汪慧敏，徐皖江，葉李銀

(富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科 ，浙江 杭州 311400)

神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生是源于控制排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如脊髓神經(jīng))受到損傷，主要表現(xiàn)為膀胱尿道功能障礙癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療方向?yàn)樽灾髋拍蚬δ苤亟ǎ刹扇〉闹委煼绞桨ㄩg歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)、藥物治療及神經(jīng)再支配等，但是若采取間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)有較高風(fēng)險(xiǎn)引起尿路感染，多種治療方法均有治療時(shí)間長(zhǎng)的局限性[2-3]。如何提高神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量是臨床重點(diǎn)關(guān)注的課題，本研究對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施基于階段評(píng)估的系統(tǒng)性康復(fù)模式，旨在為臨床提高神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)干預(yù)水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月—2019年6月接收的神經(jīng)源性膀胱患者42例，均知情同意，隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，分別接受采取基于階段評(píng)估的系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)(觀察組)和常規(guī)干預(yù)(對(duì)照組)。觀察組中男13例，女8例；年齡25～67歲，平均(46.57±7.95)歲；頸脊髓損傷9例，馬尾損傷5例，腰脊髓損傷7例。對(duì)照組中男14例，女7例；年齡24～66歲，平均(46.85±8.27)歲；頸脊髓損傷8例，馬尾損傷6例，腰脊髓損傷7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，ASIA分級(jí)B—D級(jí)。②均經(jīng)B超測(cè)定，膀胱殘余尿>100 mL。③無前列腺增生致尿潴留。④無前列腺腫瘤致尿潴留。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重惡性腫瘤。②認(rèn)知功能障礙、意識(shí)不清。③嚴(yán)重心、腎功能異常。④雙腎、輸尿管結(jié)石。⑤泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。⑥無法支持隨訪者。

1.2 常規(guī)干預(yù) 包括護(hù)理人員口頭進(jìn)行間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)的知識(shí)宣教、用藥宣教，幫助患者進(jìn)行治療期間的各種檢查，輔以常規(guī)康復(fù)方案，根據(jù)《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》[5]進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)方案制定，其中膀胱功能訓(xùn)練包括盆底肌訓(xùn)練(縮肛訓(xùn)練，保持肛門持續(xù)或間斷收縮)、行為技巧訓(xùn)練及意念排尿，密切監(jiān)測(cè)患者病情發(fā)展情況，其中健康宣教指導(dǎo)以口頭宣教為主，如口頭告知患者飲水計(jì)劃及其注意事項(xiàng)。

清潔導(dǎo)尿體位干預(yù)：女性常規(guī)坐位導(dǎo)尿，男性患者采用平臥、站立導(dǎo)尿。膀胱功能鍛煉：除常規(guī)盆底肌訓(xùn)練還采取Valsava法(坐位、半坐位時(shí)屏氣增加腹壓50 cmH2O促使排尿)、Crede手法(坐位、半坐位時(shí)用拳頭由臍部深擠壓但不至恥骨，迫使排尿)治療，每天1次，每次持續(xù)15 min，持續(xù)1月。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，反射亢進(jìn)是膀胱功能障礙的重要種類，針對(duì)此種患者需利用尋找“扳擊點(diǎn)”的方法進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，通過誘導(dǎo)排尿促使患者膀胱功能恢復(fù)，每天1次，力度輕柔，頻率約100次/min，時(shí)間15～20 min，持續(xù)1月，充分發(fā)揮代償性排尿的優(yōu)勢(shì)，使患者出現(xiàn)反射性排尿。

1.3 輔以階段評(píng)估的系統(tǒng)性康復(fù) 每周評(píng)估1次。評(píng)估方法通過自制膀胱功能調(diào)查表，量表內(nèi)容包括患者自我護(hù)理能力測(cè)定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)、每次尿失禁量、功能性獨(dú)立評(píng)價(jià)量表(functional independent measures，F(xiàn)IM)、藥物服用情況、有無并發(fā)癥發(fā)生、每日排尿次數(shù)、殘余尿量及膀胱容量。根據(jù)調(diào)查情況及功能性獨(dú)立評(píng)價(jià)量表進(jìn)行膀胱康復(fù)階段評(píng)估，在對(duì)照組康復(fù)方案的基礎(chǔ)上根據(jù)每周評(píng)估結(jié)果調(diào)整膀胱功能鍛煉強(qiáng)度，完善康復(fù)方案。在第1月內(nèi)若尿潴留等癥狀改善則反饋給醫(yī)師調(diào)整M受體阻斷劑治療方案。若患者1月后膀胱功能恢復(fù)至功能性獨(dú)立評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)5分以上，則將評(píng)估頻率調(diào)整為每月1次，每月通知患者復(fù)診檢查進(jìn)行膀胱功能評(píng)估。

在康復(fù)干預(yù)第1周，患者多處于神經(jīng)功能急性期，此階段以深化健康宣教力度為主。將膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練流程制作為圖表，幫助患者加深認(rèn)知，同時(shí)制作清潔導(dǎo)尿流程圖和微視頻，避免認(rèn)知程度及文化程度低的患者不了解系統(tǒng)性康復(fù)方案，幫助患者完成功能性獨(dú)立評(píng)價(jià)調(diào)查及膀胱功能調(diào)查表，進(jìn)行膀胱功能的綜合評(píng)估。

常規(guī)干預(yù)下患者依從性不高，研究人員聯(lián)合患者家屬監(jiān)督患者執(zhí)行飲水計(jì)劃，強(qiáng)化飲水計(jì)劃執(zhí)行力度。患者液體攝入量限制在2 000 mL以內(nèi)，并制作微視頻說明膀胱過度充盈對(duì)間歇導(dǎo)尿計(jì)劃的不良影響，及其導(dǎo)致尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)性。

同時(shí)，加以手法按摩：針對(duì)患者百會(huì)、承山、三陰交、涌泉及中極穴進(jìn)行點(diǎn)揉法按摩，每次15 min，力度輕柔，每周3次，持續(xù)1月。另外再優(yōu)化體位：女性患者可取半臥位在病床上進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，或取半坐位在坐廁上進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。男性患者可以采取坐在坐廁上進(jìn)行間歇導(dǎo)尿干預(yù)，以此避免尿路感染。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者住院期間膀胱功能(包括留置尿管時(shí)間、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量)，評(píng)估入院7 d、入院1月后、入院2月后及出院前1周患者的膀胱控制能力和自護(hù)能力，記錄入院60 d內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

膀胱控制功能[5]評(píng)估：采用功能性獨(dú)立評(píng)價(jià)量表(FIM)，滿分7分代表可完全自主控制膀胱，分級(jí)越低則膀胱功能越差?；颊咦宰o(hù)能力評(píng)估采用ESCA評(píng)分[6]量表：包括自我護(hù)理技能及自我概念等4 個(gè)項(xiàng)目，采用5 分制評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高自我護(hù)理能力越強(qiáng)。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿液中白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者膀胱功能及膀胱控制能力比較 住院期間，觀察組留置尿管時(shí)間、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。入院1周時(shí)，2組患者膀胱控制能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在住院1月、2月及出院前1周時(shí)，觀察組膀胱控制能力評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 患者膀胱控制能力評(píng)分

表1 住院期間2組患者膀胱功能對(duì)比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及2組ESCA評(píng)分比較 入院60 d內(nèi)，對(duì)照組發(fā)生尿路感染、尿道損傷出血各1例，觀察組發(fā)生膀胱結(jié)石1例，2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.708，P=0.191)。干預(yù)后觀察組ESCA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 患者ESCA評(píng)分情況分)

3 討論

神經(jīng)源性膀胱的治療及康復(fù)仍是醫(yī)學(xué)難題，其重點(diǎn)干預(yù)目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，確保儲(chǔ)尿期及排尿期膀胱壓力在正常范圍內(nèi)[7]。本次研究在神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理中采用基于階段評(píng)估的系統(tǒng)性康復(fù)模式，結(jié)果顯示患者在干預(yù)1月、2月后的膀胱控制能力評(píng)分及膀胱功能指標(biāo)顯著優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理的患者。分析原因，可能是：在常規(guī)鍛煉下輔以階段性評(píng)估可提升患者自控能力及康復(fù)質(zhì)量。本次研究通過制作自制膀胱功能調(diào)查表，納入了ESCA評(píng)分及功能性獨(dú)立評(píng)價(jià)量表評(píng)分等諸多內(nèi)容，以此對(duì)患者進(jìn)行階段評(píng)估，正確引導(dǎo)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)干預(yù)方向，動(dòng)態(tài)觀察系統(tǒng)性康復(fù)方案的效果，為剔除不適用方法提供依據(jù)，避免護(hù)理人員主觀觀察的局限性，降低不及時(shí)、不客觀的評(píng)估對(duì)康復(fù)質(zhì)量的影響。此外，本次研究系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)方案采用了諸多膀胱功能訓(xùn)練措施，輔以穴位推拿，均為膀胱功能的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)[8]。

研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的自護(hù)能力評(píng)分與對(duì)照組有明顯差異，這是因?yàn)橛^察組采取了多元化健康宣教，通過將膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練流程制作為圖表并同時(shí)制作清潔導(dǎo)尿流程圖，幫助患者提高康復(fù)注意事項(xiàng)認(rèn)知程度，避免了常規(guī)口頭宣教下的理解偏差，并且輔以階段性評(píng)估可幫助患者加深自我護(hù)理能力的認(rèn)知，有助于提高患者的康復(fù)信心及自護(hù)能力，將替代護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o(hù)理，調(diào)動(dòng)患者的康復(fù)積極性，提高患者康復(fù)鍛煉依從性。

綜上所述，基于階段評(píng)估的系統(tǒng)性康復(fù)模式不僅能夠提高神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)質(zhì)量，還有利于提高患者的自護(hù)能力，值得臨床推廣和廣泛應(yīng)用。