沈陽(yáng)，程元光，汪貫龍，毛勝冬，何磊，文剛

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胃腸外科，安徽 合肥 230061）

直腸癌根治術(shù)中對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）及其分支的處理，主要有保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA）的低位結(jié)扎和不保留LCA的高位結(jié)扎兩種方式。對(duì)于選擇哪種處理方式更有優(yōu)勢(shì)，尚沒(méi)有一個(gè)明確的指南推薦。國(guó)內(nèi)外學(xué)者既往多傾向于高位結(jié)扎[1-4]。但近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，低位結(jié)扎處理IMA并行徹底的淋巴結(jié)清掃，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目與高位結(jié)扎組無(wú)明顯差異，并且保留LCA能夠保證近端腸管血供，降低吻合口瘺發(fā)生率[5-8]。在遠(yuǎn)期療效上，低位結(jié)扎和高位結(jié)扎的術(shù)后5年無(wú)病生存率和總生存率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-11]。

根據(jù)LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoid artery，SA）和直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA）的關(guān)系，日本學(xué)者M(jìn)urono等[12]將腸系膜下動(dòng)脈分支分成4型：I型（直乙共干型），II型（左乙共干型），III型（全共干型），IV型（無(wú)左型）。有學(xué)者[13]報(bào)道，IMA的不同分支分型會(huì)影響術(shù)者對(duì)其結(jié)扎位置的判斷，并與術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥相關(guān)。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[14-15]。術(shù)前對(duì)腹部CT增強(qiáng)掃描后，應(yīng)用CTA技術(shù)進(jìn)行腹部血管三維重建，可以清晰顯示腸系膜下動(dòng)脈的分支，并測(cè)量LCA根部至IMA根部的長(zhǎng)度及了解有無(wú)Riolan弓缺如[16]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科收治的50例直腸癌患者的臨床病理資料，探討在術(shù)前CTA指導(dǎo)下，精準(zhǔn)低位結(jié)扎并D3淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡直腸前切除術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性描述性研究方法。收集50例進(jìn)展期直腸癌患者的臨床病理資料，其中男28例，女22例；年齡40～78歲，平均（63.5±4.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.1～25.8 kg/m2，平均（21.2±1.6）kg/m2；腫瘤距離肛緣4.0～12.0 cm，平均（8.3±1.2）cm；行末端回腸預(yù)防性造瘺術(shù)8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理證實(shí)為直腸癌，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前均行腹部CT增強(qiáng)掃描并下腹部血管三維重建，典型病例圖片見(jiàn)圖1；能夠耐受腹腔鏡手術(shù)；臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中操作未嚴(yán)格遵守TME原則，致直腸系膜破損；既往存在腹部手術(shù)史；術(shù)前行放化療。

圖1 IMA的分支分型的CT血管重建圖片 A：I型；B：II型；C：III型；D：IV型Figure1 CT vascular reconstruction of the branches of IMA A:Type I;B:Type II;C:Type III;D:Type IV

1.3 術(shù)前腹盆腔增強(qiáng)CT掃描方法及圖像后處理

CT檢查方法和圖像處理：檢查前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或甘露醇清潔腸道，空腹8 h。所有患者采用一臺(tái)西門(mén)子公司640層螺旋CT進(jìn)行平掃+增強(qiáng)掃描。造影劑采用非離子型對(duì)比劑碘克沙醇（100 mg/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）。圖像傳送至PACS系統(tǒng)（Hwatech HiNet Picture Aechivina And Communication System 5.0，China）。圖像后處理：醫(yī)學(xué)影像三維重建工作站（Vitrea 6.3，Vital Images，Inc.Minnetonka，US），通過(guò)容積再現(xiàn)方式（volume rendering，VR）及多平面重建技術(shù)（multi-planar reconstruction，MPR），對(duì)IMA進(jìn)行三維重建。

1.4 中間入路行保留LCA并D3淋巴結(jié)清掃手術(shù)

由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，術(shù)中D3淋巴結(jié)清掃均由同一術(shù)者施行?；颊呷「牧冀厥?，頭低足高，右側(cè)傾斜。五孔法穿刺置入腹腔鏡器械。具體手術(shù)步驟包括：⑴第一助手將直腸乙狀結(jié)腸系膜向腹側(cè)及外側(cè)牽拉繃緊，切開(kāi)直腸乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜向上達(dá)IMA根部，注意勿損傷十二指腸（圖2A）；⑵ 術(shù)者左手牽拉切開(kāi)的結(jié)腸系膜，超聲刀游離已經(jīng)打開(kāi)的左側(cè)Toldt間隙，并向外側(cè)、頭側(cè)、尾側(cè)擴(kuò)展，注意顯露和保護(hù)左側(cè)輸尿管和生殖血管，外側(cè)達(dá)Monk白線（黃白交界線），頭側(cè)達(dá)腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）根部水平（圖2B）；⑶ 充分裸化IMA根部，注意防止腸系膜下神經(jīng)從的損傷，采用“削鉛筆”法，將動(dòng)脈表面的脂肪組織剔除干凈（圖2C）；⑷ 顯露IMA各分支，確認(rèn)LCA，清掃No.253淋巴結(jié)（圖2D）；⑸ 于LCA根部遠(yuǎn)側(cè)切斷IMA（圖2E）；⑹ 沿IMV右側(cè)向頭側(cè)延長(zhǎng)切開(kāi)，裸化LCA并游離IMV（圖2F）；⑺ 在IMV和LCA交叉處切斷IMV（圖2G）；⑻ No.253淋巴結(jié)清掃完成，相關(guān)血管處理完畢（圖2H）；⑼ 后續(xù)手術(shù)操作過(guò)程同傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)（圖2I）。

圖2 保留LCA并D3淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡直腸前切除術(shù) A：切開(kāi)右側(cè)直腸乙狀結(jié)腸系膜；B：拓展Toldt 間隙；C：裸化IMA根部，注意防止腸系膜下神經(jīng)叢的損傷；D：確認(rèn)顯露LCA，清掃No.253淋巴結(jié)；E：于LCA 遠(yuǎn)側(cè)切斷IMA；F：沿IMV 右側(cè)向頭側(cè)延長(zhǎng)切開(kāi)；G：在IMV和LCA 交叉處切斷IMV；H：No.253淋巴結(jié)清掃完成狀態(tài)；I：大體標(biāo)本Figure2 Laparoscopic anterior resection of rectal cancer with LCA preservation and D3 lymphadenectomy A:Incision of the right rectosigmoid mesenteries;B:Extension of Toldt's space;C:Baring the root of the IMA,with caution of the injury of inferior mesenteric nerve plexus;D:Identification and exposure of IMA,and clearance of the No.253 lymph nodes;E:Division of the IMA in the distal end of LCA;F:Cranial incision along the right side of IMA;G:Division of IMA at the junction of IMV and LCA;H:Completion of No.253 lymph node dissection;I:Gross specimen

1.5 手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

上段直腸癌采用腫瘤特異性直腸系膜切除術(shù)（tumor-specific mesorectal excision，TSME），中下段直腸癌采用標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。手術(shù)嚴(yán)格遵守TME原則：⑴ 銳性解剖盆筋膜壁層和臟層之間的無(wú)血管平面，保證切除標(biāo)本的直腸系膜完整無(wú)破損；⑵ 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5.0 cm或行TME；⑶ 對(duì)于中低位直腸癌應(yīng)切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管≥2.0 cm，對(duì)于超低位直腸癌，遠(yuǎn)切緣距離腫瘤 1 cm亦可行，但需術(shù)中冷凍切片病理報(bào)告確保切緣陰性。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察患者No.253淋巴結(jié)清掃時(shí)間、No.253淋巴結(jié)清掃數(shù)目、總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中出血量、腫瘤組織學(xué)分型、pTNM分期、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口出血等）和隨訪情況。

1.7 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié) 果

2.1 IMA 血管分支分型情況

50例直腸癌患者中，IMA分支I-I V型所占比例分別為48.0%（24/50）、16.0%（8/50）、34.0%（17/50）和2.0%（1/50）。IMA長(zhǎng)度為1.6～4.8 cm，平均（3.7±0.5）cm。Riolan弓缺如率70.0%（35/50）。

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況

全組50例直腸癌患者，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。No.253淋巴結(jié)清掃時(shí)間12～35 min，平均（18.5±5.8）min；No.253淋巴結(jié)清掃數(shù)量0～6枚，平均（4.5±1.3）枚，其中淋巴結(jié)陽(yáng)性者2例，No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率4.0%（2/50），2例No.253陽(yáng)性患者，術(shù)后病理分期均為III C期。全組患者總手術(shù)時(shí)間115～190min，平均（130±26）min；術(shù)中出血量30～150 mL，平均（65.8±7.8）mL；淋巴結(jié)清掃總數(shù)10～39枚，平均（17.6±4.5）枚。50例患者腫瘤組織學(xué)分型：高分化腺癌10例，中分化腺癌25例，低分化腺癌15例。pTNM分期：I期5例，IIB期23例，IIIA期15例，IIIB期5例，IIIC期2例。50例患者術(shù)后住院時(shí)間為8～15（12.5±2.3）d。50例患者術(shù)后均無(wú)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后解暗紅色血便，給予止血治療后好轉(zhuǎn)。全組患者均痊愈出院。全組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～26個(gè)月，其中1例術(shù)后病理分期為IIIC期且No.253淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。全組無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 保留LCA在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床意義

保留LCA在直腸癌根治術(shù)中可使近端結(jié)腸獲得更好的血供，從而可有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。Komen等[17]在術(shù)中采用多普勒超聲檢測(cè)IMA根部結(jié)扎前后結(jié)腸殘端血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎IMA，其供血分?jǐn)?shù)明顯減少。Tsujinaka等[18]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎組302例患者中有6例出現(xiàn)近端結(jié)腸壞死，而低位結(jié)扎組則無(wú)1例出現(xiàn)此并發(fā)癥。尤小蘭等[19]將136例直腸癌患者分為高位結(jié)扎組和低位結(jié)扎組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎組患者有7例發(fā)生吻合口瘺，9例存在不同程度的吻合口狹窄，低位結(jié)扎組分別僅有1例和2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究也獲得了類(lèi)似的結(jié)果[20-22]。此外，研究[23-24]表明保留左結(jié)腸動(dòng)脈還有助于改善直腸癌患者術(shù)后排便功能，減少因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排尿及性功能障礙。

3.2 術(shù)前行CT 增強(qiáng)掃描并血管重建的重要意義

部分學(xué)者[19,25]認(rèn)為，IMA分支存在變異，保留LCA的根部淋巴結(jié)清掃，會(huì)增加操作難度，明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)中如何顯露并裸化IMA及其各分支，精準(zhǔn)保留LCA并徹底清掃根部淋巴結(jié)，是既往低位結(jié)扎手術(shù)操作難點(diǎn)所在。利用CTA技術(shù)，對(duì)下腹部血管進(jìn)行三維重建，可獲知IMA分支分型、長(zhǎng)度及Riolan弓缺如情況。因此，在CTA技術(shù)的指導(dǎo)下，行保留LCA的D3淋巴結(jié)清掃，較以往更加安全、可靠，且更加精準(zhǔn)，并可明顯縮短裸化血管時(shí)間，降低誤扎血管和淋巴結(jié)殘留的幾率。本研究50例直腸癌患者，根據(jù)術(shù)前CT血管成像，提前獲知IMA分支分型，術(shù)中均順利顯露IMA及其各分支，No.253淋巴結(jié)清掃滿(mǎn)意且均未出現(xiàn)血管損傷、誤扎血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

黃俊等[13]在一項(xiàng)關(guān)于低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，116例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺8例，其中7例系IMA III型，且Riolan弓缺如并行IMA高位結(jié)扎。多因素回歸分析顯示，IMA III型和Riolan弓缺如是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這項(xiàng)研究成果也證明了術(shù)前通過(guò)CT血管成像確認(rèn)IMA分支分型及Riolan弓有無(wú)缺如的意義所在。本研究中，有5例患者系IMA III型并Riolan弓缺如，術(shù)者均給予行IMA低位結(jié)扎，結(jié)果無(wú)1例出現(xiàn)吻合口瘺。

3.3 保留LCA并D3淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要點(diǎn)

腹腔鏡直腸前切除術(shù)，所謂的“第一刀”非常重要，如果手術(shù)一開(kāi)始即進(jìn)入錯(cuò)誤的層面，可能導(dǎo)致出血或者損傷輸尿管、生殖血管等，甚至使手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。筆者的常規(guī)操作是，第一助手將直腸乙狀結(jié)腸系膜向腹側(cè)及外側(cè)牽拉繃緊后，術(shù)者用抓鉗探測(cè)骶骨岬，確定腹主動(dòng)脈分叉處的尾側(cè)。仔細(xì)觀察骶骨岬與腹主動(dòng)脈分叉處中間部位的乙狀結(jié)腸系膜，超聲刀切開(kāi)系膜并將切除線向骨盆方向稍微延續(xù)。此時(shí)，腹膜切開(kāi)的要盡可能薄一些，同時(shí)需要注意骨盆方向的切除線可能會(huì)與設(shè)想有一定的偏差。接下來(lái)，助手將直腸向腹側(cè)牽拉，術(shù)者在直腸的背側(cè)進(jìn)行鈍性分離，最終進(jìn)入到疏松組織中去，即進(jìn)入了直腸后間隙中。確認(rèn)直腸固有筋膜后，轉(zhuǎn)向頭側(cè)方向，沿直腸固有筋膜向上游離延續(xù)的左側(cè)Toldt融合筋膜。采用上述方法，可以很容易進(jìn)入正確的層面，即位于左側(cè)Toldt融合筋膜和Gerota筋膜之間的Toldt間隙。鄭民華等[26-28]國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為采用頭側(cè)中間入路，從IMA頭側(cè)的腹主動(dòng)脈表面腹膜處打開(kāi)進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙較傳統(tǒng)入路更容易一些。不管采用何種入路，具有扎實(shí)的臨床解剖學(xué)知識(shí)，才是避免進(jìn)入錯(cuò)誤層面的關(guān)鍵。

一旦通過(guò)正確層面找到IMA根部，即可切開(kāi)血管鞘，在血管外膜表面采用“削鉛筆法”向遠(yuǎn)側(cè)清掃，將動(dòng)脈表面的淋巴脂肪組織剔除干凈。也可以在血管鞘外清掃淋巴結(jié)，這樣可以保留血管鞘表面的神經(jīng)纖維，但鞘外清掃容易出血，清掃過(guò)程中應(yīng)注意止血。根據(jù)術(shù)前CT血管成像，了解IMA的長(zhǎng)度和各分支的大致位置，超聲刀小口鉗夾組織并激發(fā)，采用“小步快跑”法清掃血管周?chē)玖馨徒M織，并逐步顯露IMA各分支，確認(rèn)LCA，清掃No.253淋巴結(jié)。清掃范圍：腸系膜下動(dòng)脈起始部為頭側(cè)緣，腸系膜下靜脈右側(cè)為外側(cè)緣，左結(jié)腸動(dòng)脈根部為足側(cè)緣，腸系膜下動(dòng)脈左側(cè)為內(nèi)側(cè)緣[29]。清掃的NO.253淋巴結(jié)單獨(dú)送檢，也可以向左側(cè)繞過(guò)LCA和結(jié)腸系膜整塊切除（enbloc）。于LCA根部遠(yuǎn)側(cè)切斷IMA。沿IMV右側(cè)向頭側(cè)延長(zhǎng)切開(kāi)，裸化LCA并游離IMV，LCA和IMV一般伴行一段距離，注意清掃它們之間的組織。關(guān)于IMV的切斷位置還存在爭(zhēng)議，筆者常規(guī)的做法是在IMV和LCA交叉處切斷IMV。李心翔等[30]提出了“腸系膜下動(dòng)脈三角區(qū)域淋巴結(jié)”這一新概念，如果將這一區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，即能夠達(dá)到腫瘤學(xué)根治目的。

綜上所述，對(duì)所有直腸癌患者，建議術(shù)前均行常規(guī)腹盆腔CT增強(qiáng)掃描并進(jìn)行血管三維重建。在CTA技術(shù)指導(dǎo)下，精準(zhǔn)低位結(jié)扎并D3淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡直腸前切除術(shù)安全可行，應(yīng)向廣大胃腸外科醫(yī)生推廣應(yīng)用。