吳春城 張滿英 梁惠卿

摘要：“涼血散血”出自葉天士《外感溫?zé)崞?，確立了溫病血分證的治則。血分證是指溫病邪熱深入陰血，導(dǎo)致血熱熾盛、動血耗血傷陰、瘀熱內(nèi)阻所表現(xiàn)的一類證候，治宜涼血散血，臨床不僅可用于重型流感、病毒性腦炎等傳染病熱在血分證，而且用于慢性肝衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜，甚至急性白血病、彌漫性血管內(nèi)凝血等，而慢性肝衰竭由慢性肝炎或肝硬化發(fā)展而來，具有“久病入絡(luò)”“內(nèi)結(jié)淤血”，屬“淤血發(fā)黃”，涼血散血法在肝衰竭的治療中應(yīng)用廣泛，取得療效。

關(guān)鍵詞：涼血散血;溫病學(xué);肝衰竭;重型肝炎

中圖分類號：R255.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.051

文章編號：1006-1959（2020）19-0160-02

葉天士在《外感溫?zé)崞吩啤盃I之后，方言血…入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！毖肿C是指溫病邪熱深入陰血，導(dǎo)致血熱熾盛，直至動血、動風(fēng)、耗陰，是溫病發(fā)展過程中最為危重的階段。原注指出“若脈數(shù)舌絳，邪入營分。若舌深絳，煩擾不寐，或夜有譫語，已入血分矣”。邪在營分未解，傳入血分;或氣分熱盛，營血虧耗，徑入血分;或素體陰虛，邪熱內(nèi)伏，直入血分。常表現(xiàn)身熱夜甚，心煩不寐，狂躁不寧，舌絳，甚或神昏譫語，神昏譫語，血分證的顯著特點(diǎn)有二：一是耗血傷陰，二是動血出血。涼血散血，即清熱涼血、活血散瘀之法是溫病血分證的治則。涼血散血法在肝衰竭的治療中應(yīng)用廣泛，取得顯著的療效，本文現(xiàn)對其在治療重型肝炎中的體會進(jìn)行闡述。

1涼血散血法概述

涼血散血是清血分熱邪的治法，其用藥以清熱涼血與活血散瘀并用，主要適用于溫病熱入血分。熱入血分典型表現(xiàn)為煩熱狂躁、譫妄、斑疹吐衄、便血尿、血舌深絳或紫、脈細(xì)數(shù)。如何治療，醫(yī)家們各有見地。吳鞠通在《溫病條辨》提出“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”，抑或是“陽明溫?。荷帱S燥，肉色鋒，不滿者，邪在血分，清營湯主之?！薄稖夭l辨》又指出：“時欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之”，犀角地黃湯具有清熱解毒、涼血散瘀之功，是治療熱入血分證的經(jīng)典方。“邪在血分，不欲飲水，熱邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱水不欲咽也”。“少腹堅(jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也。桃仁承氣湯主之，甚則抵擋湯。”所以，吳鞠通指出熱入血分、動血，血不循經(jīng)，而致瘀血內(nèi)阻。凡血行不暢、運(yùn)行阻滯、離經(jīng)之血均屬瘀血。

而葉天士《外感溫?zé)崞穭t指出“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸隔中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，打之濕，當(dāng)加入散血之品，如驗(yàn)珀、丹參、桃仁、牡丹皮等。不爾，瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遞變?yōu)槿缈癜l(fā)在之證?！比~氏認(rèn)為，溫?zé)岵⌒盀殛栃?，深入營血，灼營耗血，煎熬為瘀，瘀熱搏結(jié)，影響營血的正常運(yùn)行，治療尤當(dāng)重視散血治法。臨床上，溫病發(fā)熱，汗出過多，神昏譫語，皮膚發(fā)斑者，即可用化班湯。而“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之”，吳鞠通認(rèn)為牛膝趨下，不合太陰病之用，加元參，取其壯水之火，預(yù)防咽痛失血等證。在瘟疫重癥，疫毒邪氣內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，“清瘟敗毒飲”主之，以大寒解毒、氣血兩清。

故涼血散血治法是清血分熱邪的治法，以清熱涼血與活血散瘀并用，主要適用于溫病熱入血分，熱毒瘀結(jié)，迫血妄行，癥見吐血、衄血，尿血便血，皮膚發(fā)斑，身體熱夜甚，狂躁不寧，甚或神昏譫語，舌質(zhì)深絳或紫。涼血，主要對血熱動血而言，散血，主要為淤血而設(shè)。臨床不僅可用于重型流感、病毒性腦炎、敗血癥、肺炎等各種傳染病或感染性疾病熱在血分證，而且用于慢性肝衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜，甚至急性白血病、銀屑病等，均有一定療效[1]。

2活血散血法治療肝衰竭舉隅

《千金翼方·黃疸》謂“時行熱病，多必內(nèi)淤著黃?！闭J(rèn)為某些黃疸具有傳染性，并與淤血內(nèi)阻有關(guān)。各型肝炎病初為濕熱，其病位在肝膽脾胃，其始在氣，繼則及血，如張仲景所言：“諸黃雖多濕熱，經(jīng)脈久病，不無淤血阻滯也”，此為久病致淤;久病傷脾，水濕內(nèi)生，或濕邪殘留未盡，阻于經(jīng)脈，血脈不通，此因濕致淤;熱邪內(nèi)遏，素體陰虛，或久病傷脾或長期服用苦寒之品，皆可導(dǎo)致氣虛，使氣機(jī)失運(yùn)，血行不暢，此氣虛致淤;感受寒濕之邪，或素體陽虛，或久服激素，導(dǎo)致陽虛，陽虛生寒，血見寒則凝，此陽虛致淤。血瘀在內(nèi)，膽汁郁滯，入于血液循環(huán)而發(fā)為黃疸。淤久化熱，淤熱互結(jié)，更是黃疸之重要成因。

葉天士言“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)…經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。在臨床實(shí)踐中，慢性肝衰竭由慢性肝炎或肝硬化發(fā)展而來，具有“久病入絡(luò)”“內(nèi)結(jié)淤血”，屬“淤血發(fā)黃”。其病因病機(jī)復(fù)雜，但基本病機(jī)多為濕熱疫深入血分，淤熱互結(jié)，膠著難解。因此治療上注重從兩方面下手：一是清熱解毒祛濕，消除病理因素，常用藥如茵陳、梔子、黃芩、黃連等，二是涼血活血，改善肝臟微循環(huán)，消炎降黃，并抑制過亢的免疫反應(yīng)，常用藥如赤芍、丹參、茜草、丹皮等。引薛生白《濕熱病篇》指出“濕熱證，上下失血，或汗血，毒邪深人營分，走竄欲泄。宜大劑犀角生地黃、赤芍、牡丹皮、連翹、紫草、茜根銀花等味?！逼湓⒃弧盁嵬硕舷率а寡?，勢極危而猶不即壞者，以毒從血出，生機(jī)在是。大進(jìn)涼血解毒之劑以救陰而泄邪，邪解而血自止矣?！毖肿C既有出血又有淤血，散血則養(yǎng)陰藥與活血藥相配伍，涼血養(yǎng)陰，散血中之瘀滯，以清血分之熱。

汪承柏教授首創(chuàng)的涼血活血法重用赤芍是治療淤血發(fā)熱的大法[2]。雖古書未記載赤芍有退黃作用，汪教授是于治療重度黃疸偶然一得。曾收治一例慢性活動性肝炎、失代償肝硬化，大量腹水，膽紅素444 μmol/L，用多種治療改善癥狀、消退黃疸均未奏效。在原方中加入大劑量赤芍，黃疸、腹水均迅速消退。經(jīng)過其臨床反復(fù)驗(yàn)證，汪教授證明赤芍對黃疸持續(xù)不退的淤膽型肝炎而臨床有血瘀血熱見癥者有顯著的退黃作用。

肝衰竭證型淤熱蘊(yùn)毒，癥見身目俱黃或迅速加深，極度乏力，納呆嘔惡，口干，尿黃赤，大便秘結(jié)，或鼻齒衄血，皮膚瘀斑，昏狂譫妄，脅下痞塊，舌質(zhì)絳紅，瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)增粗延長，脈弦數(shù)。方用犀角地黃湯加減。組方：犀角粉3 g，生地30 g，石決明（先煎）30 g，赤芍60 g，連翹30 g，茵陳30 g，板藍(lán)根30 g，鉤藤（后下）15 g，大黃15 g，丹皮20 g，黃連10 g，山梔子12 g。證型血結(jié)淤阻，癥見面色晦黃，甚則青黑，身熱狂躁譫妄，腹?jié)M而痛，大便色黑，尿黃自利;或嘔血、便血;婦女產(chǎn)后惡露不盡，或幻視，語言喋喋不休;或肝掌、蜘蛛痣，皮膚瘙癢;或腹部脹大，青筋暴露。舌質(zhì)紫暗，瘀斑淤點(diǎn)，舌下脈絡(luò)增粗延長，脈弦或弦澀。方用活血逐淤湯加減，組方：赤芍60～150 g，當(dāng)歸15 g，生地12 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹皮20 g，川芎10 g，丹參30 g，葛根30 g，茜草30 g，黃芩15 g。兩方中均重用赤芍，李時珍言“赤芍藥散邪，能行血中之滯”?！端幤坊x》中也說“赤芍，味苦能瀉，帶酸入肝，專瀉肝火，肝藏血，因此清熱涼血”。故赤芍一藥對于黃疸的淤熱互結(jié)確實(shí)有良好療效。

肝衰竭病情危重兇險，在病邪極盛之時間，及時清熱解毒，化濕退黃，以搓邪勢;病邪蒙蔽心包，出現(xiàn)神志昏迷，急需開竅蘇神;熱入營血，熱迫營血，破血妄行，離經(jīng)為淤，必須涼血解毒，化淤通絡(luò)，使毒敗淤通，經(jīng)血復(fù)歸常道，一旦氣隨血脫，固脫救逆刻不容緩[3]。

3討論

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。疾病發(fā)展中出現(xiàn)的不同并發(fā)癥，將其分別歸屬于中醫(yī)的“急黃”“瘟黃”“鼓脹”“血證”等范疇。葉天士在《臨證指南》中說：“陽黃之作，濕從熱化，瘀熱在里，膽熱液泄?！彼宕苍健吨T病源候論·急黃候》認(rèn)為：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，熱毒所加……故卒然發(fā)黃，心滿氣喘、命在頃刻，故云急黃也?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！睂O思邈在《千金要方》中說：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃。”沈金鰲在《沈氏尊生》中說：“天行疫病以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急?！备鶕?jù)不同的臨床證候及相關(guān)檢查，將其辨證為熱毒淤肝證、瘀血內(nèi)阻證、陰虛血熱證、脾腎陽虛證、痰閉心竅證和邪陷正脫證等證型進(jìn)行辨證論治;也可針對其主要并發(fā)癥，從黃疸、腹水、出血、昏迷等進(jìn)行辨病辨證論治，慢性重型肝炎（慢加急性、亞急性肝衰竭/慢性肝衰竭）最常見證型是濕熱蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證、陰虛瘀黃證、陽虛瘀黃證。李筠等[4]認(rèn)為慢加急性肝衰竭的核心病因病機(jī)為“肝、脾、腎”本虛，“濕、熱、毒、瘀、痰”為標(biāo)實(shí)，治療多應(yīng)用涼血解毒、祛濕化瘀或益氣解毒、溫陽化瘀。如果是疫毒熾盛，熱入營血，耗血動血，則給予“涼血散血”，予清熱解毒，涼血活血治療，忌用辛燥香竄。上述均為涼血散血法在重型肝炎中的應(yīng)用例證，說明活血散血法在傳染病血分證中占有重要位置，具有重要的作用。但具體還應(yīng)掌握辨證論治的原則具體分析情況。

溫病的血分病證，病情雖重，但經(jīng)積極治療，準(zhǔn)確辨證論治，仍可能向愈。病后正氣不足，陰血虧耗，常需較長時間調(diào)理，但也有部分患者失治、誤治，病情進(jìn)展，終致陰竭陽脫而亡?？傊?，“涼血散血”是葉天士根據(jù)衛(wèi)氣營血的病機(jī)演變，提出溫邪入血分的治療原則，對其進(jìn)行理論分析并結(jié)合臨床案例探討，對慢性重型乙肝治療有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙進(jìn)喜，張金寶，吳書君.溫病學(xué)與中醫(yī)現(xiàn)代臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：12-51.

[2]汪承柏，賀江平，雷周云，等.涼血活血重用赤芍治療淤膽型肝炎13例報告[J].中醫(yī)雜志，1983（6）：30-32.

[3]李秀惠，楊華升，李豐衣，等.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（10）：1839-1846.

[4]王敏，宮嫚，唐金模，等.李筠中醫(yī)治療慢加急性肝衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（6）：2419-2421.

收稿日期：2020-07-28;修回日期：2020-08-24

編輯/宋偉