王強(qiáng)，馮斌，唐才喜，謝智欽，趙志堅(jiān)，賀明連

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲 412000）

脾臟作為人體主要的免疫器官，對(duì)機(jī)體免疫平衡的穩(wěn)定有重要意義。脾臟良性占位性病變包括脾囊腫、血管瘤、淋巴管瘤等，目前針對(duì)脾臟良性疾病行保留脾臟功能的手術(shù)方式，在臨床中逐漸增多。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，脾臟良性占位的各種手術(shù)方案也逐步在腹腔鏡下得以實(shí)施，同時(shí)臨床恢復(fù)效果也值得肯定。本文回顧性分析2013年6月—2019年6月我科不同手術(shù)方式治療的17例脾良性占位患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男7例，女10例；年齡30～77歲，平均48.5歲；5例有左上腹脹痛，2例有左腰背部不適，4例隨訪發(fā)現(xiàn)腫塊增大，6例無明顯癥狀。所有患者術(shù)前均行腹部彩超、上腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，明確診斷以及占位與脾血管及脾臟的關(guān)系。其中占位最大徑3.5～10.5 cm，平均6.8 cm。實(shí)性占位7例，囊性占位10例；多發(fā)病灶2例，為實(shí)性占位，單發(fā)病灶15例；囊性占位中位于脾臟中上極4例，位于脾中下極和下極6例；實(shí)性占位中3例位于脾中下極，4例位于脾上極。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與手術(shù)準(zhǔn)備采用氣管插管全麻，術(shù)前留置導(dǎo)尿、胃管，開腹手術(shù)體位平臥位，左側(cè)肋緣下切口；腹腔鏡手術(shù)體位：左側(cè)腰背部墊高10～30°、頭高腳低10～30°的右側(cè)斜臥位，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)。采用四孔或五孔法：臍下（A）、劍突下與臍的中點(diǎn)（B），左側(cè)鎖骨中線肋緣下（C）、左側(cè)腋前線臍上緣（D）或左側(cè)腋前線肋緣下（E），戳孔根據(jù)脾臟大小適當(dāng)調(diào)節(jié)，B、D 兩孔為12 mm主操作孔，A孔為觀察孔，C 孔和E孔為5 mm的輔助操作孔。氣腹壓力維持在12～13 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。

1.2.2 開腹脾部分切除術(shù)首先沿胃大彎左側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶，在胰尾部上緣胃胰壁內(nèi)游離出脾動(dòng)脈主干備阻斷，不預(yù)先游離脾臟，緊靠脾臟由淺入深、分離脾蒂二級(jí)血管分支，見脾實(shí)質(zhì)部分缺血、變黑后用電刀標(biāo)記缺血線，游離脾周韌帶，斷脾前用動(dòng)脈血管夾（哈巴狗）阻斷脾動(dòng)脈主干，超聲刀逐漸離斷脾臟實(shí)質(zhì)，所遇血管予以結(jié)扎，斷脾后松開動(dòng)脈夾，若斷面有出血可予電凝止血或血管縫線連續(xù)縫合止血。

1.2.3 腹腔鏡脾囊腫開窗術(shù)首先游離脾臟周圍組織，充分暴露脾囊腫，切開囊壁后用吸引器吸凈囊液，用超聲刀沿脾臟周緣囊壁交界處盡量多地切除囊壁，最后用電凝輕輕燒灼創(chuàng)面，清理創(chuàng)面并止血，于囊腔處放置橡膠引流管。

1.2.4 腹腔鏡脾部分/大部分切除術(shù)術(shù)前增強(qiáng)CT評(píng)估，腫塊位于脾臟的兩極（圖1A），須保留脾蒂血管清晰完好，殘余脾臟體積不少于原脾臟體積的1/3。將胃向右上方懸吊，沿胃大彎左側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，保留脾上極時(shí)，需注意不能切斷脾胃韌帶上部，避免破壞胃短血管和脾上極血供；保留脾下極時(shí)，需注意保護(hù)脾胃韌帶下部，避免破壞胃網(wǎng)膜左血管和脾下極血供。在胰尾上緣胃胰襞內(nèi)游離出脾動(dòng)脈主干后提起備阻斷。解剖需切除部分的脾蒂血管分支，結(jié)扎并切斷（圖1B-C）。此時(shí)，脾實(shí)質(zhì)部分缺血、變黑，出現(xiàn)一條明顯的分界線，用電刀標(biāo)記缺血線（圖1D）。然后貫通胰尾后方隧道，在胰尾近脾門處保留脾蒂的后方預(yù)置1根血管阻斷帶（圖1E），斷脾過程中采用一次性全程阻斷血流，沿缺血標(biāo)記線用超聲刀離斷脾實(shí)質(zhì)（圖1F），采用小口鉗夾法逐漸凝閉，碰到可見出血不能凝閉的血管，可以連同組織一并用組織夾或者Hem-o-lok 血管夾夾閉。離斷脾臟后松開阻斷帶檢查脾斷面，滲血可予噴凝止血或縫合止血，直至完成脾部分切除（圖1G）。術(shù)后復(fù)查CT了解殘余脾臟及脾血管情況（圖1H）。

1.2.5 取脾將切除的脾臟裝入標(biāo)本袋中，將D孔擴(kuò)大到3 cm后將標(biāo)本袋口由戳孔取出，拉開袋口后，用卵圓鉗伸入標(biāo)本袋中將脾臟鉗碎后取出?？p合D孔后放入Trocar 并重新充氣。清洗腹腔，檢查脾蒂血管和脾床無活動(dòng)出血后在脾窩置1根引流管。

圖1 腹腔鏡脾部分切除患者資料 A：術(shù)前CT示脾囊腫位于中上極；B：離斷脾中上極動(dòng)脈分支；C：離斷脾中上極靜脈分支；D：標(biāo)記脾缺血線；E：阻斷保留脾蒂；F：超聲刀沿缺血線離斷脾臟；G：殘余下極脾臟血運(yùn)良好；H：術(shù)后復(fù)查CT示下極脾臟完好無血栓

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

行開腹脾部分切除術(shù)7例（4例脾血管瘤、1例脾囊腫、1例脾淋巴管瘤和1例脾錯(cuò)構(gòu)瘤），行腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)4例，行腹腔鏡脾部分切除術(shù)4例（3例脾囊腫、1例脾血管瘤），行腹腔鏡脾大部分切除術(shù)2例（脾囊腫）。術(shù)后無出血、胰瘺、脾窩感染等并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后住院時(shí)間詳見表1。

表1 17例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后血小板變化及隨訪情況

脾囊腫開窗術(shù)患者血小板與術(shù)前差異不大，均在正常范圍（我院正常值100～300×109/L）。脾部分切除術(shù)血小板術(shù)后平均2周恢復(fù)正常，脾大部分切除術(shù)后血小板平均3周恢復(fù)正常，術(shù)后均未使用抗血小板聚集藥物。17例隨訪6～78個(gè)月，中位時(shí)間35個(gè)月，無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

脾良性病變依據(jù)組織來源可分為脾囊腫、血管瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。原發(fā)性脾良性腫瘤癥狀隱匿，缺乏特異性，臨床診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。脾囊腫可分為真性囊腫或假性囊腫[1],真性囊腫包括寄生蟲性脾囊腫和非寄生蟲性脾囊腫，假性囊腫約占所有脾囊腫的80%[2]，常在腹部創(chuàng)傷、脾出血、脾梗死或感染等情況后發(fā)展而來[3]。脾血管瘤大多為海綿狀血管瘤，可呈結(jié)節(jié)型或彌漫型[4]。脾臟淋巴管瘤由囊性擴(kuò)張的淋巴管構(gòu)成，極少見，通常位于包膜下[5]。脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤是原發(fā)于脾臟的局限性瘤樣病變，由數(shù)量異常和雜亂排列的正常脾組織構(gòu)成[6]。針對(duì)脾臟囊腫的治療原則，目前尚未統(tǒng)一，一般建議對(duì)無癥狀和較小的脾囊腫采用非手術(shù)治療，對(duì)有癥狀的或囊腫直徑超過 5 cm的患者，或者有破裂可能的囊腫以及寄生蟲性和感染性囊腫進(jìn)行手術(shù)治療[7-8]。而對(duì)于脾臟其他良性占位性病變的手術(shù)指征主要是：臨床上難以鑒別的脾臟良、惡性腫瘤或者部分脾良性腫瘤有自發(fā)性脾破裂出血或惡變的可能[9]。

由于缺乏對(duì)脾臟解剖等的認(rèn)識(shí)，既往對(duì)脾良性占位性病變主要是行脾切除術(shù)，因脾切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血小板升高、脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)血栓形成以及術(shù)后兇險(xiǎn)性感染等可能，因此保留脾臟部分功能的術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生[10]。1995年國(guó)外學(xué)者[11]報(bào)道了世界第1例腹腔鏡脾部分切除術(shù)，隨后腹腔鏡脾部分切除術(shù)逐漸得到推廣。脾臟的血供具有分區(qū)段供應(yīng)的特點(diǎn)，是行脾部分切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。1996年國(guó)內(nèi)學(xué)者[12]報(bào)道研究850例脾臟標(biāo)本中分別有86%，12.2%的標(biāo)本存在2個(gè)和3個(gè)脾葉動(dòng)脈分支，相鄰脾臟血管分支之間吻合支很少，因此根據(jù)脾血管供應(yīng)特點(diǎn)來看，脾臟可以化分為2～3葉、上極段和下極段。因此在脾門解剖脾二級(jí)血管，結(jié)扎患側(cè)脾葉動(dòng)脈時(shí)，脾臟表面將出現(xiàn)明顯的缺血分界線，沿分界線即可較安全地施行部分脾切除術(shù)[13]。術(shù)前影像學(xué)判斷好脾門血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，保護(hù)好胃短動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈屬支，是保證殘脾存活的重要措施[14]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，脾良性占位一般首選創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)。脾囊腫開窗手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單易行，但存在囊腫復(fù)發(fā)率較高、手術(shù)對(duì)脾囊腫的位置要求較高[15-16]等缺點(diǎn)，且目前對(duì)于寄生蟲性脾囊腫是否可進(jìn)行腹腔鏡下開窗引流術(shù)暫無定論。本組4例囊腫開窗患者術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，可能與囊腫位置位于脾臟中下極有關(guān)。脾切除術(shù)針對(duì)脾臟良性疾病是一種徹底性術(shù)式，無復(fù)發(fā)及惡變的顧慮，但破壞患者脾臟功能，術(shù)后可能出現(xiàn)靜脈血栓以及兇險(xiǎn)性感染[17-18]。脾部分切除術(shù)針對(duì)脾良性疾病是一種既能切除病灶又能保留部分脾臟功能的術(shù)式[19]，然而由于脾部分切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大,目前臨床開展的并不多[20]。要做好脾部分切除術(shù)，保證術(shù)后剩余脾臟能起到作用，有學(xué)者[21]提出必須具備3個(gè)條件：⑴ 具有脾的正常解剖組織結(jié)構(gòu)；⑵ 有充分血供，最好有主干動(dòng)脈血灌注；⑶ 保留體積至少達(dá)原脾1/3。因此在擬行脾部分切除術(shù)患者術(shù)前均需行增強(qiáng)CT或MRI檢查，如有條件，可行脾臟血管三維重建[22]，以明確脾門的結(jié)構(gòu)、病變部位及擬殘留脾臟的血供情況、體積以及腫瘤良惡性的初步判斷。本組患者中行部分脾切除的患者術(shù)后血小板一過性升高，未予藥物干預(yù)，平均術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)正常，并且術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)CT殘余脾臟血管通暢，證實(shí)殘余脾臟功能良好。

本組中，針對(duì)脾臟良性占位的具體情況選擇手術(shù)方式，筆者認(rèn)為位于脾臟一極的占位才有可能考慮行脾部分切除術(shù)，而位于脾門部或不局限于脾臟一極的占位不適合行此術(shù)式。腹腔鏡脾部分切除術(shù)的主要難點(diǎn)是術(shù)中出血以及脾臟斷面的處理，要求術(shù)者掌握熟練的二級(jí)脾蒂解剖技術(shù)[23-24]，而且對(duì)手術(shù)器械設(shè)備亦有較高要求。脾實(shí)質(zhì)離斷方法較多，有超聲刀、LigaSure、氬氣刀、雙極電凝、Habib、組織切割閉合器等[25-28]，任何一種方法在斷脾過程中都有可能碰到大出血難以處理，甚至需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能。既往我科開展開腹部分脾切除術(shù)中，在離斷脾實(shí)質(zhì)之前，常規(guī)用動(dòng)脈夾（哈巴狗）阻斷脾動(dòng)脈主干，這樣一來可以有效減少斷脾時(shí)的出血量。結(jié)合這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，在本組腹腔鏡手術(shù)斷脾時(shí)我們使用阻斷帶對(duì)殘余脾蒂進(jìn)行持續(xù)阻斷，與脾動(dòng)脈阻斷相比使用脾蒂阻斷的方法可以更有效地阻斷脾動(dòng)、靜脈主干的血流，結(jié)合超聲刀小口鉗夾離斷脾臟，可以明顯減少手術(shù)出血以及降低中轉(zhuǎn)開腹的幾率。我們認(rèn)為這種操作方法的優(yōu)點(diǎn)是便捷、可控、操作性強(qiáng)、相對(duì)廉價(jià)。但是在操作過程中，由于保留的脾臟，不論是下極還是上極，除了殘余脾蒂的血供外，還有脾網(wǎng)膜血管或者胃短血管等側(cè)支循環(huán)的存在，斷脾過程仍有出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整策略，避免發(fā)生意外。本組病例中腹腔鏡脾部分切除及大部分切除患者術(shù)后住院天數(shù)均低于開腹脾部分切除術(shù)患者，充分體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

總之，應(yīng)針對(duì)脾良性占位的具體情況的選擇不同的外科治療，目前有較多方法，隨著對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，選擇腹腔鏡下保留脾臟功能的手術(shù)逐漸增多[29-30]，比如腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)、脾囊腫摘除術(shù)、脾部分切除及脾大部分切除術(shù)等，越來越多的研究證實(shí)保留脾臟功能的手術(shù)效果優(yōu)于脾切除術(shù)。然而由于技術(shù)困難和出血風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡脾部分切除術(shù)仍然存在一定的難度，我們通過嘗試改良阻斷方法，認(rèn)為二級(jí)血管離斷聯(lián)合脾蒂阻斷是脾部分切除術(shù)中一種新的阻斷方法，可在腹腔鏡脾部分切除術(shù)中選擇性使用。