羅衡桂，唐彬，毛岳峰，陳偉，張曉玲，李紹杰，姜學(xué)潤(rùn)，陳香林，郭進(jìn)，王力，張全安，林慧，夏佩，張水湘

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院 1.減重代謝外科中心 2.麻醉科 3.手術(shù)室，湖南 湘潭 411100）

由于生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖及糖尿病已經(jīng)成為現(xiàn)今社會(huì)所面臨的最嚴(yán)重的公共健康問題之一。在一些歐美發(fā)達(dá)國(guó)家肥胖癥的發(fā)病率超過30%，我國(guó)由于人口基數(shù)大，目前肥胖及糖尿病患總數(shù)位居全球之首[1-2]，占全球肥胖患者總數(shù)的16.3%[3]，成人超重合并2型糖尿?。═2DM）的患病率高達(dá)33.7%[4]。肥胖合并的代謝性疾病如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等嚴(yán)重降低了肥胖患者的生活質(zhì)量，威脅人類健康。2015年相關(guān)研究顯示，全球大約 400萬人的死因與肥胖直接相關(guān)，占全部死亡人數(shù)的7.1%[5]。

通過飲食和生活方式改變等保守方式僅能降低體質(zhì)量的1%，而且長(zhǎng)期效果不佳[6]。傳統(tǒng)的糖尿病治療需要終生治療、定期隨訪，導(dǎo)致糖尿病總體控制較差。目前，我國(guó)僅有25.8%的成人糖尿病患者接受規(guī)范治療，而血糖的良好控制率僅為39.7%[7]。多項(xiàng)研究表明減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖合并的T2DM的患者具有顯著、持久的治療效果[8]。

減重代謝手術(shù)是肥胖合并T2DM唯一長(zhǎng)期有效的治療方式[9]，減重代謝手術(shù)始于20世紀(jì)中葉，經(jīng)過70余年的不斷發(fā)展，目前被普遍接受的主流術(shù)式為：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。

不同的代謝手術(shù)在治療肥胖癥和控制血糖等方面效果不同，手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥也有所不同。LRYGB自1994年以來，一直作為減重代謝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及曠置胃體后成為胃鏡檢查的盲區(qū)等缺點(diǎn)，近幾年全球范圍實(shí)施LRYGB所占比例有所下降，從2003年的65%降至2013年的45%[10]。LSG起始于2008年始逐漸開始作為一種獨(dú)立的術(shù)式，因其相對(duì)技術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生少、遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)短期內(nèi)能達(dá)到與LRYGB相近的療效等特點(diǎn)，近幾年來已成為主流術(shù)式之一，目前占總比例的49%[10]。但LSG的術(shù)后遠(yuǎn)期總體減重與降血糖效果不如LRYGB，面臨術(shù)后復(fù)胖及加重胃食管反流等不足，如何提高LSG的效果，一直是大家探索和感興趣的問題，目前主要的探索性術(shù)式集中在以LSG為基礎(chǔ)的附加手術(shù)[3]，例如，LSG加空腸曠置術(shù)（LSG plus jejuno-jejunal bypass，LSG+JJB）、LSG加十二指腸和空腸旁路術(shù)（LSG plus duodeno-jejunal bypass，SG+DJB）[11]、LSG加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（sleeve gastrectomy plus jejunal-ileo bypass，LSG+JI）[12]等。LSG附加手術(shù)由于具有操作簡(jiǎn)單、效果確切的同時(shí)兼?zhèn)湮哥R檢查，將來可能成為減重代謝的主流術(shù)式[6]。

我科自2016年2月以來開展了LSG+JJB手術(shù)治療重度肥胖患者，手術(shù)順利，效果良好，無明顯并發(fā)癥?，F(xiàn)將其與同期開展的LSG、LRYGB治療重度肥胖合并T2DM的患者在術(shù)后6、12個(gè)月的療效進(jìn)行分析比較，以明確3種減重代謝手術(shù)在治療重度肥胖合并T2DM的療效以及三者在減重、降糖、降脂、降血尿酸等方面不同的特點(diǎn)，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年2月—2019年9月在湘潭市中心醫(yī)院減重代謝外科中心接受減重代謝手術(shù)治療重度肥胖合并T2DM患者的臨床資料。按照 “2018年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”[7]及“中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）”要求[3]，符合以下標(biāo)準(zhǔn)視為有代謝手術(shù)指征并納入研究組：⑴ 連續(xù)5年以上體質(zhì)量穩(wěn)定或穩(wěn)定增加且BMI≥32.5 kg/m2。⑵ 合并T2DM，非手術(shù)治療的療效不佳或不能耐受，預(yù)測(cè)手術(shù)能獲益，且病程＜15年。⑶年齡16～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ 明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。⑵ 以治療T2DM為目的的患者胰島B細(xì)胞功能已基本喪失。⑶ 妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者。⑷ 濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。⑸ 智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。⑹ 全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

其中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的患者總共63例患者，其中女38例，男25例；年齡18～55歲；BMI均＞32.5 kg/m2，平均BMI為（44.36±8.22）kg/m2。所有入組患者均按照標(biāo)準(zhǔn)診斷為T2DM，其中35例口服降血糖藥物控制血糖，28例通過胰島素控制血糖。14例術(shù)前合并高血壓病，其中11例口服降血壓藥物，術(shù)前血壓控制可。12例女性患者合并多囊卵巢綜合征。34例合并睡眠呼吸暫停綜合征。所有患者術(shù)前接受內(nèi)分泌科、呼吸科，心血管內(nèi)科等多學(xué)科MDT會(huì)診，完善相關(guān)檢查并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益。術(shù)前均簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的《患者手術(shù)知情同意書》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 研究分組

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為L(zhǎng)SG組、SLG+JJB組、LRYGB組，其中LSG組25例，SLG+JJB組18例，LRYGB組20例。分別記錄三組患者年齡、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹C肽、空腹胰島素、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸等情況。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者除常規(guī)檢查及多學(xué)科討論評(píng)估（MDT）外，完善胃鏡、呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，控制術(shù)前血壓及血糖，對(duì)于合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，術(shù)前經(jīng)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)確診后，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，?duì)于低氧血癥的患者圍手術(shù)期間給予吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助通氣，改善低氧血癥，常規(guī)呼吸功能鍛煉及使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3.2 手術(shù)方式63例患者均在全麻下接受腹腔鏡減重代謝手術(shù)，其中25例行LSG、18例行LSG+JJB、20例行LRYGB。術(shù)中殘余胃容量均由36-F Bougie 減重胃管經(jīng)口插入標(biāo)識(shí)。術(shù)式要點(diǎn)、技術(shù)指標(biāo)均符合2019版《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）》要求[3]。LSG 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):⑴ 距幽門4 cm 用Ligasure 沿胃大彎側(cè)游離切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃短動(dòng)靜脈，逐步游離胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶至食管左側(cè)，暴露His 角；⑵ 大彎側(cè)距幽門4 cm 處作為胃袖狀切除起點(diǎn)，緊靠36-F Bougie 減重胃管逐步向上切割閉合；⑶ 切除胃大彎及胃底直至His 角旁1.5～2 cm；⑷ 3-0 倒刺線全層加固胃壁切口；⑸ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝一期修補(bǔ)處理。LSG+JJB 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：⑴ 在袖狀胃切除基礎(chǔ)上，距屈式韌帶下20 cm 用切割閉合器切割閉合空腸；⑵ 空腸遠(yuǎn)斷端往下測(cè)量200 cm，使用切割吻合器與近端空腸側(cè)側(cè)吻合；⑶ 3-0 倒刺線全層關(guān)閉腸腸吻合殘口，3-0 可吸收線關(guān)閉腸系膜裂孔。LRYBG 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):⑴ 從小彎側(cè)胃左血管第一支下緣開始，游離切割胃壁，隔絕全部胃底，建立容積為2～30 mL的胃小囊；⑵ 距屈氏韌帶約100 cm 處空腸與胃小囊以切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約為1.5～2 cm；⑶ 用3-0 倒刺線雙層關(guān)閉胃腸吻合殘口；⑷ 在胃腸吻合口近端約5 cm 以切割閉合器離斷空腸；⑸ 距胃腸吻合口遠(yuǎn)端約100 cm 行膽胰支、胃腸支側(cè)側(cè)吻合，胃腸支、膽胰支消化道長(zhǎng)度均為100 cm；⑹ 3-0 倒刺線關(guān)閉腸腸吻合殘口；⑺ 用3-0 可吸收線關(guān)閉Peterson 孔及小腸系膜裂孔。

1.4 術(shù)后隨訪

所有減重患者在麻醉復(fù)蘇后6 h 鼓勵(lì)下床活動(dòng)，術(shù)后第2天逐步開始飲水，48 h內(nèi)完善上消化道造影觀察是否有胃切緣或吻合口漏。術(shù)后長(zhǎng)期補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葉酸、復(fù)合維生素、微量元素等，盡量減少碳水化合物的攝入。推薦從術(shù)后恢復(fù)期即開始逐漸進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉。所有患者術(shù)后定期隨訪由減重代謝外科醫(yī)師及個(gè)案管理師統(tǒng)一管理，采用門診、電話或網(wǎng)絡(luò)通信等方式進(jìn)行隨診。

1.5 研究指標(biāo)

圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。體質(zhì)量下降相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后第6、12個(gè)月體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI及多余體質(zhì)量減少百分比（the percentage of excess weight loss，%EWL）。糖代謝相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后第6、12個(gè)月空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）[胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mIU/L）/22.5]。脂代謝相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后第6、12個(gè)月血膽固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸濃度。

1.6 糖尿病療效判定

糖尿病緩解率參照ADA標(biāo)準(zhǔn)[8]。⑴ 完全緩解：術(shù)后停止藥物治療1年，F(xiàn)BG＜5.6 mmol/L，HbAlc≤6%；⑵部分緩解：術(shù)后停止藥物治療1年，F(xiàn)BG 5.6～6.9 mmol/L，HbAlc≤6.5%；⑶ 改善：術(shù)后1年內(nèi)HbAlc下降程度＞1%或FBG下降程度＞25 mg/dL；⑷ 無效：術(shù)后FBG或HbAlc未出現(xiàn)緩解或改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。計(jì)量資料中手術(shù)前后資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2檢驗(yàn)條件者用Fisher精確概率計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

術(shù)前三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 術(shù)前三組患者一般情況比較Table1 The preoperative general data of the three groups of patients

2.2 手術(shù)情況

63例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例，具體情況見表2。手術(shù)時(shí)間：LSG組（83.50±1 5.29）min、LSG+JJB組（115.30±20.28）min、LRYGB組（152.30±25.29）min，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。LRYGB組中1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口微漏，保守治療15 d后痊愈，1例術(shù)后出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；LSG+JJB術(shù)后出血1例，經(jīng)再次腹腔鏡探查止血后治愈。余患者均順利出院，均無吻合口狹窄、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Table2 Surgery-related variables of the three groups of patients

2.3 減重情況

三組患者術(shù)后6、12個(gè)月體質(zhì)量、腰圍、BMI與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。LSG組、LSG+JJB組、LRYGB組術(shù)后6個(gè)月平均%EWL分別為56.27%、68.72%和70.98%，術(shù)后12個(gè)月分別為68.17%、82.89%和84.98%，術(shù)后12個(gè)月的%EWL、體質(zhì)量、腰圍、BMI均較術(shù)后6個(gè)月有明顯改善（均P＜0.05）。術(shù)后臀圍與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月之間以及同期三組間的臀圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后體質(zhì)量、腰圍、BMI、%EWL同期組間比較，LSG+JJB組及LRYGB組效果均優(yōu)于LSG組（均P＜0.05），LSG+JJB組及 LRYGB組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者術(shù)后減重指標(biāo)的變化（±s）Table3 Changes in weight loss indexes of the three groups of patients after surgery (±s)

表3 三組患者術(shù)后減重指標(biāo)的變化（±s）Table3 Changes in weight loss indexes of the three groups of patients after surgery (±s)

注：1）與同時(shí)期LSG 組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后6個(gè)月數(shù)據(jù)比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.the data of LSG group in same time period;2) P＜0.05 vs.the data of the same group in the postoperative 6 months

指標(biāo) LSG 組（n=25）LSG+JJB 組（n=18）LRYGB 組（n=20）術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月體質(zhì)量（kg）104.12±15.29 89.30±19.292) 90.30±24.881) 70.30±22.781),2) 88.30±22.541) 68.30±19.541),2)腰圍（cm）98.86±11.82 88.56±19.222) 86.86±9.541) 78.76±9.541),2) 84.76±8.021) 75.86±15.021),2)臀圍（cm）99.20±10.91 95.20±11.91 96.61±16.95 88.61±14.55 95.61±15.31 89.61±11.91 BMI（kg/m2）34.58±6.35 30.78±5.782) 31.12±3.661) 24.61±3.561),2) 30.35±5.361) 23.32±5.121),2)%EWL 56.27±8.51 68.17±15.912) 68.72±9.411) 82.89±15.411),2) 70.98±11.671) 84.98±11.671),2)

2.4 糖代謝指標(biāo)變化

三組術(shù)后6、12個(gè)月FPG、HbA1c、FINS及HOMA-IR較術(shù)前均明顯下降（均P＜0.05），但每組各項(xiàng)指標(biāo)在各自的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)以及各組的相同時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。LSG、LSG+JJB、RYGB組術(shù)后6個(gè)月糖尿病緩解率分別達(dá)84%、83.3%、85.0%，12個(gè)月分別達(dá)到88%、88.9%、90.0%，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表5）。

表4 三組患者術(shù)后糖代謝相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）Table4 Changes in related indexes of glucose metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

表4 三組患者術(shù)后糖代謝相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）Table4 Changes in related indexes of glucose metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

指標(biāo) LSG 組（n=25）LSG+JJB 組（n=18）LRYGB 組（n=20）術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月FPG（mmol）5.32±2.05 5.90±2.05 5.59±1.86 5.00±0.56 4.90±2.37 5.01±1.39 HbA1c（%）6.21±1.38 5.89±0.38 5.14±1.55 5.65±0.55 4.88±1.31 5.67±0.32 FINS（mU/L) 8.59±3.99 8.72±0.60 7.31±1.56 6.11±1.96 6.39±2.68 6.18±11.68 HOMA-IR 2.36±0.68 2.26±0.78 2.19±2.56 1.36±0.56 2.04±1.22 1.34±1.12

表5 三組患者術(shù)后糖尿病緩解率[n（%）]Table5 Diabetes remission rate of the three groups of patients after surgery [n (%)]

2.5 脂代謝指標(biāo)的變化

三組患者在術(shù)后6、12個(gè)月的血膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸均較術(shù)前明顯改善（均P＜0.05）。三組間甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白改善效果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；LRYGB組與LSG+JJB組6、12個(gè)月血尿酸及膽固醇降低程度優(yōu)于LSG組（均P＜0.05），且三組的尿酸水平均為術(shù)后12個(gè)月明顯優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月（均P＜0.05）（表6）。

表6 三組患者術(shù)后脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）Table6 Changes of the indexes of lipid metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

表6 三組患者術(shù)后脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）Table6 Changes of the indexes of lipid metabolism of the three groups of patients after surgery (±s)

注：1）與同時(shí)期LSG 組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后6個(gè)月數(shù)據(jù)比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.the data of LSG group in same time period;2) P＜0.05 vs.the data of the same group in the postoperative 6 months

指標(biāo) LSG 組（n=25）LSG+JJB 組（n=18）LRYGB 組（n=20）術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月膽固醇（mmol/L）4.94±0.55 4.21±0.75 3.89±1.561) 3.80±0.561) 3.68±1.371) 3.90±0.371)甘油三脂（mmol/L）2.89±0.89 2.51±0.60 2.55±0.56 2.45±0.96 2.41±0.86 2.51±0.68高密度脂蛋白(mmol/L) 1.31±0.59 1.45±0.86 1.34±0.74 1.53±0.43 1.41±0.54 1.55±0.96低密度脂蛋白（mmol/L）2.4±0.45 2.3±0.67 2.3±0.3 2.0±0.89 2.1±0.85 2.1±0.62尿酸（μmol/L）341.28±41.86 315.56±31.862) 267.54±55.361) 232.54±45.361),2) 245.78±48.62 215.32±38.621),2)

3 討 論

減重代謝手術(shù)根據(jù)其機(jī)制可分為3類：限制型手術(shù)、吸收不良型手術(shù)、限制結(jié)合吸收不良型手術(shù)[13]。目前減重代謝手術(shù)的機(jī)制研究認(rèn)為：減重代謝手術(shù)不單只是限制了食物的攝入和吸收限制，胃腸道激素的改變發(fā)揮了很重要的作用。多種機(jī)制參與的代謝手術(shù)比單一機(jī)制參與的代謝手術(shù)具有更好的手術(shù)效果[12]。

LRYGB由于具有顯著的減重及改善糖脂代謝作用，已成為重度肥胖合并T2DM治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其機(jī)制是胃小囊限制攝食，同時(shí)根據(jù)“后腸學(xué)說”[14-15]，由于曠置了大部分的胃及近端小腸，食糜可以較快接觸遠(yuǎn)端小腸，刺激后腸L細(xì)胞分泌胰高血糖素樣肽1（GLP-1）和酪酪肽（PYY），從而促進(jìn)糖原合成和胰島素分泌,促進(jìn)胰島B細(xì)胞增殖抑制其凋亡，提高胰島素的敏感性。相關(guān)研究[16]顯示LRYGB術(shù)后1年%EWL為61.2%～94.4%，糖尿病緩解率為42%～93%。本組LRYGB術(shù)后1年的%EWL為（84.98±11.67）%，糖尿病緩解率為90%。但LRYGB也存在一些問題，如術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)吸收不良導(dǎo)致的貧血、代謝骨病綜合征和低蛋白血癥以及被轉(zhuǎn)流的胃體成為胃鏡檢查的盲區(qū)，對(duì)于有胃癌前期病變或者有胃癌家族史的患者不適合。有研究[17]顯示截止2014年共17篇文獻(xiàn)報(bào)道了代謝術(shù)后共18例發(fā)生胃癌，其中7例為RYGB術(shù)后；LSG作為減重及改善糖脂代謝主流術(shù)式之一，其手術(shù)機(jī)制是通過切除胃底和部分胃體，產(chǎn)生限制攝食作用，食欲被抑制，同時(shí)饑餓素分泌減少，胰島素的抑制作用被解除，胰島素敏感性得以恢復(fù)[18-19]，從而產(chǎn)生減重及改善糖脂代謝作用。LSG術(shù)后1年隨訪%EWL達(dá)到49%～81%，糖尿病緩解率到達(dá)26%～75%[16]。本組LSG術(shù)后1年的%EWL為（68.17±15.91）%，糖尿病緩解率為88%。LSG操作簡(jiǎn)單，但遠(yuǎn)期可能因胃容積擴(kuò)大而導(dǎo)致復(fù)胖及血糖控制不佳，需行修正手術(shù)。據(jù)報(bào)道LSG術(shù)后2年復(fù)胖率為5.7%，而6年復(fù)胖率高達(dá)75.6%[20]。Yeung等[21]的Meta分析結(jié)果顯示，LSG與胃食管反流的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后患者發(fā)生胃食管反流的比例達(dá)到了19%。

不同術(shù)式的療效評(píng)估，合理術(shù)式的選擇與新術(shù)式的改良是目前代謝減重手術(shù)探討的主要內(nèi)容。LSG操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥較少，費(fèi)用相對(duì)較低，但遠(yuǎn)期的減重效果與降血糖效果不如RYGB[22]，并可能加重胃食管反流癥狀。RYGB目前被認(rèn)為是同時(shí)具有限制及吸收不良型的手術(shù)，一直作為代謝減重外科“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，尤其對(duì)T2DM的治療能達(dá)到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益最佳平衡的目的。但其操作相對(duì)復(fù)雜，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥高，全球范圍近幾年實(shí)施RYBG術(shù)所占比例有所下降，從2003年的65%降至2013年的45%。如何在這兩種術(shù)式之間尋求一種更為有效的辦法值進(jìn)一步探索，諸多學(xué)者致力于在胃袖狀切除術(shù)的基礎(chǔ)上疊加其他手術(shù)，以期兼顧多種手術(shù)的獲益。例如：2001年Rutledge[23]報(bào)道了迷你胃旁路術(shù)（mini-gastric bypass，MGB），2009年Kasama等[24]報(bào)道LSG+Roux-en-Y吻合空回腸轉(zhuǎn)流術(shù)（LSGDJB），2014年，Lee等[25]報(bào)道LSG+袢式吻合空回腸轉(zhuǎn)流術(shù)（SADJB-SG）；2015年周程等[26]報(bào)道了LSG聯(lián)合十二指腸回腸Ω轉(zhuǎn)位術(shù)（LSG-DIOS），2016年馬穎璋等[12]嘗試的在LSG基礎(chǔ)上加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（JI-LSG）等。

LSG+JJB作為L(zhǎng)SG附加手術(shù)的一種，目前主要在智利開展，中國(guó)也相繼在江蘇南京市、廣東中山市、臺(tái)灣、北京等多地區(qū)開展[6,27]。LSG+JJB在LSG基礎(chǔ)上曠置一段的小腸，理論上兼顧了吸收不良及限制攝入的原理，兼具了LSG及LRYGB兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，既有前腸學(xué)說理論上的改變（LSG術(shù)后導(dǎo)致各種腸道激素的改變，抑胃肽GIP的減少）又有后腸學(xué)說的改變（食物快速到達(dá)回腸末端導(dǎo)致GLP-1、PYY產(chǎn)生，抑制食欲），理論上產(chǎn)生與LRYGB相近的降糖及降血脂效果，同時(shí)避免了LRYGB術(shù)后不能通過胃鏡檢查遠(yuǎn)端殘胃的弊端。

Alamo等[28]研究表明，LSG+JJB對(duì)于BMI＜35的T2DM，完全緩解率達(dá)到81.6%，術(shù)后1年%EWL為81．65%，未見明顯并發(fā)癥。Sepúlveda等[29]將SG-JJB與LRYGB進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后1、3年的糖尿病完全緩解率相似，分別為（69.2% vs.64.7%）和（56.1% vs.58.8%），術(shù)后1年LRYGB組血細(xì)胞比容、血鈣較SG-JJB組顯著降低。趙象文等[27]研究報(bào)告10例LSG+JJB術(shù)后1、3個(gè)月減重效果優(yōu)于LSG及LRYGB。本研究結(jié)果顯示SG+JJB術(shù)后1年%EWL為（82.89±15.41）%，糖尿病緩解率為88.9%，與LSG及LRYGB一樣具有良好的減重及改善糖脂代謝和尿酸代謝作用，短期效果顯著。在減重、降尿酸及降膽固醇方面，LSG+JJB與LRYGB效果相當(dāng)并優(yōu)于LSG。手術(shù)時(shí)間LSG+JJB明顯低于LRYGB。

本組數(shù)據(jù)顯示術(shù)后3組臀圍的改變沒有其他減重指標(biāo)改變顯著，并且3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與亞洲人大部分是腹型肥胖有關(guān)，故臀圍變化不明顯。本研究結(jié)果顯示雖然3組膽固醇均顯著改善，但LSG+JJB及LRYGB相比LSG降膽固醇效果更明顯，其可能機(jī)制是部分近端小腸的曠置減少了膽汁酸的吸收以及改變受核蛋白如LXR、FXR和PPAR調(diào)控的反饋機(jī)制，導(dǎo)致膽固醇水平下降[30-31]，因此與單純的限制型手術(shù)相比，吸收不良型手術(shù)能更有效的降低膽固醇水平[32]。本研究結(jié)果還顯示，LSG-JJB與LRYGB一樣比LSG更明顯的降血尿酸效果，分析原因可能與近端小腸曠置，導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)及生理的改變，產(chǎn)生更明顯的腸道菌群改變，從而導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶活性的降低和機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)改善而改變血尿酸的代謝狀態(tài)有關(guān)[25,33-35]。

LSG+JJB操作簡(jiǎn)單，只有一個(gè)吻合口，具有良好療效的同時(shí)又兼具了胃鏡檢查，這對(duì)有胃癌前期病變及胃癌家族史者尤其重要。因此可作為減重代謝手術(shù)的一種良好的術(shù)式選擇，尤其在以下情況我們傾向于選擇LSG+JJB：⑴ BMI≥40 kg/m2的超級(jí)肥胖患者；⑵ 有胃癌前期病變及胃癌家族史者；⑶ LSG術(shù)后復(fù)胖患者。我院對(duì)1例3年前LSG術(shù)后復(fù)胖的患者行LSG+JJB治療，術(shù)后6個(gè)月，體質(zhì)量下降40 kg，術(shù)后代謝綜合征基本得到緩解，效果良好。

由于本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，觀察例數(shù)有限，系單中心研究,具有一定的局限性，隨著多中心樣本量的擴(kuò)大，隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，LSG+JJB與LSG及LRYGB遠(yuǎn)期療效的比較及并發(fā)癥進(jìn)一步觀察，LSG+JJB與LSG+DJB、LSG+JI等袖狀胃加術(shù)式的橫向研究比較，以及更多更有說服力證據(jù)的出現(xiàn)，LSG+JJB的手術(shù)價(jià)值將進(jìn)一步明確。為肥胖及T2DM外科治療提供一種合理的手術(shù)選擇。