胡 斌，周 威，陳 錚

(臨安區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 杭州 311300)

長(zhǎng)時(shí)間的血液透析會(huì)加重終末期腎病患者營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致心律失常、低血壓的發(fā)生，進(jìn)而影響血液透析的充分性，形成惡性循環(huán)[1]。有研究指出，終末期腎病維持性血液透析患者死亡的重要原因之一為心血管疾病的發(fā)生[2]。美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)調(diào)查結(jié)果顯示，終末期腎病血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率是正常人的10～20倍，是威脅終末期腎病血液透析患者生命安全的首要病因[3-4]。超濾率是指患者血液透析過程中水分從體內(nèi)移出體外的速率，近年來被指出與心血管疾病密切相關(guān)[5]。本次研究通過探究超濾率和終末期腎病血液透析患者心血管事件的關(guān)系，旨在提高終末期腎病血液透析患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年10月于臨安區(qū)人民醫(yī)院接受治療的終末期腎病血液透析患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者透析充分，達(dá)到干體重；②血液透析過程中未服用降壓藥物；③無心功能不全等表現(xiàn)；④患者均同意參與本次研究；排除孕期和哺乳期婦女，有心血管疾病史患者，合并惡性腫瘤者。按照超濾率水平[6]將患者分為3組：低超濾率水平組[<7.82 mL/(kg·h)]共34例，男21例、女13例，年齡(48.26±3.92)歲，病程(10.72±1.14)月；中超濾率水平組[7.82～10.95 mL/(kg·h)]共32例，男20例、女12例，年齡(48.07±4.13)歲，病程(10.45±1.08)月；高超濾率水平組[>10.95 mL/(kg·h)]共32例，男19例、女13例，年齡(48.13±4.23)歲，病程(10.65±1.13)月；3組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超濾率計(jì)算 使用In-bodv水分測(cè)量?jī)x(上海申哲醫(yī)療科技有限公司)評(píng)估患者的透析干體重，并根據(jù)公式(每次實(shí)際脫水量/mL乘以干體重/Bw除以每次透析時(shí)間/h)計(jì)算超濾率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員使用心臟超聲技術(shù)測(cè)量患者的左心室容積，根據(jù)每搏輸出量除以左心室舒張末容積計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)，然后檢測(cè)患者的血壓水平，并實(shí)時(shí)觀察患者低血壓的發(fā)病率和心血管疾病(惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣短、呼吸困難、胸骨后的壓迫性或緊縮性疼痛)的發(fā)病率。比較3組患者的左室射血分?jǐn)?shù)、血壓水平、低血壓的發(fā)病率、心血管疾病的發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多組計(jì)量資料比較采用聯(lián)合假設(shè)檢驗(yàn)F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Pearson法分析超濾率與終末期腎病血液透析患者左室射血分?jǐn)?shù)、低血壓發(fā)病率以及心血管發(fā)病率的相關(guān)關(guān)系。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者左室射血分?jǐn)?shù)和血壓水平比較 3組患者左室射血分?jǐn)?shù)、收縮壓和舒張壓比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者左室射血分?jǐn)?shù)和血壓水平比較

2.2 患者低血壓、心血管疾病發(fā)病率比較 低超濾率水平組患者的低血壓、心血管疾病發(fā)病率均低于中超濾率水平組和高超濾率水平組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同超濾率水平患者的低血壓、心血管疾病發(fā)病率比較[n(%)]

2.3 超濾率與左室射血分?jǐn)?shù)、低血壓及心血管發(fā)病率的關(guān)系 Pearson法分析結(jié)果顯示，超濾率與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.431，P=0.021)，與低血壓、心血管疾病發(fā)病率呈正相關(guān)(r=0.602、0.389，P<0.05)。

3 討論

終末期腎病患者在血液透析過程中常常由于干體重設(shè)置過低、血容量過度下降導(dǎo)致組織間隙的水分無法充分進(jìn)入血液，導(dǎo)致心臟收縮與舒張功能異常、血管張力下降，從而出現(xiàn)低血壓[7]。低血壓是心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而心血管疾病是維持性血液透析患者死亡的重要原因[8-9]。國(guó)外研究指出，超濾率高會(huì)增加血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但具體值尚無醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此探究超濾率與血液透析患者心血管疾病的關(guān)系意義重大[10-11]。

血液透析過程中，終末期腎病患者體內(nèi)潴留的水分能夠從血液中通過透析膜直接濾除，組織間的水分由組織間隙通過滲透梯度作用進(jìn)入血液充盈血管，以清除組織間隙和血液循環(huán)中過多的水分[12]。超濾率降低能夠?yàn)檠茉俪溆^程提供充足的時(shí)間，使外周組織間隙潴留的液體能夠不間斷進(jìn)入血液，避免低灌注狀態(tài)的發(fā)生，減少低灌注對(duì)腸缺血和內(nèi)毒素易位的影響，能夠預(yù)防局部心肌缺氧、心肌頓抑，保證心血管系統(tǒng)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，減少血液波動(dòng)。但超濾率低有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，容易導(dǎo)致體內(nèi)毒素?zé)o法很好地濾過，增加血液透析次數(shù)[13]。若患者的超濾率增加，且大于血管再充盈率時(shí)，患者體內(nèi)有效循環(huán)血量下降，同時(shí)由于血液透析帶來的血管壁硬化導(dǎo)致出現(xiàn)血管收縮、心搏出量增加等代償反應(yīng)不充分的情況，發(fā)生低血壓[14]。超濾率增加會(huì)使患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，甚至出現(xiàn)心肌頓抑，且患者在透析過程中往往為保證身體的健康，攝入大量營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致體重增加，加重心臟容量負(fù)荷，破壞人體心臟循環(huán)功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)左心室肥大、肺淤血、心律失常、心力衰竭等問題，增加心血管疾病的發(fā)病率，威脅患者的生命安全[15]。

本次研究顯示，不同超濾率水平患者的左室射血分?jǐn)?shù)、收縮壓和舒張壓、低血壓發(fā)病率、心血管疾病發(fā)病率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且超濾率與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與低血壓發(fā)病率以及心血管疾病發(fā)病率呈正相關(guān)，說明通過降低終末期腎病血液透析患者的超濾率能夠減少低血壓的發(fā)生，降低心血管疾病的發(fā)病率。但本次研究病例數(shù)較少，且未探明最佳超濾率，因此需要進(jìn)一步研究。