姚遠，方可，張正君，李光耀

（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，受到外科醫(yī)生及患者的推崇，廣泛應用臨床各學科。1994年，日本學者Kitano等[1]首次完成了腹腔鏡胃癌根治術中。歷經20余年的臨床研究，現(xiàn)已證實腹腔鏡胃癌根治術不僅安全可行，而且與開腹胃癌根治術相比具有相當?shù)慕h期臨床效果，已成為胃癌外科治療中的首選手術方式[2-5]。腹腔鏡胃癌根治術包括腫瘤的根治性切除和消化道重建，其中消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術中的技術難點，尤其是全腹腔鏡下全胃切除后的食管空腸吻合技術，在該術式中操作難度系數(shù)最大，很大程度上制約了全腹腔鏡根治性全胃切除術的臨床開展。多年來外科醫(yī)師探索了各種腹腔鏡全胃切除后的消化道重建方式，對于何種重建方式可以獲得最滿意的臨床療效、使患者獲益最大，目前仍爭議不斷[6]。2016年，韓國學者Kwon等[7]首次報道了全腹腔鏡下先使用直線切割閉合器將食管和空腸行側側吻合，然后離斷食管和空腸并關閉共同開口的重建方式，因吻合后的形狀類似希臘字母π，故將其命名為食管空腸π吻合。該吻合方式有效避免了傳統(tǒng)功能性端端吻合術中食管斷端回縮、共同開口閉合困難等問題，操作簡便、節(jié)省時間，并且取得了較好的臨床療效。本研究旨在進一步探討食管空腸π吻合在全腹腔鏡根治性全胃切除術中的安全性和可行性，以期為胃外科同道在全腹腔鏡下全胃切除后的食管空腸吻合方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2020年1月在蕪湖市第二人民醫(yī)院胃腸外科接受全腹腔鏡根治性全胃切除術的胃癌患者的臨床資料。參與本研究的所有患者均簽署了知情同意書。本研究屬于回顧性隊列研究，已被我院倫理委員會審查通過。納入標準：⑴ 經消化內鏡和組織病理學檢查證實為胃體腺癌或胃食管結合部腺癌；⑵ 心肺肝腎功能良好，能耐受手術者；⑶ 接受全腹腔鏡根治性全胃切除術者；⑷ 臨床病理資料完整。排除標準：⑴ 伴有其它部位的惡性腫瘤；⑵ 心肺肝腎功能較差，無法耐受手術者；⑶ 術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛腹腔播散、轉移者，或接受姑息性手術者；⑷ 臨床病理資料不全者；⑸ 既往有腹部手術史，腹腔粘連明顯，無法實施腹腔鏡手術者；⑹ 既往有胃或小腸切除手術史者；⑺ 急診手術的胃癌患者，如胃癌合并穿孔、出血等；⑻ 合并糖尿病、心腦血管疾病、肺病、腎病、肝硬化等影響術后恢復的基礎疾病。

本研究共收集接受全腹腔鏡根治性全胃切除術的胃腺癌患者78例，其中男64例，女14例；年齡36.0～81.0歲，平均（64.3±10.1）歲；體質量指數(shù)（BMI）18.0～27.0 kg/m2，平均（23.3±2.3）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分I級40例，II級38例；胃體腺癌23例，胃食管結合部腺癌55例。根據(jù)消化道重建方式的不同分為兩組，實施食管空腸π吻合40例（觀察組），實施傳統(tǒng)食管空腸功能性端端吻合38例（對照組）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡手術一般操作所有手術均由來自同一團隊的外科醫(yī)師實施，且主刀為同一醫(yī)師?；颊呷槌晒?，雙腿張開，留置導尿，頭高腳低位。建立氣腹后，采用5 孔法進行手術：臍左側作一緣弧形切口長約1.5 cm，穿刺置入12 mm Trocar，送入腹腔鏡，直視下左腋前線肋緣下1 cm 放置 12 mm 套管作為主操作孔，左鎖骨中線平臍處放置5 mm 套管作為副操作孔，于主副操作孔右側對稱位置分別置入5 mm和12 mm Trocar，置入操作器械。術者和第一助手分別立于患者左側及右側，扶鏡手立于患者兩腿間。維持氣腹壓在12～15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。

1.2.2 胃游離和淋巴結清掃順序超聲刀沿橫結腸上緣游離胃結腸韌帶，進入小網膜腔，向左至脾結腸韌帶區(qū)，游離脾胃韌帶，清掃4sb組淋巴結，暴露胃網膜左血管，于根部Hemolok 夾閉后切斷。向右分離至肝結腸韌帶，暴露胰頭，Hemolok 夾閉切斷胃網膜右動靜脈，清掃此處的第6組淋巴結。清除周圍淋巴脂肪組織；將胃及大網膜向上挑起，顯露胰腺上緣，解剖胃左血管，分別于根部Hemolok 夾閉切斷冠狀靜脈和胃左動脈，清除第7組淋巴結及周圍脂肪組織。向右沿肝總動脈上緣清掃第8組淋巴結，分離至肝十二指腸韌帶左側緣，暴露肝固有動脈、胃右動脈、肝總動脈，于根部Hemolok 夾閉切斷胃右動脈，清掃第5組淋巴結及肝總動脈遠側段淋巴結，游離十二指腸上段。于幽門下2 cm 以腔鏡下直線切割吻合器切斷十二指腸。向左牽拉胃體，游離肝十二指腸韌帶左側，清掃12a組淋巴結。緊鄰肝胃韌帶下緣切斷胃小網膜，向左至賁門區(qū)，暴露賁門部，沿肝胃韌帶側切除小網膜直至食道右側，清除第1組淋巴結。向右牽拉胃體，沿胰腺上緣脾動脈清掃11p和11d淋巴結，直至脾門。沿胃大彎繼續(xù)游離脾胃韌帶，切斷胃短血管，清掃4sa組淋巴結。向上至食道左側，游離清除第2組淋巴脂肪組織，廓清食管下段。

1.2.3 消化道重建⑴觀察組：紗條自制束帶環(huán)扎食管胃結合部（圖1A），助手牽拉束帶，于束帶上方在食管右側做一切口（圖1B）。在屈氏韌帶以遠20～25 cm 處將空腸經結腸前上提至食管下端切口處，于空腸對系膜緣處做一5 mm 小切口（圖1C），60 mm 直線切割閉合器完成食管空腸側側吻合（圖1D）。經共同開口檢查吻合口有無出血（圖1E），60 mm 直線切割閉合器關閉食管空腸共同開口的同時，關閉食管及空腸殘端（圖1F-G）。距離食道空腸吻合口遠端45 cm 處，用直線切割吻合器做近端空腸斷端與遠端空腸側-側吻合（圖1H）。腹部繞臍小切口（3 cm）逐層進入腹腔完整取出標本，檢查術野有無活動性出血，蒸餾水沖洗、吸凈后于于吻合口下方置1根引流管，右上腹Trocar 孔引出。⑵對照組：行傳統(tǒng)的功能性端端吻合即先離斷空腸，而后行食管空腸側側吻合。

圖1 食管空腸π吻合術中照片 A：紗條自制束帶環(huán)扎食管胃結合部；B：束帶上方在食管右側做一切口；C：于空腸對系膜緣處做切口，為食管空腸吻合做準備；D：食管空腸側側吻合；E：經共同開口檢查吻合口有無出血；F-G：直線切割閉合器關閉食管空腸共同開口的同時，關閉食管及空腸殘端；H：直線切割吻合器做近端空腸斷端與遠端空腸側-側吻合 Figure1 Intraoperative views of π-shaped esophagojejunostomy A:Circular ligation of the esophagogastric junction with the self-made gauze band;B:Making an incision on the right side of the esophagus above the band;C:Making an incision at the mesangial margin of the jejunum to prepare for the esophagojejunostomy;D:Side-to-side anastomosis of the esophagus and jejunum;E:Checking the anastomotic stoma for bleeding through the common opening;F-G:Closure of the common opening of the esophagus and jejunum with the linear cutting closer,and synchronous closure of the esophagus and jejunum stumps;H:The side-to-side anastomosis of the proximal jejunum and the distal jejunum performed with a linear cutting stapler

1.3 術后處理

患者麻醉蘇醒后禁食、禁水6 h，6 h后少量飲水，若飲水后無明顯腹脹、惡心、嘔吐，無吻合口出血，24 h后拔除術前留置的鼻胃管。監(jiān)測患者血壓、脈搏及血氧飽和度，維持水、電解質及酸堿平衡。鼓勵患者術后盡早下床活動，肛門排氣后進食流質，少量多餐，根據(jù)患者飲食情況逐漸過渡至半流質，若患者不能進食則予以腸內或腸外營養(yǎng)支持。當腹腔引流液澄清無渾濁、24 h引流量少于20 mL時拔除腹腔引流管。出院標準：患者無術后并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生的并發(fā)癥已被治愈，進食后無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，排氣、排便正常，腹部切口愈合良好。

1.4 觀察指標

⑴ 手術情況：手術總時間、食管空腸π吻合時間及術中出血量。⑵ 術后情況：術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、術后并發(fā)癥及術后住院時間。⑶ 淋巴結清掃數(shù)目。⑷ 吻合口通暢情況。⑸ 術后并發(fā)癥：包括吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、乳糜瘺、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、腹部切口感染、肺部感染、泌尿系感染及深靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。服從正太分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。服從偏太分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況的比較

所有患者均順利完成全腹腔鏡全胃切除、淋巴結清掃及消化道重建，無1例患者發(fā)生中轉開腹情況，食管切緣均為陰性。觀察組和對照組手術總時間分別為（217.4±9.1）min、（237.9±4.0）min，其中吻合時間分別為（22.6±2.8）min、（34.8±2.8）min，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。觀察組和對照組術中出血量分別為（64.4±7.2）mL、（99.2±12.2）mL，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.2 術后情況的比較

觀察組、對照組術后首次下床活動時間分別為（1.5±0.6）d、（2.3±0.7）d，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。觀察組和對照組術后首次排氣時間為（2.6±0.5）d、（2.9±0.6）d，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.009）。觀察組有3例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中1例為食管空腸吻合口出血，1例為食管空腸吻合口瘺，1例為不完全性腸梗阻。對照組有2例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中1例為吻合口瘺，1例為不完全性腸梗阻。術后吻合口出血患者表現(xiàn)為胃管引出鮮紅色血液，患者生命體征平穩(wěn)，予以靜滴止血藥、去甲腎上腺素經胃管注入后好轉。吻合口瘺患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，在腹腔超聲引導下行腹腔穿刺置管引流，靜滴敏感抗生素及腸內腸外營養(yǎng)支持等對癥處理后好轉。腸梗阻患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排氣排便減少，予以禁食、禁水、留置胃管、解痙、腸外營養(yǎng)支持、糾正電解質酸堿平衡紊亂等治療后好轉。兩組均無十二指腸殘端瘺、乳糜瘺、腹腔出血、肺部感染、泌尿系感染及深靜脈血栓形成。兩組患者均未發(fā)生術后死亡。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P=0.687）。觀察組和對照組術后住院時間分別為（15.1±8.1）d、（14.8±5.4）d，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.882）。經病理學檢查，觀察組、對照組淋巴結清掃數(shù)目分別為（34.5±3.5）枚/例、（34.5±3.6）枚/例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.975）。

2.3 短期隨訪和吻合口通暢情況的比較

所有患者出院后均通過門診隨訪，隨訪時間3～12個月，中位隨訪時間6個月。隨訪期內均無腫瘤術后復發(fā)、轉移，無死亡病例。消化道造影或胃鏡檢查提示兩組患者吻合口均通暢。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷進步和腹腔鏡器械的迅速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術已在臨床上廣泛應用[8]。針對胃體和胃食管結合部惡性腫瘤的腹腔鏡手術方式包括腹腔鏡近端胃切除術、腹腔鏡輔助全胃切除術及全腹腔鏡全胃切除術[9-11]。與前兩種術式相比，全腹腔鏡全胃切除術具有創(chuàng)傷更小、安全性更高、淋巴結清掃數(shù)目更多等特點，更符合微創(chuàng)和腫瘤根治理念，近年來在國內外得到快速發(fā)展[12-15]。雖然全腹腔鏡根治性全胃切除術中的組織解剖和淋巴結清掃步驟已在臨床實踐中得到規(guī)范化實施，但是消化道重建方式因其操作較困難，目前尚未形成統(tǒng)一標準。目前，全腹腔鏡全胃切除后的消化道重建主要有管型吻合、線性吻合和手工吻合三類，具體包括食管空腸功能性端端吻合、OrvilTM法、Overlap吻合、手工縫合、荷包縫合、反穿刺法及π吻合[16-21]。線性吻合技術使用的直線切割閉合器易通過Trocar進入腹腔，不需要置入釘座，無需手工縫合，操作簡便，吻合口不易狹窄，對腔鏡技術要求相對較低，成為臨床上，尤其是地市級醫(yī)院主流重建方式。

食管空腸功能性端端吻合是我國臨床上最早開展的全腔鏡下線性吻合技術，筆者團隊所采用的π吻合方式也是基于直線切割閉合器的線性吻合技術和食管空腸功能性端端吻合應運而生。傳統(tǒng)食管空腸功能性端端吻合需要先離斷食管再行食管空腸吻合，若近端食管回縮或吻合平面過高會加大手術操作難度，而π吻合是在食管離斷前進行食管空腸吻合，不存在食管斷端回縮的問題。同時，π吻合先進行食管空腸的側側吻合，吻合完成后再進行食管和空腸的離斷，可同時實現(xiàn)食管離斷、空腸離斷及共同開口閉合，有效簡化了手術流程，縮短了手術時間，減少了閉合器的使用數(shù)量，降低了手術費用。食管未離斷時還存在胃的牽拉作用，胃食管結合部綁扎束帶，這樣通過胃的自牽拉和束帶的人工牽拉作用為吻合過程提供了一定的操作空間，使吻合難度大大降低。另外，π吻合選擇在下端食管右側做切口，與以往的左側切口相比，有效的解決了左側膈肌腳對吻合操作的干擾問題。

然而，該吻合方式只能在食管空腸吻合完成之后才能將腫瘤標本移除來判斷切緣是否有腫瘤累及，不能在吻合前判斷切緣情況，具有一定切緣陽性的風險。因此，為了盡可能保證切緣陰性，筆者總結了以下經驗：⑴ 選擇腫瘤上緣在齒狀線以下的患者，可通過術前影像學檢查或內鏡檢查確定腫瘤具體部位；⑵ 通過束帶牽拉食管以充分游離食管下段，從而預留更多可供切除的食管；⑶ 關閉食管、空腸共同開口時將直線切割閉合器盡量靠近患者頭側以獲取更多食管組織，降低切緣陽性的風險；⑷ 在食管右側作切口時，可通過切口觀察切緣是否有腫瘤侵犯。本研究中觀察組的患者采用食管空腸π吻合方式均未發(fā)生切緣陽性事件。食管空腸π吻合口張力較大，可能會增加術后食管空腸吻合口瘺的風險。有學者認為可以縫合加固以降低上述風險，術者團隊結合本中心π吻合術式復制經驗，建議腔鏡下縫合技術熟練度不高的團隊可以在吻合前檢查腸系膜張力大小，如果張力過大因此，必要時離斷小腸系膜血管，以減少張力。同時，如果吻合張力較大，對于全腹腔鏡技術熟練度不高的團隊可能為了完成吻合而戳穿空腸腸管。術中除了通過離斷小腸系膜血管減少張力外，還可以將吻合器釘砧面置入小腸，通過吻合細節(jié)降低空腸損傷風險。本研究中，觀察組有3例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，分別為食管空腸吻合口出血、吻合口瘺及不全性腸梗阻；對照組有2例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，分別為吻合口瘺和不全性腸梗阻；經相應的對癥處理后均好轉；兩組均無其它并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，術中均為出現(xiàn)空腸損傷現(xiàn)象。出院后短期隨訪顯示兩組患者無明顯不適，無腫瘤復發(fā)、轉移，消化道造影或胃鏡檢查顯示食管空腸吻合口通暢、無明顯狹窄，表明食管空腸π吻合方式在全腹腔鏡全胃切除術中安全可行。

先前的研究已表明，食管空腸π吻合方式應于全腹腔鏡全胃切除術后的消化道重建不僅操作簡便、節(jié)省手術時間，而且術后并發(fā)癥少，具有滿意的短期臨床療效[22-30]。本研究的結果也表明，與對照組的傳統(tǒng)功能性端端吻合方式相比，觀察組在手術時間、食管空腸吻合時間、術中出血量、術后首次下床活動時間及術后首次通氣時間方面具有明顯優(yōu)勢，兩組在術后住院時間、淋巴結清掃數(shù)目方面差異均無統(tǒng)計學意義。因此，食管空腸π吻合在全腹腔鏡根治性全胃切除術中具有滿意的近期療效，安全可行。

綜上所述，食管空腸π吻合應用于全腹腔鏡根治性全胃切除術中安全有效、切實可行，能夠取得較好的短期臨床效果，適合在臨床實踐中推廣應用。然而，本研究的樣本量較小，且為回顧性隊列研究，不可避免地存在一定的偏倚，因此，未來還需要在臨床上開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究來進一步驗證其應用價值。