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        腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡全直腸系膜 切除術(shù)治療低位直腸癌的療效比較

        2020-11-12 15:14:08劉曉輝朱曉峰王偉熊文俊鄭燕生羅立杰
        中國普通外科雜志 2020年10期
        關(guān)鍵詞:腸系膜游離肛門

        劉曉輝,朱曉峰,王偉,熊文俊,鄭燕生,羅立杰

        [1.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院(深圳大學(xué)第五附屬醫(yī)院)普通外科,廣東 深圳 518102;2.廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥 大學(xué)第二附屬醫(yī)院)胃腸外科,廣東 廣州 510120]

        直腸癌是世界上最常見的癌癥之一[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步,多項臨床研究表明,與開放的全直腸系膜切除(TME)相比,腹腔鏡輔助TME(LaTME)無論是短期還是長期的療效都與開腹手術(shù)相當。然而,LaTME在治療低位直腸癌患者中的作用是有限的,即使是擁有超低位括約肌保肛技術(shù)、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生,也面臨著環(huán)周切緣(CRM)陽性的風(fēng)險;此外,狹窄骨盆、男性和高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的患者也不利于LaTME的開展,由于腫瘤遠端邊緣的視野有限,LaTME轉(zhuǎn)開放手術(shù)率一直居高不下。這就需要外科醫(yī)生找到新的替代方式來治療直腸癌,特別是那些低位直腸癌的患者。腹腔鏡輔助經(jīng)肛TME(TaTME)采用經(jīng)肛進入盆腔的入路方式,可更直接地進入低位直腸系膜的周圍間隙,相對簡便地完成遠端直腸系膜的游離切除,可能更有利于確保CRM的安全性,得到更高質(zhì)量的TME手術(shù)切除標本[2]。為低位直腸癌切除術(shù)提供了一種創(chuàng)新的微創(chuàng)選擇,給外科醫(yī)生提供新的解決方案。本研究收集了廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)胃腸外科收治的12例行腹腔鏡輔助TaTME和同期18例行LaTME低位直腸患者的臨床資料,對比分析兩者的近期療效。現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集廣東省中醫(yī)院胃腸外科2018年7月—2019年1月30例低位直腸癌患者的臨床資料。其中男19例,女11例;年齡34~74歲,平均(63.4±8.63)歲。納入標準:⑴ 術(shù)前均由病理組織檢查診斷為直腸腺癌;⑵ 術(shù)前診斷分期為I、II、III期結(jié)直腸癌[3];⑶ 術(shù)前MRI檢查、肛門指檢提示腫瘤下緣距肛門距離≤5 cm;⑷年齡18~75歲。排除標準:⑴ 合并其他惡性腫瘤;⑵ 腫瘤導(dǎo)致梗阻、穿孔等需急診手術(shù);⑶ 術(shù)前腫瘤學(xué)分期為Ⅳ[3];⑷ 合并有嚴重心肺疾患等。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組,其中12例腹腔鏡輔助TaTME(TaTME組),男6例,女6例;18例行LaTME(LaTME組),男13例,女5例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、腫瘤分期、腫瘤距肛門距離、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。所有患者或其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

        表1 兩組患者的一般資料Table1 General information of the two groups of patients

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 腹腔鏡輔助TaTME分兩組人員同時進行。腹部腹腔鏡操作:采用常規(guī)五孔法。術(shù)者立于患者右側(cè),一助手站于患者左側(cè),扶鏡手站于術(shù)者右側(cè)。切開乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)后腹膜,清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié),并結(jié)扎、離斷腸系膜下動脈,同法離斷腸系膜下靜脈;沿腹膜后間隙繼續(xù)向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜至左結(jié)腸旁溝,剪開乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)后腹膜,游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸;向下游離直腸,在游離過程中注意保護兩側(cè)輸尿管及神經(jīng),分離至腹膜反折。經(jīng)肛門操作:充分擴肛,沖洗消毒腫瘤遠端直腸、肛管,小拉鉤牽開肛門(圖1A),直視下距腫瘤下緣2 cm 處行直腸黏膜下荷包縫合以封閉直腸腔,隔離腫瘤及細菌(圖1B)。置入STARPORT(圖1C);向盆腔內(nèi)灌注CO2,建立氣腹,置入腹腔鏡及操作器械,腔鏡視野下于縫合線遠端環(huán)形切開直腸壁各層組織(圖1D);進入直腸系膜與盆底筋膜之間的肛提肌上間隙,轉(zhuǎn)而后方循盆筋膜臟層及壁層之間向上游離直腸系膜,注意避免損傷骶前靜脈(圖1E);側(cè)方向上游離解剖直腸側(cè)韌帶,注意避免損傷盆腔神經(jīng)叢、NVB(圖1F);前方沿Denovillivers 筋膜向上游離,注意避免損傷囊腺(或陰道)、尿道或前列腺(圖1G);逐步向上游離與腹腔鏡操作組匯合(圖1H)。經(jīng)肛門脫出直腸,于距離腫瘤上端10 cm 處離斷腸管,移除標本,手工行結(jié)腸直腸端端吻合,留置肛管及盆腔引流管,逐層縫合手術(shù)切口完成手術(shù)。

        1.2.2 LaTME行標準的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)[4-5]。前面步驟同TaTME 腹腔鏡操作;自上而下,按后方、前方、兩側(cè)的順序進行游離直腸,在游離過程中注意保護兩側(cè)輸尿管及神經(jīng);游離直腸系膜后于腫瘤遠端1~2 cm 處離斷直腸;于恥骨聯(lián)合上約5 cm 切口,取出腫瘤標本;腹腔鏡下行結(jié)腸與直腸肛管吻合。

        1.3 觀察指標

        手術(shù)情況:手術(shù)時間、出血量、預(yù)防性造口、保肛情況;腫瘤學(xué)指標:淋巴結(jié)清掃總數(shù)、環(huán)周切緣陽性率;術(shù)后并發(fā)癥情況:吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染;術(shù)后恢復(fù)情況:術(shù)后排氣時間、全流飲食時間、術(shù)后住院時間、住院費用。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

        采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,行χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        圖1 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)中照片 A:環(huán)形肛門拉鉤充分暴露肛門;B:荷包縫合閉合腸腔;C:建立經(jīng)肛平臺(STARPORT);D:切開直腸腸壁;E:進入肛提肌間隙;F:側(cè)方游離直腸系膜;G:前方游離直腸系膜;H:與經(jīng)腹方匯合Figure1 Intraoperative views of laparoscopic-assisted TaTME A:Sufficient Exposure of the anal canal by the anal retractor;B:Closure of the lumen of the rectum with purse-string suture;C:Creation of a transanal platform (STARPORT);D:Incision of the wall of the rectum;E:Entering into the space of the levator ani muscle;F:Lateral dissociation of the mesorectum;G:Anterior dissociation of the mesorectum;H:Meeting transabdominal side

        2 結(jié) 果

        2.1 手術(shù)相關(guān)指標和標本情況比較

        腹腔鏡輔助TaTME組的手術(shù)時間比LaTME組手術(shù)時間短、出血量更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在預(yù)防性造口、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、保肛率、環(huán)周切緣陽性率方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

        2.2 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況比較

        腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后住院時間較LaTME更短、住院費用更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。LaTME發(fā)生1例吻合口瘺,但兩組的術(shù)后總并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡輔助TaTME組的術(shù)后排氣時間及全流飲食時間較LaTME組短,但差異均未達統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

        表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標與手術(shù)標本情況比較Table2 Comparison of surgical-related indicators and surgical specimens between the two groups of patients

        表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后恢復(fù)情況比較Table3 Comparison of postoperative complications and postoperative recovery between the two groups

        3 討 論

        TaTME根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助可分為完全TaTME(Pure-NOTES TaTME)和腹腔鏡輔助TaTME。完全TaTME 手術(shù)雖然在技術(shù)上是可行的,且更加符合NOTES理念;但是完全TaTME的缺點也很明顯:第一,中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中并發(fā)癥高[6];如盆腔周圍的損傷、盆腔感染;第二,直腸腸腔狹窄,操作困難,容易進入錯誤的間隙,一旦出血難以控制[7];第三,經(jīng)肛難以保證直腸系膜的完整切除,導(dǎo)致術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)[8];更為主要的是,完全TaTME手術(shù)由于“先處理腫瘤再離斷血管”,且無法徹底探查腹腔,有悖于直腸癌根治手術(shù)的基本原則;完全TaTME為逆向操作,手術(shù)難度大,學(xué)習(xí)曲線長[9]。腹腔鏡輔助TaTME既能發(fā)揮經(jīng)肛門入路的優(yōu)勢,操作難度又比完全經(jīng)肛門入路進行全直腸系膜切除低,比后者更適合在當前情況下先行開展,目前絕大多數(shù)學(xué)者均傾向于使用聯(lián)合腹腔鏡輔助完成TaTME[10]。LaTME在治療中低位直腸癌尤其是“困難骨盆”,包括肥胖男性、骨盆狹窄、前列腺肥大、直腸系膜肥厚等的患者,游離直腸遠端往往變得非常困難,經(jīng)常導(dǎo)致TME完整性受損、切緣陽性風(fēng)險增加[11-12]。TaTME采用經(jīng)肛門入路的方式,不僅可以克服腹腔鏡下操作困難的問題,還可以通過腹腔鏡的放大作用獲得更好的視野,在直視下精確地確定腫瘤的下緣,降低遠端直腸的游離難度,提高TME的質(zhì)量,降低CRM的陽性率,降低局部復(fù)發(fā)率[13-15]。

        CRM和直腸系膜的完整性是影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)重要指標[16-18]。一項國際多中心隨機試驗[19]提示,TaTME的CRM陽性率低于LaTME;一項納入7個研究[20],包括573例患者(TaTME組270例;LaTME組303例)的Meta分析表明,與laTME相比,TaTME的直腸系膜標本完整度更高(OR=1.75,95% CI=1.02~3.01,P=0.04)和更低的CRM陽性率(陽性CRM:OR=0.39,95% CI= 0.17~0.86,P=0.02)。而Marks等[21]對TaTME和LaTME在直腸系膜完整性和CRM陽性等方面進行了系統(tǒng)回顧和Meta分析,結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多項臨床數(shù)據(jù)分析[21-23]表明,TaTME與LaTME在TME質(zhì)量、CRM陽性率、淋巴結(jié)總數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者中心TaTME與LaTME的CRM陽性率和淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在手術(shù)標本的TME質(zhì)量缺乏有效的數(shù)據(jù)分析,有待下一步的臨床研究證實。

        吻合口瘺是直腸癌術(shù)后是最常見的并發(fā)癥之一,直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率居高不下[24-25]。同時,吻合口瘺還會增加直腸癌局部復(fù)發(fā)率,降低患者長期生存率[26-28]。有研究[29-30]表明,TaTME在直視下切開直腸壁各層組織,避免了用直切切割閉合器離斷直腸,可能會降低吻合口瘺的發(fā)生率。此外,TaTME手術(shù)在直視下縫合加固吻合口,可以降低吻合口瘺和出血的風(fēng)險[31-32]。而 Lacy等[33]發(fā)表的一項納入140例TaTME治療直腸癌的研究結(jié)果表明,與他的LaTME相比,TaTME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并沒有顯著降低(8.2% vs.7.3%)。另一項Meta分析也表明TaTME和LaTME在吻合瘺等術(shù)后并發(fā)癥方面無差異[20]。筆者中心腹腔鏡輔助TaTME采用的直視下手工行結(jié)腸直腸端端吻合、加強吻合口縫合、吻合口充氣測漏試驗等對降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生也起到一定的作用。

        腹腔鏡輔助TaTME經(jīng)腹與經(jīng)肛門手術(shù)同時進行,兩者相互指引、幫助,可以縮短手術(shù)時間。近期的一項病例配對研究[34]比較了LaTME手術(shù)和TaTME手術(shù)的安全性,結(jié)果表明,TaTME組在手術(shù)時間(比LaTME減少37 min)和住院時間(比LaTME減少2.2 d)方面均有明顯優(yōu)勢。Ma等[20]發(fā)表的一項Meta分析提示,TaTME組的手術(shù)時間較LaTME短。但是,腹腔鏡輔助TaTME也存在一些弊端:TaTME經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)肛門手術(shù)同時進行,不僅增加一組手術(shù)人員和器械護士,還需要增加一份手術(shù)器械,提高了手術(shù)的成本和費用;本中心采用經(jīng)肛門脫出直腸,手工離斷腸管近端,在直視下行手工下結(jié)腸直腸端端縫合,減少了手術(shù)器械的使用,節(jié)約了手術(shù)成本;同時,腹腔鏡輔助TaTME 經(jīng)肛和經(jīng)腹手術(shù)同時進行來優(yōu)化時間,比LaTME手術(shù)更短。此外,即便腹腔鏡輔助TaTME雖然避免了經(jīng)腹取出手術(shù)標本,但是仍然存在腹部切口疼痛、瘢痕,甚至導(dǎo)致切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生[35]。

        本研究也存在一些不足;第一,TaTME病例開展較少,技術(shù)尚未成熟;其次,未能記錄手術(shù)標本TME質(zhì)量及患者肛門功能;最后,患者的遠期生存狀況仍需進一步的數(shù)據(jù)證實。

        總之,腹腔鏡輔助TaTME治療低位直腸癌與laTME的短期療效相當,甚至在某些方面具有一定優(yōu)勢,是安全可行的,值得臨床進一步研究與探索。

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