,可緩慢引流,如遇粘連,可用活檢鉗剝離。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶一般取5～9 塊組織進(jìn)行活檢。檢查完成后,退出胸腔鏡,常規(guī)消毒,縫合。經(jīng)留置的引流管抽取氣體700～800 mL,夾閉引流管。

1.5.5 術(shù)后觀察患者生命體征 術(shù)后行肺部CT 或超聲檢查胸膜腔內(nèi)氣體、液體的變化。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮下氣腫、縱膈氣腫、感染、胸膜腔內(nèi)出血、氣體栓塞、腹痛等不良反應(yīng)。

1.6 非人工氣胸組操作步驟

術(shù)前1～2 d,經(jīng)B 超定位行胸腔穿刺術(shù),引流導(dǎo)管。整個(gè)操作過(guò)程只有人工氣胸的建立步驟不同于人工氣胸組,其余步驟均同人工氣胸組。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及對(duì)比分析。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示,人工氣胸組與非人工氣胸組、胸膜粘連組與非胸膜粘連組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及人工氣胸組與非人工氣胸組確診率的比較應(yīng)用四格表的χ2檢驗(yàn),用當(dāng)理論頻數(shù)T≥5 時(shí),采用皮爾遜χ2檢驗(yàn)（Pearsonχ2檢驗(yàn)）,當(dāng)1≤T＜5 時(shí),采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn),當(dāng)T＜1 時(shí),應(yīng)用四格表的確切概率法；分析少、中、大量胸腔積液組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及良、惡性、診斷不明確組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的克魯斯卡爾·沃利斯檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥分析

85 例患者中,1 例患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng),1 例患者出現(xiàn)縱隔氣腫,15 例患者出現(xiàn)皮下氣腫,無(wú)患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染、胸膜腔內(nèi)出血、氣體栓塞及腹痛等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況：非人工氣胸組患者3 例出現(xiàn)并發(fā)癥,人工氣胸組患者14 例出現(xiàn)并發(fā)癥,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。胸膜粘連組10 例出現(xiàn)并發(fā)癥,非胸膜粘連組7 例出現(xiàn)并發(fā)癥,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表2。少量胸腔積液組患者6 例出現(xiàn)并發(fā)癥,中量胸腔積液組患者4 例出現(xiàn)并發(fā)癥,大量胸腔積液組患者7 例出現(xiàn)并發(fā)癥,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表3。疾病良性組患者10 例、疾病惡性組患者6 例、診斷未確組患者1 例,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表4。

2.1.1 皮下氣腫分析 人工氣胸組中,13 例患者出現(xiàn)了皮下氣腫,非人工氣胸組中,2 例患者出現(xiàn)了皮下氣腫,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。胸膜粘連組出現(xiàn)皮下氣腫8 例,非胸膜粘連組出現(xiàn)7例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.866）。少量胸腔積液組出現(xiàn)皮下氣腫5 例,中量胸腔積液組出現(xiàn)4 例,大量胸腔積液組出現(xiàn)6 例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.956）。良性病變組出現(xiàn)皮下氣腫8 例,惡性病變組出現(xiàn)6 例,診斷不明確組出現(xiàn)1 例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.821）。

2.1.2 縱隔氣腫分析 出現(xiàn)了縱隔氣腫的患者有1例,為非人工氣胸組患者（P=0.991）,胸膜粘連組患者（P=1.000）,少量胸腔積液組患者（P=0.322）,良性病變組患者（P=0.717）,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 胸膜反應(yīng)分析 出現(xiàn)了胸膜反應(yīng)的患者有1例,為人工氣胸組患者（P=1.000）,胸膜粘連組患者（P=1.000）,大量胸腔積液組患者（P=0.472）,良性病變組患者（P=0.717）,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 人工氣胸組與非人工氣胸組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

表2 胸膜粘連組與非胸膜粘連組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

表3 少量、中量及大量胸腔積液組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

表4 疾病良、惡性及診斷不明確組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

2.2 人工氣胸組與非人工氣胸組確診比較

人工氣胸組確診率為97.67%,非人工氣胸組確診率為92.86%,兩組確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.288,P=0.592）,見表5。

2.3 人工氣胸安全性、診療費(fèi)用、操作時(shí)間分析

人工氣胸組與非人工氣胸組術(shù)前術(shù)后生命體征變化中,平均體溫、平均脈率、平均動(dòng)脈壓、平均呼吸頻率、平均血氧飽和度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表6。

診療費(fèi)用包括：術(shù)前B 超定位、胸腔穿刺術(shù)、人工氣胸術(shù)、肺CT 評(píng)價(jià)及內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)等費(fèi)用。操作時(shí)間包括：術(shù)前人工氣胸、胸腔穿刺及內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)（從患者進(jìn)入內(nèi)窺鏡室至手術(shù)完畢）等所用時(shí)間。兩組所產(chǎn)生的平均診療費(fèi)用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組所用平均操作時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表5 人工氣胸組與非人工氣胸組患者胸膜病理確診結(jié)果 （例）

表6 人工氣胸組與非人工氣胸組術(shù)前、術(shù)后生命體征變化比較

表7 人工氣胸組與非人工氣胸組平均診療費(fèi)用、操作時(shí)間比較

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡檢查是呼吸科醫(yī)師常用的一種檢查手段,可以在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行,是診斷和治療良性和惡性胸膜疾病的一種方法,還可用于原因不明的一些胸部疾病的診斷,但遇胸腔積液量過(guò)少患者,會(huì)導(dǎo)致進(jìn)鏡困難,有學(xué)者認(rèn)為［7］,術(shù)前建立人工氣胸,可以解決這一困難。人工氣胸,也稱為“肺塌陷治療”,術(shù)前建立人工氣胸,可以保證肺和胸膜之間有足夠的操作空間,便于觀察。目前,關(guān)于內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前是否建立人工氣胸尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者認(rèn)為,胸腔鏡檢查前幾個(gè)小時(shí)甚至前一天建立人工氣胸,可以防止肺裂傷的發(fā)生,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［8］,在沒有建立氣胸的情況下直接將鈍性套管針引入胸壁也是安全的。然而人工氣胸也存在并發(fā)癥,HUANG等［9］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),人工氣胸會(huì)誘發(fā)腦動(dòng)脈空氣栓塞,其原因一方面由于人工氣胸時(shí)定位不準(zhǔn),誤將氣體注入血管,另一方面注氣時(shí)忽略了胸膜腔內(nèi)壓力的變化,氣體進(jìn)入血管后致使胸膜腔內(nèi)壓力過(guò)高,此種情況極易發(fā)生在包裹性胸腔積液患者中。人工氣胸還會(huì)引起胸膜腔內(nèi)出血、胸膜反應(yīng)、皮下氣腫、縱隔氣腫、發(fā)熱、感染及腹痛等不良反應(yīng)。在WAN［10］等學(xué)者研究中觀察到有1例患者在建立人工氣胸期間死亡,可能是由于空氣栓塞抑制了膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和循環(huán)系統(tǒng)等原因所導(dǎo)致。

本研究結(jié)果顯示,人工氣胸組中,1 例胸膜粘連、大量胸腔積液、病理結(jié)果為良性的患者發(fā)生了胸膜反應(yīng),考慮到建立人工氣胸后導(dǎo)致胸膜粘連的患者胸膜張力明顯增加,因此不建議胸膜粘連的患者術(shù)前建立人工氣胸；對(duì)于出現(xiàn)胸膜反應(yīng)患者,應(yīng)立即停止操作,同時(shí)注意觀察患者血壓及神志的變化,給予保暖,癥狀輕者可自行緩解,對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者,應(yīng)立即給予吸氧及補(bǔ)充葡萄糖治療,必要時(shí)皮下注射腎上腺素防止休克。人工氣胸組與非人工氣胸組之間皮下氣腫發(fā)生率差異明顯,考慮與皮膚松弛、肌肉彈性差等原因有關(guān),同時(shí)人工氣胸組由于術(shù)前需要向胸膜腔內(nèi)注射空氣,胸膜腔內(nèi)壓力上升,也使得皮下氣腫的發(fā)生率大大增加。既往有學(xué)者研究表明［7］,皮下氣腫均出現(xiàn)在胸膜粘連的患者中,考慮到此項(xiàng)結(jié)果的不同來(lái)源于內(nèi)科胸腔鏡前端探頭形態(tài)的差異,本研究采用鈍性探頭可在一定程度上減少刺傷肺部臟層胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究分析人工氣胸組與非人工氣胸組所用診療費(fèi)用、操作時(shí)間以及術(shù)前、術(shù)后生命體征變化。對(duì)于術(shù)前建立人工氣胸的患者,術(shù)前需經(jīng)B超定位行胸腔穿刺術(shù),在部分引流胸腔積液后向胸膜腔內(nèi)緩慢注入空氣,使肺組織壓縮,人工氣胸后還需要行胸部CT 檢查,確定導(dǎo)管的位置、氣胸的情況、肺的壓縮及有無(wú)胸膜或胸膜腔粘連的情況。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),人工氣胸需要更多的操作時(shí)間、診療費(fèi)用,同時(shí)增加了射線暴露的風(fēng)險(xiǎn),若術(shù)前不建立人工氣胸,既可節(jié)省操作時(shí)間、診療費(fèi)用,還可以減輕醫(yī)生的工作量,因此,行內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者,是否建立人工氣胸對(duì)術(shù)后預(yù)期的結(jié)果無(wú)明顯差異。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),建立人工氣胸組的患者與非人工氣胸組患者術(shù)前與術(shù)后生命體征變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明人工氣胸基本是安全的,僅有1 例患者出現(xiàn)了胸膜反應(yīng),考慮可能與胸膜粘連有關(guān),因此說(shuō),對(duì)于胸膜粘連的患者不建立人工氣胸可以避免這種胸膜反應(yīng)。本研究還分析了人工氣胸與非人工氣胸的確診率,結(jié)果顯示人工氣胸不會(huì)影響確診率,經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然,本研究也存在一些局限性,如樣本量不足,病例數(shù)太少,出現(xiàn)胸膜反應(yīng)并發(fā)癥的患者例數(shù)太少,因此,需要更大樣本量的前瞻性研究來(lái)支持本研究結(jié)果。

綜上所述,人工氣胸組相比非人工氣胸組更易發(fā)生皮下氣腫；對(duì)于胸膜粘連的患者,建議術(shù)前不建立人工氣胸；人工氣胸相比非人工氣胸在一定程度上需要增加患者的臨床操作時(shí)間及診療費(fèi)用,因此,筆者建議內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前不建立人工氣胸。