朱克然 王琍琍

肺出血是是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室救治的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一,影響其預(yù)后的因素復(fù)雜多樣。本文通過(guò)研究2015年8月-2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生肺出血的極低出生體重兒，通過(guò)比較不同胎齡的極低出生體重兒的臨床特點(diǎn)，探討影響肺出血預(yù)后的高危因素及判斷預(yù)后的指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床工作。

資料和方法

一、研究對(duì)象

選取2015年8月至2019年12月發(fā)生肺出血的患兒41例，其中存活25例，死亡16例。肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管內(nèi)或插管前氣道出現(xiàn)鮮血；胸片提示肺門陰影或兩肺透亮度減低，符合新生兒肺出血胸片影像學(xué)改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)、出生體重小于1500g的極低出生體重兒；(2)、臨床癥狀體征、影像學(xué)特點(diǎn)符合肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)、出院再入院患兒；(2)、入院48小時(shí)內(nèi)，家長(zhǎng)自動(dòng)放棄治療的患兒；(3)、先天性畸形，如氣胸、先天性膈疝、氣管食管瘺、復(fù)雜性先心病等。

二、研究方法

選取相關(guān)臨床資料，內(nèi)容包括(1)一般臨床特點(diǎn)：胎齡、出生體重、Apgar1分鐘及5分鐘評(píng)分、性別；肺出血后機(jī)械通氣的模式和參數(shù)包括，間歇同步指令通氣：呼吸末正壓(PEEP)、吸氣峰壓(PIP)、呼吸頻率(R)、吸入氧濃度(FiO2)，通氣時(shí)間(T)；高頻振蕩通氣：平均氣道壓(MAP)、震蕩幅度(△P)、呼吸頻率(f)、吸入氧濃度(FiO2’)、通氣時(shí)間(t)；止凝血常規(guī)檢查包括：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)分析,偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)描述，組間差異采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

超早產(chǎn)兒(胎齡≤28周)有12例，存活6例(男性3例，女性3例)，死亡6例(男性4例，女性2例)；早產(chǎn)兒組(28周<胎齡≤37周)有29例，存活19例(男性9例，女性10例)，死亡10例(男性7例，女性3例)。兩組患兒在體重上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，按照胎齡分層后，早產(chǎn)兒生存組在體重、APTT、高頻機(jī)械通氣使用率與死亡組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。(見(jiàn)表1、2)。

表1 極低出生體重兒一般臨床情況比較

表2 不同胎齡的極低出生體重兒一般情況比較

二、超早產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒肺出血發(fā)生后機(jī)械通氣參數(shù)比較：生存組和死亡組在高頻振蕩機(jī)械通氣(HFOV)參數(shù)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);同步間歇指令通氣(SIMV)模式下，生存組的呼吸末正壓PEEP與死亡組有顯著性差異(P<0.01)，其中超早產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒生存組和死亡組的PEEP均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表3、4)。

表3 不同胎齡極低出生體重兒HFOV參數(shù)比較

表4 不同胎齡極低出生體重兒SIMV通氣參數(shù)比較

討 論

肺出血是造成極低、超低出生體重兒死亡的重要原因之一，其發(fā)病率和致死率高，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一,目前治療肺出血的方法以機(jī)械通氣[1]、止血治療、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用等[2]。影響極低出生體重兒肺出血的圍產(chǎn)期因素有很多、各文獻(xiàn)報(bào)道亦不相同，如宮內(nèi)感染、低體溫、吸入性肺炎、高膽紅素血癥、心力衰竭及止凝血功能障礙等[3]。本研究發(fā)現(xiàn)體重、活化部分凝血活酶時(shí)間、機(jī)械通氣模式及參數(shù)的選擇可以對(duì)肺出血預(yù)后有一定的影響意義。

凝血功能是一個(gè)不斷發(fā)展的系統(tǒng)，從母體胎兒開(kāi)始至生后凝血功能不斷變化，止凝血功能被廣泛在臨床上運(yùn)用預(yù)測(cè)出血的發(fā)生。盡管努力建立新生兒的凝血功能標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于不同胎齡的早產(chǎn)兒沒(méi)有統(tǒng)一的止凝血功能參考數(shù)值。圍產(chǎn)期疾病如宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、感染等會(huì)引起止凝血功能變化[4]，且止凝血功能指標(biāo)的變化可以預(yù)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。凝血酶原時(shí)間反應(yīng)外源性凝血因子是否異常，當(dāng)患兒有嚴(yán)重的窒息、代謝功能紊亂、潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)等高危因會(huì)激活Ⅷ因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。活化部分凝血活酶時(shí)間反應(yīng)機(jī)體內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)體釋放細(xì)胞因子和炎癥因子，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會(huì)引起膠原蛋白組織的暴露，機(jī)體會(huì)釋放血小板活化因子，啟動(dòng)內(nèi)源性因子Ⅻ。在本研究中，兩組患兒的在出生胎齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但早產(chǎn)兒組死亡組的活化部分凝血活酶時(shí)間明顯高于存活組(P<0.05)，余止凝血指標(biāo)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明肺出血可能首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，激活內(nèi)源性因子Ⅻ，導(dǎo)致肺出血的發(fā)生。治療方面，最新進(jìn)展有使用重組激活因子進(jìn)行肺出血的治療，傳統(tǒng)治療還是以輸注血漿、血小板等改善致凝血功能，其效果已存在爭(zhēng)議[6]。本研究入院時(shí)活化部分凝血活酶時(shí)間在超早產(chǎn)兒中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，一方面可能由于超早產(chǎn)組樣本量不足，另一方面由于胎齡越小，活化部分凝血活酶時(shí)間越長(zhǎng)，影響因素增多。

當(dāng)肺出血發(fā)生后，通氣方式和參數(shù)的選擇在一定程度上決定了預(yù)后情況。王華等[7]通過(guò)比較肺出血發(fā)生后的機(jī)械通氣模式，發(fā)現(xiàn)首選高頻振蕩通氣可以減少肺出血的時(shí)間及用氧時(shí)間，且合并癥的發(fā)生較少(P<0.05)；陳丹等[8]通過(guò)比較高頻和常頻通氣治療新生兒肺出血的療效，發(fā)現(xiàn)高頻通氣能夠更好的改善氧合功能，縮短病程，增加治愈率(P<0.05)；從本文的研究來(lái)看，早產(chǎn)兒存活組的高頻通氣使用率高于死亡組(P<0.05)，與既往研究結(jié)論有一定的相似性。高頻振蕩通氣增加了肺泡氣體的彌散，加大了肺泡氣體交換；有恒定的平均氣道壓力，對(duì)持續(xù)大量肺出血有一定的止血作用，避免同步間歇指令通氣吸氣峰壓波動(dòng)造成的壓力變化；且低潮氣量減少了容量傷和氣壓傷，能夠減少機(jī)械通氣對(duì)肺組織的二次損害[9]，這可能是高頻振蕩通氣改善肺出血預(yù)后的原因。呼吸末正壓用于新生兒及兒童的無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣，通過(guò)增加功能性剩余容量來(lái)改善氣體交換，減少呼吸功，能夠在不降低平均氣道壓力的情況下降低吸氣峰壓，尤其是對(duì)不伴有循環(huán)功能不全的呼吸衰竭患兒的心血管影響較小[10]。在肺出血發(fā)生時(shí)，呼吸末正壓過(guò)低的對(duì)肺出血沒(méi)有作用；但過(guò)高會(huì)減少肺部血管的血流交換、增加肺部血管抵抗，對(duì)氧合交換有抑制，不能改善肺組織的缺氧狀態(tài)，因此適合的呼吸末正壓選擇對(duì)肺出血的預(yù)后起到關(guān)鍵作用。在本研究同步間歇指令通氣模式選擇下，生存組的呼吸末正壓在6.180±0.751cmH2O，而死亡組為5.290±0.469cmH2O。通過(guò)胎齡分層我們發(fā)現(xiàn)生存組超早產(chǎn)兒呼吸末正壓分布在6cmH2O較多，早產(chǎn)兒分布在6-7cmH2O較多；而死亡組分布在5-6cmH2O較多。因此我們推斷，肺出血發(fā)生后，高頻通氣優(yōu)于使用常頻通氣；若使用常頻通氣，超早產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒呼氣末正壓分別調(diào)整至6cmH2O和7cmH2O預(yù)后更好，此猜測(cè)需要更大的樣本量和多中心研究來(lái)論證。

本研究的不足之處在于為單個(gè)中心的回顧性研究，樣本量較少；缺乏后期的疾病如肺部疾病支氣管肺發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨訪；但文章的結(jié)論對(duì)肺出血的判斷及呼吸機(jī)模式、參數(shù)選擇上有一定的指導(dǎo)意義。