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        腹腔鏡與開腹手術(shù)治療老年胃潰瘍并穿孔的療效觀察

        2020-11-12 15:09:40陳炳勛彭朝陽吳勤祥賈廷印
        中國普通外科雜志 2020年10期
        關(guān)鍵詞:胃穿孔修補術(shù)穿孔

        陳炳勛,彭朝陽,吳勤祥,賈廷印

        (南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 普通外科,河南 南陽 473006)

        胃穿孔是消化道潰瘍的常見并發(fā)癥之一,是活動期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕,最后穿透胃或十二指腸壁與游離腹腔相通,其主要臨床表現(xiàn)為急腹癥,可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱,甚者出現(xiàn)中毒性休克[1]。急性胃穿孔手術(shù)方法主要包括腹腔鏡下穿孔修補術(shù)與開腹穿孔修補術(shù)。開腹穿孔修補術(shù)效果較好,但是開腹對機體創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后疼痛等不適感較重,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡下胃穿孔修補術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床胃穿孔的治療中,具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短、符合美容要求等臨床優(yōu)勢,尤其適用于年老體弱、心肺功能較差的患者[3]。臨床研究[4-5]表明腹腔鏡下穿孔修補術(shù)對于病灶機械性牽拉傳遞較低,可避免開腹手術(shù)中術(shù)者操作導(dǎo)致的鄰近正常胃黏膜的損傷,改善鄰近胃穿孔的復(fù)發(fā)率,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量?;诖?,本研究分析我院老年胃潰瘍合并胃穿孔患者84例臨床資料,旨在探討腹腔鏡下穿孔修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療老年胃潰瘍并胃穿孔的療效。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院2017年1月—2019年6月收治的老年胃潰瘍并胃穿孔患者84例,根據(jù)手術(shù)方式將納入患者分為對照組與觀察組,對照組38例采用開腹穿孔修補術(shù),觀察組46例采用腹腔鏡下穿孔修補術(shù)。兩組患者的一般資料見表1,各項臨床指標(biāo)組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可 比性。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

        ⑴ 胃潰瘍病史,既往經(jīng)胃鏡檢查確診,經(jīng)腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,手術(shù)證實為胃穿孔;⑵ 納入患者病歷資料完整;⑶ 納入患者意識清楚,依從性良好,可配合治療。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ⑴ 急診手術(shù)、姑息性手術(shù)、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者;⑵ 伴有惡性腫瘤者;⑶ 合并感染、惡液質(zhì)或過敏體質(zhì)患者;⑷ 重要臟器功能不全者;⑸ 住院期間服用過影響胃腸動力的藥物;⑹ 凝血功能障礙者或手術(shù)不耐受者;⑺ 既往上腹部手術(shù)史。

        表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

        表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

        組別 觀察組(n=46)對照組(n=38)χ2/t P性別[n(%)]男 29(63.0)25(65.8)0.068 0.794 女 17(37.0)13(34.2)年齡(歲,images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s)69.19±5.78 69.24±5.46 1.578 0.119潰瘍病程(年,images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s)3.59±1.39 3.43±1.54 0.500 0.618穿孔至手術(shù)時間(h,images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s)13.74±2.21 13.56±2.87 0.325 0.746穿孔直徑(cm,images/BZ_44_705_2248_734_2291.png±s)0.86±0.25 0.84±0.27 0.766 0.445穿孔位置[n(%)]胃竇 27(58.7)21(55.3)胃大彎 12(26.1)11(28.9)0.109 0.947 胃小彎 7(15.2)6(15.8)

        1.4 方法

        兩組患者均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。對照組采用開腹穿孔修補術(shù):取上腹部正中10~15 cm切口,吸凈腹腔積液后探查潰瘍病灶穿孔部位,探明后采用4號絲線縫合穿孔部位,適度牽拉大網(wǎng)膜覆蓋于縫合處,運用明膠海綿固定好后使用生理鹽水沖洗腹腔,沖洗抽吸干凈后置入腹腔引流管,逐層關(guān)閉腹腔。觀察組腹腔鏡下穿孔修補術(shù):常規(guī)建立二氧化碳氣腹,在臍部放入鞘管,腹腔鏡探查清楚,根據(jù)穿孔部位及具體情況建立其余操作孔,腹腔鏡可視條件下對病灶及周圍情況進行細致全面地探查,仔細觀察潰瘍病灶穿孔部位情況,經(jīng)活檢證實為非癌性穿孔后采用將0號或1號合成可吸收性外科縫線運用8字形縫合法在距穿孔緣5~8 mm全層間斷縫合1或2針,打結(jié)閉合穿孔,適度牽拉大網(wǎng)膜覆蓋于縫合處,運用明膠海綿固定好后使用生理鹽水徹底沖洗腹腔,沖洗抽吸干凈后于穿孔部和下腹各部置引流管。術(shù)后兩組常規(guī)進行止血、抗感染等治療。

        1.5 觀察指標(biāo)

        ⑴ 比較兩組患者的手術(shù)一般情況,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、引流管拔管時間、住院時間。⑵ 記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛藥物情況,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對術(shù)后1、3、7 d的疼痛進行評估,分值0~10分,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[6]。⑶ 于術(shù)后 1、24、48、72 h 取靜脈血2 mL,在4℃下 3 500 r/min離心15 min,保存于-20℃冰箱,采用放射免疫法測定血清胃泌素含量,試劑盒由中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供。⑷ 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組手術(shù)情況的比較

        觀察組手術(shù)時間、切口長度、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、引流管拔管時間、住院時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組,組間差異具均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組手術(shù)情況的比較(±s)

        表2 兩組手術(shù)情況的比較(±s)

        組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長度(cm)腸鳴音恢復(fù)時間(h)肛門排氣時間(h)引流管拔管時間(d)住院時間(d)觀察組(n=46)77.49±8.36 44.73±5.56 3.94±0.51 13.25±2.34 28.02±6.25 34.81±2.25 5.54±1.24對照組(n=38)96.57±11.84 79.67±5.76 14.01±2.26 31.63±6.87 42.23±8.45 36.75±2.07 7.53±1.22 t 8.635 28.205 29.276 17.008 8.850 4.077 7.374 P 0.027 0.034 0.023 0.014 0.032 0.041 0.028

        2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及VAS評分的比較

        觀察組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物者低于對照組(8.70% vs.26.32%),組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后1、3、7 d VAS評分低于對照組,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

        表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及VAS評分的比較

        2.3 兩組術(shù)后血清胃泌素含量的比較

        觀察組術(shù)后24、48、72 h的血清胃泌素含量高于對照組,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

        表4 兩組術(shù)后血清胃泌素含量的比較(pg/mL,±s)

        組別 1 h 24 h 48 h 72 h觀察組(n=46)37.57±6.35 46.54±7.03 57.47±8.85 59.24±8.39對照組(n=38)35.61±5.61 38.13±5.17 45.53±7.97 53.87±8.84 t 1.483 6.129 6.435 2.850 P 0.142 0.034 0.041 0.037

        2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

        觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%,對照組并發(fā)癥發(fā)生率15.79%,組間比較差異,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

        表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

        3 討 論

        胃穿孔大多發(fā)生在胃、十二指腸后壁,是器官壁的全層損傷。由于腹膜完全覆蓋了胃壁,胃壁穿孔在胃腔和腹腔之間形成了一個連通。如果急性穿孔,大量胃腸液流入腹腔,引起化學(xué)性或細菌性腹膜炎以及中毒性休克等,如不及時搶救可危及患者生命[7-9]。其治療主要采用外科修復(fù)。傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)術(shù)中探查時間較長、手術(shù)切口較大,體質(zhì)較弱、一般情況較差的老年患者難以耐受手術(shù)應(yīng)激[10-12]。腹腔鏡下穿孔修補術(shù)術(shù)野開闊,可通過雙極電凝、輔助超聲刀等方式較徹底的止血,具有應(yīng)激反應(yīng)小、患者恢復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥少等臨床優(yōu)勢[13-15]。臨床研究[16-19]表明腹腔鏡穿孔修補術(shù)在相同病灶修補效果的基礎(chǔ)上,可有效降低對機體炎癥反應(yīng)的刺激作用,穩(wěn)定細胞炎癥因子,有助于患者術(shù)后機體恢復(fù),改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

        本研究中對照組38例采用開腹穿孔修補術(shù),觀察組46例采用腹腔鏡下穿孔修補術(shù),結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組,這可能是由于腹腔鏡下手術(shù)視野廣泛清晰,有助于實現(xiàn)精準(zhǔn)操作,減少不必要的組織創(chuàng)傷;觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組,可能是腹腔鏡手術(shù)可以獲得更準(zhǔn)確的穿孔位置和大小,手術(shù)探查時間得以明顯縮短。觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間以及住院時間均優(yōu)于對照組,這與腹腔鏡手術(shù)對機體損傷較小有關(guān),患者術(shù)后機體各項生理功能恢復(fù)較快。本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后1、3、7 d VAS評分明顯低于對照組,這與腹腔鏡手術(shù)切口較小、肌肉離斷少、術(shù)中副損傷較少有關(guān),故而患者術(shù)后疼痛較輕。本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后24、48、72 h血清胃泌素水平高于對照組,提示腹腔鏡手術(shù)有利于胃黏膜內(nèi)分泌功能的恢復(fù)。吳世樂等[20]研究表明胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)手術(shù)時間及術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛得分、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門排氣時間均少于對照組,提示腹腔鏡手術(shù)有利于減輕患者創(chuàng)傷,有助于胃腸道功能的早期恢復(fù)。楊河等[21]研究也表明腹腔鏡穿孔修補術(shù)可有效改善血清胃泌素水平,術(shù)后恢復(fù)效果更佳,且并發(fā)癥發(fā)生率較低。我們的研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,這可能是由于在腹腔鏡下行胃穿孔修補術(shù),術(shù)野良好,探查范圍廣泛,手術(shù)時可有效隔離外部環(huán)境,避免腹腔臟器的暴露,減少了對腹腔內(nèi)部的機械刺激,進而腹腔感染風(fēng)險大大降低,且腹腔鏡下可以將隱蔽部位的殘留液體和胃內(nèi)容物抽吸干凈,故而腸梗阻與腹腔粘連的發(fā)生率較低。林莉等[22]在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對胃穿孔患者的療效及胃腸動力的影響中表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔臨床效果良好,并發(fā)癥較少。與本研究結(jié)果一致。

        綜上所述,腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔效果確切,對于減輕患者術(shù)后疼痛不適感、降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極的作用。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少,可能會對結(jié)果造成一定的統(tǒng)計學(xué)誤差。本研究結(jié)果顯示,運用腹腔鏡進行穿孔修補術(shù)有助于改善老年患者術(shù)后預(yù)期,并提高其生活質(zhì)量。

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