陳炳勛，彭朝陽，吳勤祥，賈廷印

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 普通外科，河南 南陽 473006）

胃穿孔是消化道潰瘍的常見并發(fā)癥之一，是活動期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最后穿透胃或十二指腸壁與游離腹腔相通，其主要臨床表現(xiàn)為急腹癥，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，甚者出現(xiàn)中毒性休克[1]。急性胃穿孔手術(shù)方法主要包括腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)。開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)效果較好，但是開腹對機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛等不適感較重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床胃穿孔的治療中，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短、符合美容要求等臨床優(yōu)勢，尤其適用于年老體弱、心肺功能較差的患者[3]。臨床研究[4-5]表明腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)對于病灶機(jī)械性牽拉傳遞較低，可避免開腹手術(shù)中術(shù)者操作導(dǎo)致的鄰近正常胃黏膜的損傷，改善鄰近胃穿孔的復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量?；诖?，本研究分析我院老年胃潰瘍合并胃穿孔患者84例臨床資料，旨在探討腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍并胃穿孔的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2019年6月收治的老年胃潰瘍并胃穿孔患者84例，根據(jù)手術(shù)方式將納入患者分為對照組與觀察組，對照組38例采用開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，觀察組46例采用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)。兩組患者的一般資料見表1，各項(xiàng)臨床指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可 比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 胃潰瘍病史，既往經(jīng)胃鏡檢查確診，經(jīng)腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，手術(shù)證實(shí)為胃穿孔；⑵ 納入患者病歷資料完整；⑶ 納入患者意識清楚，依從性良好，可配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 急診手術(shù)、姑息性手術(shù)、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；⑵ 伴有惡性腫瘤者；⑶ 合并感染、惡液質(zhì)或過敏體質(zhì)患者；⑷ 重要臟器功能不全者；⑸ 住院期間服用過影響胃腸動力的藥物；⑹ 凝血功能障礙者或手術(shù)不耐受者；⑺ 既往上腹部手術(shù)史。

表1 兩組患者臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料的比較（±s）

組別 觀察組（n=46）對照組（n=38）χ2/t P性別[n（%）]男 29（63.0）25（65.8）0.068 0.794 女 17（37.0）13（34.2）年齡（歲，images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s）69.19±5.78 69.24±5.46 1.578 0.119潰瘍病程（年，images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s）3.59±1.39 3.43±1.54 0.500 0.618穿孔至手術(shù)時(shí)間（h，images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s）13.74±2.21 13.56±2.87 0.325 0.746穿孔直徑（cm，images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s）0.86±0.25 0.84±0.27 0.766 0.445穿孔位置[n（%）]胃竇 27（58.7）21（55.3）胃大彎 12（26.1）11（28.9）0.109 0.947 胃小彎 7（15.2）6（15.8）

1.4 方法

兩組患者均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。對照組采用開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)：取上腹部正中10～15 cm切口，吸凈腹腔積液后探查潰瘍病灶穿孔部位，探明后采用4號絲線縫合穿孔部位，適度牽拉大網(wǎng)膜覆蓋于縫合處，運(yùn)用明膠海綿固定好后使用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗抽吸干凈后置入腹腔引流管，逐層關(guān)閉腹腔。觀察組腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)：常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗谀毑糠湃肭使?，腹腔鏡探查清楚，根據(jù)穿孔部位及具體情況建立其余操作孔，腹腔鏡可視條件下對病灶及周圍情況進(jìn)行細(xì)致全面地探查，仔細(xì)觀察潰瘍病灶穿孔部位情況，經(jīng)活檢證實(shí)為非癌性穿孔后采用將0號或1號合成可吸收性外科縫線運(yùn)用8字形縫合法在距穿孔緣5～8 mm全層間斷縫合1或2針，打結(jié)閉合穿孔，適度牽拉大網(wǎng)膜覆蓋于縫合處，運(yùn)用明膠海綿固定好后使用生理鹽水徹底沖洗腹腔，沖洗抽吸干凈后于穿孔部和下腹各部置引流管。術(shù)后兩組常規(guī)進(jìn)行止血、抗感染等治療。

1.5 觀察指標(biāo)

⑴ 比較兩組患者的手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、住院時(shí)間。⑵ 記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛藥物情況，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后1、3、7 d的疼痛進(jìn)行評估，分值0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[6]。⑶ 于術(shù)后 1、24、48、72 h 取靜脈血2 mL，在4℃下 3 500 r/min離心15 min，保存于-20℃冰箱，采用放射免疫法測定血清胃泌素含量，試劑盒由中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供。⑷ 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，組間差異具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）引流管拔管時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=46）77.49±8.36 44.73±5.56 3.94±0.51 13.25±2.34 28.02±6.25 34.81±2.25 5.54±1.24對照組（n=38）96.57±11.84 79.67±5.76 14.01±2.26 31.63±6.87 42.23±8.45 36.75±2.07 7.53±1.22 t 8.635 28.205 29.276 17.008 8.850 4.077 7.374 P 0.027 0.034 0.023 0.014 0.032 0.041 0.028

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及VAS評分的比較

觀察組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物者低于對照組（8.70% vs.26.32%），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、3、7 d VAS評分低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及VAS評分的比較

2.3 兩組術(shù)后血清胃泌素含量的比較

觀察組術(shù)后24、48、72 h的血清胃泌素含量高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后血清胃泌素含量的比較（pg/mL，±s）

組別 1 h 24 h 48 h 72 h觀察組（n=46）37.57±6.35 46.54±7.03 57.47±8.85 59.24±8.39對照組（n=38）35.61±5.61 38.13±5.17 45.53±7.97 53.87±8.84 t 1.483 6.129 6.435 2.850 P 0.142 0.034 0.041 0.037

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率15.79%，組間比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討 論

胃穿孔大多發(fā)生在胃、十二指腸后壁，是器官壁的全層損傷。由于腹膜完全覆蓋了胃壁，胃壁穿孔在胃腔和腹腔之間形成了一個(gè)連通。如果急性穿孔，大量胃腸液流入腹腔，引起化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及時(shí)搶救可危及患者生命[7-9]。其治療主要采用外科修復(fù)。傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)中探查時(shí)間較長、手術(shù)切口較大，體質(zhì)較弱、一般情況較差的老年患者難以耐受手術(shù)應(yīng)激[10-12]。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)野開闊，可通過雙極電凝、輔助超聲刀等方式較徹底的止血，具有應(yīng)激反應(yīng)小、患者恢復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥少等臨床優(yōu)勢[13-15]。臨床研究[16-19]表明腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)在相同病灶修補(bǔ)效果的基礎(chǔ)上，可有效降低對機(jī)體炎癥反應(yīng)的刺激作用，穩(wěn)定細(xì)胞炎癥因子，有助于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究中對照組38例采用開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，觀察組46例采用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，這可能是由于腹腔鏡下手術(shù)視野廣泛清晰，有助于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作，減少不必要的組織創(chuàng)傷；觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，可能是腹腔鏡手術(shù)可以獲得更準(zhǔn)確的穿孔位置和大小，手術(shù)探查時(shí)間得以明顯縮短。觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，這與腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體損傷較小有關(guān)，患者術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)生理功能恢復(fù)較快。本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后1、3、7 d VAS評分明顯低于對照組，這與腹腔鏡手術(shù)切口較小、肌肉離斷少、術(shù)中副損傷較少有關(guān)，故而患者術(shù)后疼痛較輕。本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后24、48、72 h血清胃泌素水平高于對照組，提示腹腔鏡手術(shù)有利于胃黏膜內(nèi)分泌功能的恢復(fù)。吳世樂等[20]研究表明胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛得分、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均少于對照組，提示腹腔鏡手術(shù)有利于減輕患者創(chuàng)傷，有助于胃腸道功能的早期恢復(fù)。楊河等[21]研究也表明腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)可有效改善血清胃泌素水平，術(shù)后恢復(fù)效果更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這可能是由于在腹腔鏡下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)野良好，探查范圍廣泛，手術(shù)時(shí)可有效隔離外部環(huán)境，避免腹腔臟器的暴露，減少了對腹腔內(nèi)部的機(jī)械刺激，進(jìn)而腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)大大降低，且腹腔鏡下可以將隱蔽部位的殘留液體和胃內(nèi)容物抽吸干凈，故而腸梗阻與腹腔粘連的發(fā)生率較低。林莉等[22]在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對胃穿孔患者的療效及胃腸動力的影響中表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔臨床效果良好，并發(fā)癥較少。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔效果確切，對于減輕患者術(shù)后疼痛不適感、降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極的作用。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果造成一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用腹腔鏡進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)有助于改善老年患者術(shù)后預(yù)期，并提高其生活質(zhì)量。