劉曉輝，朱曉峰，王偉，熊文俊，鄭燕生，羅立杰

[1.廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院（深圳大學(xué)第五附屬醫(yī)院）普通外科，廣東 深圳 518102；2.廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥 大學(xué)第二附屬醫(yī)院）胃腸外科，廣東 廣州 510120]

直腸癌是世界上最常見的癌癥之一[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，多項(xiàng)臨床研究表明，與開放的全直腸系膜切除（TME）相比，腹腔鏡輔助TME（LaTME）無論是短期還是長期的療效都與開腹手術(shù)相當(dāng)。然而，LaTME在治療低位直腸癌患者中的作用是有限的，即使是擁有超低位括約肌保肛技術(shù)、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，也面臨著環(huán)周切緣（CRM）陽性的風(fēng)險(xiǎn)；此外，狹窄骨盆、男性和高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的患者也不利于LaTME的開展，由于腫瘤遠(yuǎn)端邊緣的視野有限，LaTME轉(zhuǎn)開放手術(shù)率一直居高不下。這就需要外科醫(yī)生找到新的替代方式來治療直腸癌，特別是那些低位直腸癌的患者。腹腔鏡輔助經(jīng)肛TME（TaTME）采用經(jīng)肛進(jìn)入盆腔的入路方式，可更直接地進(jìn)入低位直腸系膜的周圍間隙，相對(duì)簡(jiǎn)便地完成遠(yuǎn)端直腸系膜的游離切除，可能更有利于確保CRM的安全性，得到更高質(zhì)量的TME手術(shù)切除標(biāo)本[2]。為低位直腸癌切除術(shù)提供了一種創(chuàng)新的微創(chuàng)選擇，給外科醫(yī)生提供新的解決方案。本研究收集了廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）胃腸外科收治的12例行腹腔鏡輔助TaTME和同期18例行LaTME低位直腸患者的臨床資料，對(duì)比分析兩者的近期療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省中醫(yī)院胃腸外科2018年7月—2019年1月30例低位直腸癌患者的臨床資料。其中男19例，女11例；年齡34～74歲，平均（63.4±8.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前均由病理組織檢查診斷為直腸腺癌；⑵ 術(shù)前診斷分期為I、II、III期結(jié)直腸癌[3]；⑶ 術(shù)前MRI檢查、肛門指檢提示腫瘤下緣距肛門距離≤5 cm；⑷年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并其他惡性腫瘤；⑵ 腫瘤導(dǎo)致梗阻、穿孔等需急診手術(shù)；⑶ 術(shù)前腫瘤學(xué)分期為Ⅳ[3]；⑷ 合并有嚴(yán)重心肺疾患等。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中12例腹腔鏡輔助TaTME（TaTME組），男6例，女6例；18例行LaTME（LaTME組），男13例，女5例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤分期、腫瘤距肛門距離、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。所有患者或其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料Table1 General information of the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡輔助TaTME分兩組人員同時(shí)進(jìn)行。腹部腹腔鏡操作：采用常規(guī)五孔法。術(shù)者立于患者右側(cè)，一助手站于患者左側(cè)，扶鏡手站于術(shù)者右側(cè)。切開乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)后腹膜，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，并結(jié)扎、離斷腸系膜下動(dòng)脈，同法離斷腸系膜下靜脈；沿腹膜后間隙繼續(xù)向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜至左結(jié)腸旁溝，剪開乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)后腹膜，游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸；向下游離直腸，在游離過程中注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管及神經(jīng)，分離至腹膜反折。經(jīng)肛門操作：充分?jǐn)U肛，沖洗消毒腫瘤遠(yuǎn)端直腸、肛管，小拉鉤牽開肛門（圖1A），直視下距腫瘤下緣2 cm 處行直腸黏膜下荷包縫合以封閉直腸腔，隔離腫瘤及細(xì)菌（圖1B）。置入STARPORT（圖1C）；向盆腔內(nèi)灌注CO2，建立氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，腔鏡視野下于縫合線遠(yuǎn)端環(huán)形切開直腸壁各層組織（圖1D）；進(jìn)入直腸系膜與盆底筋膜之間的肛提肌上間隙，轉(zhuǎn)而后方循盆筋膜臟層及壁層之間向上游離直腸系膜，注意避免損傷骶前靜脈（圖1E）；側(cè)方向上游離解剖直腸側(cè)韌帶，注意避免損傷盆腔神經(jīng)叢、NVB（圖1F）；前方沿Denovillivers 筋膜向上游離，注意避免損傷囊腺（或陰道）、尿道或前列腺（圖1G）；逐步向上游離與腹腔鏡操作組匯合（圖1H）。經(jīng)肛門脫出直腸，于距離腫瘤上端10 cm 處離斷腸管，移除標(biāo)本，手工行結(jié)腸直腸端端吻合，留置肛管及盆腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口完成手術(shù)。

1.2.2 LaTME行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)[4-5]。前面步驟同TaTME 腹腔鏡操作；自上而下，按后方、前方、兩側(cè)的順序進(jìn)行游離直腸，在游離過程中注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管及神經(jīng)；游離直腸系膜后于腫瘤遠(yuǎn)端1～2 cm 處離斷直腸；于恥骨聯(lián)合上約5 cm 切口，取出腫瘤標(biāo)本；腹腔鏡下行結(jié)腸與直腸肛管吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、預(yù)防性造口、保肛情況；腫瘤學(xué)指標(biāo)：淋巴結(jié)清掃總數(shù)、環(huán)周切緣陽性率；術(shù)后并發(fā)癥情況：吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染；術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后排氣時(shí)間、全流飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)中照片 A：環(huán)形肛門拉鉤充分暴露肛門；B：荷包縫合閉合腸腔；C：建立經(jīng)肛平臺(tái)（STARPORT）；D：切開直腸腸壁；E：進(jìn)入肛提肌間隙；F：側(cè)方游離直腸系膜；G：前方游離直腸系膜；H：與經(jīng)腹方匯合Figure1 Intraoperative views of laparoscopic-assisted TaTME A:Sufficient Exposure of the anal canal by the anal retractor;B:Closure of the lumen of the rectum with purse-string suture;C:Creation of a transanal platform (STARPORT);D:Incision of the wall of the rectum;E:Entering into the space of the levator ani muscle;F:Lateral dissociation of the mesorectum;G:Anterior dissociation of the mesorectum;H:Meeting transabdominal side

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)本情況比較

腹腔鏡輔助TaTME組的手術(shù)時(shí)間比LaTME組手術(shù)時(shí)間短、出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在預(yù)防性造口、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、保肛率、環(huán)周切緣陽性率方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后住院時(shí)間較LaTME更短、住院費(fèi)用更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。LaTME發(fā)生1例吻合口瘺，但兩組的術(shù)后總并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡輔助TaTME組的術(shù)后排氣時(shí)間及全流飲食時(shí)間較LaTME組短，但差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與手術(shù)標(biāo)本情況比較Table2 Comparison of surgical-related indicators and surgical specimens between the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后恢復(fù)情況比較Table3 Comparison of postoperative complications and postoperative recovery between the two groups

3 討 論

TaTME根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助可分為完全TaTME（Pure-NOTES TaTME）和腹腔鏡輔助TaTME。完全TaTME 手術(shù)雖然在技術(shù)上是可行的，且更加符合NOTES理念；但是完全TaTME的缺點(diǎn)也很明顯：第一，中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中并發(fā)癥高[6]；如盆腔周圍的損傷、盆腔感染；第二，直腸腸腔狹窄，操作困難，容易進(jìn)入錯(cuò)誤的間隙，一旦出血難以控制[7]；第三，經(jīng)肛難以保證直腸系膜的完整切除，導(dǎo)致術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)[8]；更為主要的是，完全TaTME手術(shù)由于“先處理腫瘤再離斷血管”，且無法徹底探查腹腔，有悖于直腸癌根治手術(shù)的基本原則；完全TaTME為逆向操作，手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長[9]。腹腔鏡輔助TaTME既能發(fā)揮經(jīng)肛門入路的優(yōu)勢(shì)，操作難度又比完全經(jīng)肛門入路進(jìn)行全直腸系膜切除低，比后者更適合在當(dāng)前情況下先行開展，目前絕大多數(shù)學(xué)者均傾向于使用聯(lián)合腹腔鏡輔助完成TaTME[10]。LaTME在治療中低位直腸癌尤其是“困難骨盆”，包括肥胖男性、骨盆狹窄、前列腺肥大、直腸系膜肥厚等的患者，游離直腸遠(yuǎn)端往往變得非常困難，經(jīng)常導(dǎo)致TME完整性受損、切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。TaTME采用經(jīng)肛門入路的方式，不僅可以克服腹腔鏡下操作困難的問題，還可以通過腹腔鏡的放大作用獲得更好的視野，在直視下精確地確定腫瘤的下緣，降低遠(yuǎn)端直腸的游離難度，提高TME的質(zhì)量，降低CRM的陽性率，降低局部復(fù)發(fā)率[13-15]。

CRM和直腸系膜的完整性是影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)重要指標(biāo)[16-18]。一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)試驗(yàn)[19]提示，TaTME的CRM陽性率低于LaTME；一項(xiàng)納入7個(gè)研究[20]，包括573例患者（TaTME組270例；LaTME組303例）的Meta分析表明，與laTME相比，TaTME的直腸系膜標(biāo)本完整度更高（OR=1.75，95% CI=1.02～3.01，P=0.04）和更低的CRM陽性率（陽性CRM：OR=0.39，95% CI= 0.17～0.86，P=0.02）。而Marks等[21]對(duì)TaTME和LaTME在直腸系膜完整性和CRM陽性等方面進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)分析[21-23]表明，TaTME與LaTME在TME質(zhì)量、CRM陽性率、淋巴結(jié)總數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者中心TaTME與LaTME的CRM陽性率和淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)標(biāo)本的TME質(zhì)量缺乏有效的數(shù)據(jù)分析，有待下一步的臨床研究證實(shí)。

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后是最常見的并發(fā)癥之一，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率居高不下[24-25]。同時(shí)，吻合口瘺還會(huì)增加直腸癌局部復(fù)發(fā)率，降低患者長期生存率[26-28]。有研究[29-30]表明，TaTME在直視下切開直腸壁各層組織，避免了用直切切割閉合器離斷直腸，可能會(huì)降低吻合口瘺的發(fā)生率。此外，TaTME手術(shù)在直視下縫合加固吻合口，可以降低吻合口瘺和出血的風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。而 Lacy等[33]發(fā)表的一項(xiàng)納入140例TaTME治療直腸癌的研究結(jié)果表明，與他的LaTME相比，TaTME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并沒有顯著降低（8.2% vs.7.3%）。另一項(xiàng)Meta分析也表明TaTME和LaTME在吻合瘺等術(shù)后并發(fā)癥方面無差異[20]。筆者中心腹腔鏡輔助TaTME采用的直視下手工行結(jié)腸直腸端端吻合、加強(qiáng)吻合口縫合、吻合口充氣測(cè)漏試驗(yàn)等對(duì)降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生也起到一定的作用。

腹腔鏡輔助TaTME經(jīng)腹與經(jīng)肛門手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，兩者相互指引、幫助，可以縮短手術(shù)時(shí)間。近期的一項(xiàng)病例配對(duì)研究[34]比較了LaTME手術(shù)和TaTME手術(shù)的安全性，結(jié)果表明，TaTME組在手術(shù)時(shí)間（比LaTME減少37 min）和住院時(shí)間（比LaTME減少2.2 d）方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。Ma等[20]發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析提示，TaTME組的手術(shù)時(shí)間較LaTME短。但是，腹腔鏡輔助TaTME也存在一些弊端：TaTME經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)肛門手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，不僅增加一組手術(shù)人員和器械護(hù)士，還需要增加一份手術(shù)器械，提高了手術(shù)的成本和費(fèi)用；本中心采用經(jīng)肛門脫出直腸，手工離斷腸管近端，在直視下行手工下結(jié)腸直腸端端縫合，減少了手術(shù)器械的使用，節(jié)約了手術(shù)成本；同時(shí)，腹腔鏡輔助TaTME 經(jīng)肛和經(jīng)腹手術(shù)同時(shí)進(jìn)行來優(yōu)化時(shí)間，比LaTME手術(shù)更短。此外，即便腹腔鏡輔助TaTME雖然避免了經(jīng)腹取出手術(shù)標(biāo)本，但是仍然存在腹部切口疼痛、瘢痕，甚至導(dǎo)致切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生[35]。

本研究也存在一些不足；第一，TaTME病例開展較少，技術(shù)尚未成熟；其次，未能記錄手術(shù)標(biāo)本TME質(zhì)量及患者肛門功能；最后，患者的遠(yuǎn)期生存狀況仍需進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證實(shí)。

總之，腹腔鏡輔助TaTME治療低位直腸癌與laTME的短期療效相當(dāng)，甚至在某些方面具有一定優(yōu)勢(shì)，是安全可行的，值得臨床進(jìn)一步研究與探索。