伍勇

【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.010

癲癇本質(zhì)上是一種發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性疾病，腦部神經(jīng)元異常放電是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的主要原因。我國(guó)約有600余萬癲癇患者，其中難治性癲癇患者約有150萬，占比25%左右。由于癲癇這種疾病具有多種多樣的臨床表現(xiàn)，臨床又難以將其根治，治療方法缺乏規(guī)范性，因此臨床需要根據(jù)患者發(fā)作特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。小兒癲癇患者正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其發(fā)作特點(diǎn)與成年患者相比有明顯不同，臨床需要了解其發(fā)作特點(diǎn)，進(jìn)而采取相應(yīng)治療。

1? 癲癇發(fā)生原因

1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天異常

正常情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)機(jī)體與環(huán)境，但若是在發(fā)育的過程中神經(jīng)系統(tǒng)受損，便會(huì)因?yàn)椴豢赡娴纳窠?jīng)功能受損而影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。例如，若是神經(jīng)管未能閉合，便有可能導(dǎo)致腦膜膨出或無腦畸形、多微小腦回畸形或巨腦回，這些先天異常導(dǎo)致的后天缺陷將會(huì)導(dǎo)致早期癲癇發(fā)作。

1.2染色體異常

如果癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)是中樞系統(tǒng)結(jié)構(gòu)紊亂與功能失調(diào)，那么導(dǎo)致中樞系統(tǒng)出現(xiàn)異常的原因則主要是染色體異常。染色體上有許多基因，這些基因與性狀表達(dá)有密切的聯(lián)系，染色體顯性遺傳在癲癇患者中比較常見，許多存在染色體異常的癲癇患者都患有三叉神經(jīng)血管瘤、神經(jīng)纖維瘤或結(jié)節(jié)性硬化。

1.3中毒

戊四氯和尼可剎米等藥物可能會(huì)導(dǎo)致藥物中毒，攝入過多重金屬可能導(dǎo)致金屬中毒，蜜蜂、河豚、蜘蛛以及有機(jī)磷農(nóng)藥均可導(dǎo)致中毒，以上這些類型的中毒均有可能誘發(fā)癲癇。小兒癲癇患者可能因?yàn)橛盟庡e(cuò)誤、接觸蜜蜂和蜘蛛等有毒動(dòng)物、誤觸有機(jī)磷農(nóng)藥而中毒，進(jìn)而誘發(fā)癲癇。

1.4疾病

細(xì)菌病毒感染、寄生蟲、腦腫瘤、腦外傷等疾病均有可能損傷患兒的腦組織，誘發(fā)癲癇。

2? 癲癇發(fā)生機(jī)制

癲癇發(fā)病機(jī)制目前臨床仍未徹底明確，但大部分學(xué)者都認(rèn)為與腦神經(jīng)元的異常放電有關(guān)。正常情況下，神經(jīng)元內(nèi)外離子在分布上有明顯的不同，可能會(huì)發(fā)生跨膜運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)元可以進(jìn)行正常的電生理活動(dòng)。但若是神經(jīng)細(xì)胞膜表面的受體與載體表達(dá)異常，便會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元跨膜運(yùn)動(dòng)異常，進(jìn)而使神經(jīng)元異常放電，鉀離子會(huì)大量外流，鈣離子會(huì)大量?jī)?nèi)流，鈉離子與氯離子也會(huì)發(fā)生異常轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致中樞神經(jīng)失去對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，使患者出現(xiàn)生理活動(dòng)的異常。

星狀膠質(zhì)細(xì)胞異常增殖也被認(rèn)為與癲癇的發(fā)作有關(guān)。正常情況下，星狀膠質(zhì)細(xì)胞參與了腦部的正常生理活動(dòng)，和神經(jīng)元的損傷與修復(fù)也有密切聯(lián)系，其可以支持和保護(hù)神經(jīng)元，對(duì)神經(jīng)損害做出強(qiáng)烈的反應(yīng)。若是星狀膠質(zhì)細(xì)胞因?yàn)椴±碓蚍磸?fù)增生與活化，便會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，進(jìn)而損傷到神經(jīng)系統(tǒng)功能。

細(xì)胞因子主要指機(jī)體免疫、非免疫細(xì)胞分泌或合成的多肽，其可以引發(fā)多種生物學(xué)效應(yīng)，如影響細(xì)胞增殖、分化或調(diào)解機(jī)體生理功能。而癲癇本身也是免疫相關(guān)性疾病，其發(fā)生發(fā)展也與細(xì)胞因子有密切聯(lián)系，許多癲癇患者發(fā)病時(shí)，同時(shí)也伴有免疫功能異常。免疫學(xué)改變也可引發(fā)癲癇，癲癇患者大多免疫水平較低，其外周血中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞的水平都顯著高于正常人，CD4+等T細(xì)胞則明顯低于正常人。此外，體液免疫也與癲癇發(fā)生有關(guān)，癲癇患者IgM、IgA水平比正常人低，其免疫功能不穩(wěn)定，免疫耐受性下降。

癲癇的發(fā)作也與腦內(nèi)抑制性-興奮性神經(jīng)元遞質(zhì)的失衡有關(guān)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，谷氨酸及相關(guān)酶是最主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其濃度高低和癲癇發(fā)生、發(fā)展有密切的聯(lián)系。正常情況下，突觸間隙中存在谷氨酸，谷氨酸和谷氨酸受體結(jié)合，可產(chǎn)生動(dòng)作電位，若是谷氨酸濃度升高，則會(huì)影響到動(dòng)作電位，進(jìn)而誘發(fā)癲癇發(fā)作。相關(guān)研究也指出，癲癇發(fā)作時(shí)患者的谷氨酸及相關(guān)酶會(huì)出現(xiàn)明顯的變化。

3? 小兒癲癇的特點(diǎn)

3.1流行病學(xué)

癲癇可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中繼發(fā)性多源于腦部疾病或創(chuàng)傷，原發(fā)性患者則多發(fā)生于小兒時(shí)期。據(jù)調(diào)查，約有六成癲癇患者小兒時(shí)期已發(fā)生癲癇。小兒癲癇具有較高的發(fā)病率，兒童在體液、神經(jīng)變化及生理特點(diǎn)上與成年人有明顯差異，這使得小兒癲癇的發(fā)作特點(diǎn)也與成年癲癇有很大的不同。例如，小兒癲癇患者中大多為男性，女性患兒數(shù)量相對(duì)較少;患兒發(fā)病時(shí)年齡普遍較小，甚至可能不足1歲的兒童也會(huì)發(fā)作;癲癇發(fā)作類型和患兒年齡之間有明顯的特點(diǎn)，即：（1）運(yùn)動(dòng)性發(fā)作一般在6歲以內(nèi);（2）嬰兒痙攣癥一般出現(xiàn)在1歲以內(nèi);（3）失神發(fā)作一般出現(xiàn)在10歲以內(nèi);④呈局灶性發(fā)作的新生兒癲癇高發(fā)于剛出生數(shù)月的嬰兒，在患兒1歲后發(fā)病率便會(huì)顯著降低，待10歲左右便會(huì)穩(wěn)定，進(jìn)入青春期后會(huì)再次顯著降低，成年后極少發(fā)病。

3.2診斷難度高

小兒癲癇易與其他疾病混淆，其診斷難度較高。小兒癲癇發(fā)作時(shí)患兒的癥狀表現(xiàn)和很多發(fā)作性疾病的癥狀表現(xiàn)相似，如蒼白昏厥、偏頭痛、睡眠肌痙攣、夜驚、癔病等也是許多發(fā)作性疾病具有的癥狀表現(xiàn)，僅靠觀察癥狀表現(xiàn)很難為患兒確診癲癇。一般而言，臨床診斷小兒癲癇主要依靠的是患兒的病史和腦電圖檢查結(jié)果。但需要注意的是，小兒癲癇雖然陽性率高于成年人，但無法依靠單純的腦電圖來確診輕度或重度異常。例如，腦電圖中呈癇樣放電并不意味著患兒一定患有癲癇，還有可能是正常兒童。據(jù)調(diào)查，在正常兒童中約有1%～3%也會(huì)在腦電圖中出現(xiàn)癇樣放電，但卻沒有癲癇發(fā)作。因此，臨床診斷小兒癲癇時(shí)一定要綜合多種方法才可做出最終診斷。

3.3用藥需謹(jǐn)慎

患兒使用抗癲癇藥物后其藥物代謝速度要比成年人快得多，故其藥物治療具有比成年高得多的成功率。如果說成年人使用苯巴比妥后84～108小時(shí)藥物可以完成代謝，那么嬰幼兒只需要49小時(shí)左右;同理，妥泰的代謝時(shí)間，嬰幼兒為15小時(shí)，成人為20～30小時(shí)，因此為小兒癲癇患者用藥時(shí)一定要注意間隔時(shí)間。

用藥上應(yīng)該做到劑量個(gè)體化，不要以一概全。即使是體重相同的患兒使用相同劑量的抗癲癇藥物，不同患兒的穩(wěn)態(tài)血藥濃度也會(huì)出現(xiàn)非常大的差異，因此用藥時(shí)需要注意根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇劑量。一段時(shí)間內(nèi)某一劑量可以獲得良好治療效果，不代表另一段時(shí)間用藥依然可以取得良好治療效果，患兒癲癇可能再次發(fā)作。因此，用藥時(shí)一定要根據(jù)患兒的體重實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)用藥，以確保血藥濃度達(dá)到治療要求的標(biāo)準(zhǔn)。