龐光連 韋舒靜 李婷婷 譚青蘭

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是兒童感染性病種中最常見(jiàn)的，是兒童需靜脈治療的常見(jiàn)因素之一，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。CAP由于肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，以致引起機(jī)體的一系列下呼吸道感染的臨床癥狀，并有胸部X線片的異常改變[1]。有研究表明就X線對(duì)癌癥誘導(dǎo)的敏感性來(lái)說(shuō)，兒童至少是成人的4倍[2]，為了減少兒童在X線下的暴露，我國(guó)CAP 管理指南明確規(guī)定[1]，對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥兒童，胸部 CT 和胸部X線檢查不宜作為常規(guī)檢查，因此未能給CAP的診斷和療效隨訪中帶來(lái)了有效的影像依據(jù)。既往，因超聲波遇到肺內(nèi)氣體而產(chǎn)生全反射，超聲波未能穿透肺臟組織而被視為檢查的禁區(qū)，主要應(yīng)用于胸腔積液的探查。近年來(lái)隨著大量研究數(shù)據(jù)的支持，肺臟超聲檢查在CAP的診斷中成為可能[2]，其原理為肺臟在病理狀態(tài)下，對(duì)肺內(nèi)氣-液比例的改變所產(chǎn)生的超聲聲像進(jìn)行分析診斷。目前肺臟超聲以其無(wú)輻射、可重復(fù)性高、能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)而在臨床應(yīng)用上日漸受到重視，在診斷肺臟周圍型腫瘤、肺不張、肺栓塞及肺水腫等病種方面的價(jià)值更加突出[3-6]。本研究將探討肺臟超聲在兒童CAP診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

對(duì)2019年5月-6月廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬南寧市第一人民醫(yī)院兒科一病區(qū)門診連續(xù)就診的130例疑似肺炎患兒，于當(dāng)天其他輔助檢查前先行肺臟超聲檢查，女患兒59例，年齡0.3～6.9y;男患兒71例，年齡 0.2～8.1y。

二、儀器與方法

采用東芝Aplio500、Philips CX50等超聲診斷儀，選澤探頭頻率為3～12 MHz，一般以線陣探頭為主，而凸陣探頭則主要用于大范圍肺實(shí)變的探查。將患兒安撫好，哭鬧不配合的患兒由家長(zhǎng)固定體位再行檢查，體位為仰臥、側(cè)臥、俯臥位或坐位，以腋前線、腋后線為界，分別對(duì)兩側(cè)肺臟的前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下 6 個(gè)區(qū)域，共12個(gè)體表區(qū)域進(jìn)行橫向及縱向的連續(xù)垂直掃查，掃查區(qū)域有重疊，保存陽(yáng)性的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)圖像后由經(jīng)專門接受肺臟超聲培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)師進(jìn)行分析，出具結(jié)果。

三、觀察指標(biāo)

胸膜線、A-線、B-線、肺實(shí)變、動(dòng)態(tài)支氣管充(氣/液)征、“白肺”、肺間質(zhì)綜合征(AIS)(interstitial syndrome)、肺滑動(dòng)、雙肺點(diǎn)、肺點(diǎn)、胸腔積液等異常聲像。觀察指標(biāo)及其具體指征參考文獻(xiàn)[7]。對(duì)臨床確診結(jié)果與肺臟超聲結(jié)果進(jìn)行比較。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方法

此次130例肺臟超聲診斷結(jié)果均由專門接受肺臟超聲培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)師出具結(jié)果，如出現(xiàn)下列陽(yáng)性征像則定義為CAP[8]:(1)胸膜線異常;(2)融合B-線征；(3)肺實(shí)變。以臨床最終確診結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算肺臟超聲診斷兒童CAP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、敏感度、準(zhǔn)確度。[陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)；特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性); 敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假 陰性)；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+假陰性+真陰性)]。根據(jù)臨床確診結(jié)果將患兒分為肺炎組和無(wú)肺炎組，歸納總結(jié)兩組的肺臟超聲的聲像。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床資料

130 例兒童中，臨床診斷無(wú)肺炎患兒26例，CAP患兒104例，2 組患兒間臨床資料(見(jiàn)表1)。2 組患兒體溫差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 肺炎組與非肺炎組患兒一般臨床資料比較

二、130例患兒肺臟超聲符合肺炎表現(xiàn)102例，假陽(yáng)性2例;符合無(wú)肺炎表現(xiàn)患兒28例，其中假陰性4例(見(jiàn)表2)。肺臟超聲診斷兒童CAP的特異度為92.30%，敏感度為96.15%，準(zhǔn)確度為95.38%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.03%，陰性預(yù)測(cè)值為85.71%。

表2 肺臟超聲與臨床診斷兒童CAP的結(jié)果比較(n)

三、本研究中無(wú)肺炎患兒肺臟超聲聲像圖特征

(1)胸膜線呈線性強(qiáng)回聲，光滑、清晰，隨呼吸運(yùn)動(dòng)滑動(dòng);(2)可見(jiàn)A-線，為胸膜線下平行等距的線性強(qiáng)回聲，清晰程度隨肺野深度增加而逐漸減弱;(3)無(wú)胸腔積液(圖1)。

圖1 正常肺臟聲像 圖2 B-線征、胸膜線異常 圖3 肺實(shí)變、胸膜線消失、支氣管充氣征 圖4 肺不張，胸腔積液、胸膜線消失

四、肺炎組患兒肺臟超聲聲像圖特征:

肺炎組的超聲表現(xiàn)形式多樣，這幾個(gè)超聲表現(xiàn)可以在患兒肺臟單一出現(xiàn)也可同時(shí)出現(xiàn)(見(jiàn)表3)。包括(1)胸膜線異常聲像，表現(xiàn)為胸膜線粗糙不平、增厚、連續(xù)性中斷、消失(見(jiàn)圖2、3、4)；(2)B-線征：起始于胸膜線呈放射狀發(fā)射的線性高回聲(見(jiàn)圖2)，根據(jù)肺內(nèi)氣-液比例不同，可表現(xiàn)為散在B-線、融合B-線、AIS、致密B-線，(3)肺實(shí)變：小范圍肺實(shí)變呈低至無(wú)回聲區(qū)，大范圍肺實(shí)變區(qū)呈不規(guī)則低回聲伴支氣管充氣征及充液征，其中支氣管充氣征表現(xiàn)為肺實(shí)變內(nèi)條索狀高回聲，而充液征則表現(xiàn)為實(shí)變區(qū)內(nèi)條索狀無(wú)回聲區(qū)(見(jiàn)圖3);(4)肺不張：實(shí)變肺組織呈楔形，邊界清楚，內(nèi)無(wú)支氣管充氣征(見(jiàn)圖4);(5)胸腔積液(見(jiàn)圖4)，其中4例胸部X線片結(jié)果均未提示。

表3 肺炎組超聲檢查結(jié)果

討 論

早期診斷及有效治療對(duì)于CAP來(lái)說(shuō)尤為重要，因?yàn)镃AP為兒童死亡的首要原因[9-10]，以往，超聲波遇到肺內(nèi)氣體而產(chǎn)生全反射，超聲波未能穿透肺臟組織而被視為超聲檢查的禁區(qū)，只用來(lái)探查胸腔積液。近年來(lái)隨著各位學(xué)者的研究，當(dāng)肺組織發(fā)生病變時(shí)，肺臟氣-液比例也隨之改變，并多累及肺臟表面，胸膜-肺界面的聲阻抗差也隨之改變，依據(jù)利用氣-液比例不同產(chǎn)生的異常聲像進(jìn)行分析，使超聲檢測(cè)肺臟疾病成為可能，在2010-2011年國(guó)際循證醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)議上，國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)肺臟超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用達(dá)成了共識(shí)，認(rèn)為肺臟超聲是診斷兒童肺炎的一種有效手段，診斷準(zhǔn)確度與胸部X線相似[11]。由于胸部 X 線平片前后投射，正常和異常肺葉所疊加形成的圖像，加上肋骨和心影影像很容易遮擋肺臟組織，肺臟表面較小的肺實(shí)變及心影后病變不能顯示[12],而肺臟超聲檢查在探查胸膜下小范圍肺實(shí)變較有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠涞淖钚》直媛誓苓_(dá)到1毫米，可直觀的顯示病變的位置及大小，而對(duì)于胸腔積液的診斷，肺臟超聲的敏感度明顯優(yōu)于胸部X線平片。本研究結(jié)果顯示，肺臟超聲診斷CAP的特異度、敏感度、準(zhǔn)確性分別為92.30%、96.15%、95.38%。此結(jié)果與多項(xiàng)研究結(jié)果大致相符[12-14]，利用肺臟超聲的可重復(fù)性、可在床旁操作且無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，可以隨時(shí)觀察臨床治療后肺臟炎性病灶的變化，進(jìn)而可輔助臨床進(jìn)一步改善相應(yīng)的治療方案，有助于患兒的恢復(fù)，具有重要的臨床意義。

CAP的超聲聲像有多種表現(xiàn)。本研究的CAP異常聲像包括胸膜線異常、B-線征、肺實(shí)變等，B-線征及肺實(shí)變均伴隨著胸膜線的異常。因炎癥所致肺泡內(nèi)滲出液增多，小葉間隔增厚，間質(zhì)及血管周圍水腫，聲像圖表現(xiàn)為范圍強(qiáng)度不等的融合B-線[15]，融合B線分布范圍越廣，越密集，代表肺泡及間質(zhì)的滲出液越多，提示炎癥病變范圍越大，病情越重。按照肺內(nèi)液-氣比例增高的程度不同可有以下幾種表現(xiàn)[7]：(1)散在B-線(B-line)，起始于胸膜線呈放射狀發(fā)散的線性高回聲；(2)融合B-線(confluent B-line)，整個(gè)肋間隙內(nèi)充滿密集B-線(B線相互融合難以區(qū)分計(jì)數(shù))而又不遮擋肋骨聲影；(3)肺間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitialsyndrome，AIS)，連 續(xù) 2 個(gè) 以 上 肋 間 隙 的融 合 B-線；(4)致密B-線(compact B-line),探查的肺野內(nèi)存在過(guò)于密集的B-線，遮擋肋骨聲影;(5)白肺(white lung)，兩側(cè)肺臟均為致密B-線。研究表明，B-線的間距包含重要的臨床信息，一些間距小于3毫米的B-線，稱為B3線，與胸部CT顯示的毛玻璃影相關(guān)，提示有肺泡性肺水腫的可能；而一些間距大于7毫米的B-線，稱為B7線，則提示有小葉間隔增厚的可能[16]。隨著病情的發(fā)展，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)均被炎性滲出物填充，基本無(wú)氣體，此時(shí)超聲波可穿透病變的肺組織而表現(xiàn)為肺實(shí)變，此為肺實(shí)變機(jī)理[12]。因炎癥所致肺野內(nèi)的滲出程度不一，患兒肺臟超聲可表現(xiàn)為單出現(xiàn)或多種并存的異常聲像。因此兒童CAP的肺臟超聲表現(xiàn)是多種多樣的。

本研究中的2例假陽(yáng)性，1例誤把部分肝左葉診斷為肺實(shí)變，另1例則是誤把胸腺診斷為肺實(shí)變。而本研究的4例假陰性，一例CT顯示小病灶位于患兒左側(cè)肺尖，因鎖骨遮擋而漏診，1例因病灶較小患兒哭鬧極度不配合而漏診，另兩例則是由于病灶遠(yuǎn)離肺臟表面所致。在本研究中，肺實(shí)變后方及周圍都發(fā)現(xiàn)不同程度的肺水腫征像，其特征是實(shí)變后方出現(xiàn)融合的彗星尾征，與起始于胸膜線的融合B-線表現(xiàn)一致，此為一種混響偽像，機(jī)理為超聲波在探頭與實(shí)變周圍水腫的肺組織的來(lái)回反射所形成的高回聲束。筆者認(rèn)為，在掃查過(guò)程中，靠近肋骨邊緣的較小的實(shí)變，由于隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而隱藏在肋骨聲影下，較容易漏診，但是實(shí)變后方融合彗星尾征較容易發(fā)現(xiàn)，因此可以從實(shí)變后方及周圍的B-線來(lái)尋找實(shí)變，看到不從胸膜線起源的B-線時(shí)，應(yīng)觀察一個(gè)呼吸相，縱切及橫切都應(yīng)顯示出實(shí)變。

目前，國(guó)內(nèi)肺臟超聲已廣泛應(yīng)用于臨床中，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。但因肺臟超聲遇氣體強(qiáng)反射，只能探查肺臟表面的病變聲像，所以有一定的局限性，對(duì)于皮下氣腫的患兒，肺臟超聲無(wú)法探查，另外當(dāng)病變遠(yuǎn)離肺臟表面時(shí)則造成假陰性，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查; 因肺臟超聲檢查對(duì)于肺臟表面的敏感度較高，而肺炎病灶又大多波及肺臟表面，所以可作為一種簡(jiǎn)便且有效的手段，又能減少X線對(duì)兒童的輻射風(fēng)險(xiǎn)，是臨床診斷CAP的又一影像輔助診斷方法，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷兒童CAP有較高的應(yīng)用價(jià)值。