徐靜 余林蔓 黃鄭窈 羅紅

間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD)是以急慢性彌漫性肺間質(zhì)病變，肺泡毛細(xì)血管功能單位喪失為主要特征的一組異質(zhì)性疾病[1]。ILD患者肺功能呈漸進(jìn)性減退，最終誘發(fā)慢性呼吸衰竭是其病死的主要原因。目前ILD已成為世界范圍內(nèi)臨床高度重視的肺部疑難疾病之一，且其常合并肺動脈高壓加重肺損害，進(jìn)一步增加病死風(fēng)險[2]。國內(nèi)報道顯示，肺動脈高壓所誘發(fā)肺受損是ILD患者病死主要原因[3]。因此，及時了解ILD患者肺功能為臨床提供有效的治療信息是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但因ILD病情及不同患者臨床特征的異質(zhì)性致使病情程度評估尤為困難。肺超聲評分是臨床根據(jù)肺超聲形態(tài)而提出的一種肺病變評價工具，雖能準(zhǔn)確預(yù)測ILD患者病死風(fēng)險，但其側(cè)重于評價肺功能對預(yù)后的影響，缺乏影像學(xué)對疾病嚴(yán)重程度及其他組織受累情況的評價[4]。心肺系統(tǒng)相互聯(lián)系，密不可分，超聲心動圖可有效評價心臟受累情況，間接反映ILD疾病嚴(yán)重程度[5]。目前鮮見超聲心動圖聯(lián)合肺超聲評分在ILD中的應(yīng)用，本研究對此探究，旨在分析二者聯(lián)合在ILD預(yù)后評估中的作用及與肺功能關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性選取2016年7月—2019年11月我院ILD患者94例為研究對象。符合ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；伴不同程度進(jìn)行性呼吸困難、干咳、少痰、雙下肺吸氣末捻發(fā)音或伴濕啰音。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴呼吸道感染跡象；存在其他肺部疾?。挥行姆尾渴中g(shù)史；伴嚴(yán)重呼吸困難者；合并其他肺部疾病者。男54例，女40例，年齡38～73歲，平均(55.61±6.71)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，平均(21.03±1.21)kg/m2，其中合并肺動脈高壓33例，未合并肺動脈高壓61例，預(yù)后生存68例，死亡26例。

二、方法

(1)超聲心動圖檢查：采用先鋒醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(XF-7800型)檢查，探頭頻率6.0MHz，結(jié)合患者病情程度取側(cè)臥位或坐位，依次縱向掃描肺前、后、側(cè)3個部位，觀察肺形態(tài)，記錄肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈主干內(nèi)徑(DMPA)、右室橫徑(RVTD)、尖瓣反流面積(ATR)。(2)肺功能檢查：采取濟(jì)南萊寶醫(yī)療器械有限公司全自動肺功能檢測儀(FGC-A型)測一氧化碳彌散量(DLCO)、第1秒呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)。(3)肺超聲評分：根據(jù)肺超聲征象白肺、不規(guī)則胸膜線、B線(<3)、B線(≥4)、模糊狀胸膜線、Am線特征評價，ILD超聲見白肺計1分，僅累及1個肺區(qū)計1分，最終得分1+1=2，依次類推；見不規(guī)則胸膜線計2分，僅累及1個肺區(qū)計3分；B線(<3)計3分，僅累及1個肺區(qū)計4分；B線(≥4)計4分，僅累及1個肺區(qū)計5分；模糊狀胸膜線計5分，僅累及1個肺區(qū)計6分；Am線計6分，僅累及1個肺區(qū)計7分，若累及多個肺區(qū)計分規(guī)則同白肺計分。輕度肺纖維化計3～14分，中度肺纖維化計15～20分；重度肺纖維化計21～35分。

三、觀察指標(biāo)

(1)對比合并與未合并肺動脈高壓患者超聲心動圖參數(shù)(PASP、DMPA、RVTD、ATR)、肺超聲評分。(2)對比合并與未合并肺動脈高壓患者肺功能指標(biāo)(DLCO、FEV1、FVC)水平。(3)Pearson相關(guān)系數(shù)分析超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分與ILD患者肺功能的相關(guān)性。(4)對比生存與死亡患者超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分。(5)ROC曲線分析超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分預(yù)測ILD患者預(yù)后死亡價值。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、合并與未合并肺動脈高壓患者超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分

ILD合并肺動脈高壓患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平與肺超聲評分高于未合并患者(P<0.05)(見表1)。

表1 合并與未合并肺動脈高壓患者超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分比較

二、合并與未合并肺動脈高壓患者肺功能指標(biāo)水平

ILD合并肺動脈高壓患者DLCO、FEV1、FVC水平低于未合并患者(P<0.05)(見表2)。

表2 合并與未合并肺動脈高壓患者肺功能指標(biāo)水平比較

三、超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分與ILD患者肺功能的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，ILD合并肺動脈高壓患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平、肺超聲評分與DLCO、FEV1、FVC水平呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見表3)。

表3 超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分與ILD患者肺功能的相關(guān)性

四、生存與死亡患者超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分

ILD死亡患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平與肺超聲評分高于生存患者(P<0.05)(見表4)。

表4 生存與死亡患者超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分比較

五、超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分預(yù)測ILD患者預(yù)后死亡的ROC曲線

分別繪制超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分單一及聯(lián)合預(yù)測ILD患者預(yù)后死亡的ROC曲線，顯示應(yīng)用聯(lián)合預(yù)測的AUC值高于單一方法預(yù)測，聯(lián)合預(yù)測敏感度為80.77%，特異度為89.71%(見表5、圖1-2)。

表5 超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分預(yù)測ILD患者預(yù)后死亡的ROC曲線

圖1 單一預(yù)測ROC曲線

圖2 聯(lián)合預(yù)測ROC曲線

討 論

ILD病因病機(jī)尚未明確，其發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，若未及時控制可引起間質(zhì)性肺纖維化、肺動脈高壓等，誘發(fā)呼吸衰竭，危及生命[7]。臨床明確ILD病情進(jìn)展階段，針對性予以激素、抗纖維化、免疫抑制劑治療是抑制病情進(jìn)展，改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

高分辨率CT是臨床ILD診斷、分級的重要方法、依據(jù)，其敏感性高，能直觀反映病變范圍、程度、部位等，但其缺點(diǎn)是無法床旁操作，不便應(yīng)用于正在實(shí)施搶救、重癥監(jiān)護(hù)患者[8]。超聲具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，近年已逐漸應(yīng)用于心、肺等多種疾病診斷中。本研究采取超聲心動圖、肺超聲評分評價ILD合并與未合并肺動脈高壓患者病情程度，發(fā)現(xiàn)合并肺動脈高壓患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平、肺超聲評分高于未合并患者(P<0.05)，說明二者可作為評價ILD病情嚴(yán)重程度的工具。B線產(chǎn)生源自超聲束于水腫肺泡或增厚小葉間隔中往返，形成重復(fù)反射，聲像圖表現(xiàn)“彗星尾征”。ILD患者因膠原、纖維組織大量沉積在胸膜下小葉間隔，肺超聲示雙肺多發(fā)彌漫分布B線，且以雙下肺最顯著。目前胸膜線產(chǎn)生機(jī)理尚未明確，有研究認(rèn)為，胸膜線是虛像，來自于胸壁、肺組織間巨大的聲阻抗差[9]。學(xué)者顯微鏡觀察胸膜厚僅250～300μm，超聲所見胸膜線可能是胸膜下外周肺組織，提出不規(guī)則胸膜線屬ILD的新超聲征象[10]。ILD患者最嚴(yán)重病變多分布在胸膜下外周區(qū)。本研究大部分病例無法觀察到模糊狀、不規(guī)則狀胸膜線，同樣驗(yàn)證了上述假想。此外，因ILD患者肺組織結(jié)構(gòu)異常造成缺氧性血管收縮、肺血管阻力及血管解剖結(jié)構(gòu)的異常改變，最終引起肺動脈高壓，且隨肺動脈壓力增加，基于負(fù)荷依賴的右室結(jié)構(gòu)、功能可發(fā)生不同程度損害，因此超聲心動圖表現(xiàn)PASP、DMPA、RVTD、ATR水平升高，與Zhao QH等學(xué)者[11]研究結(jié)果一致。同時這也解釋了本研究另一結(jié)果，合并肺動脈高壓患者DLCO、FEV1、FVC水平低于未合并患者(P<0.05)，進(jìn)一步Pearson相關(guān)性分析顯示，合并肺動脈高壓患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平、肺超聲評分與DLCO、FEV1、FVC水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分與肺功能關(guān)系密切，可為臨床診斷、病情評價提供參考。

本研究還進(jìn)一步對比發(fā)現(xiàn)，死亡患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平與肺超聲評分高于生存患者(P<0.05)。分析ILD病理進(jìn)程大致可分4個階段：最初表現(xiàn)肺組織實(shí)質(zhì)損害、肺泡炎，此后肺泡間隔纖維化加劇，小葉間隔、肺泡壁增厚[12-13]。肺泡炎性漸進(jìn)性加重可引起肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞，肺泡融合為蜂窩狀、囊狀，這一病理改變在超聲掃描中顯示，B線累及肺區(qū)增加，胸膜線分度加重，同時心肺功能障礙加劇，造成預(yù)后不良[14-15]。ROC曲線分析顯示，超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分聯(lián)合評價ILD患者預(yù)后死亡的AUC值0.889高于單一方法，敏感度為80.77%，特異度為89.71%，證實(shí)臨床可根據(jù)二者檢查結(jié)果積極評估預(yù)后，并針對性完善治療方案。

綜上可知，超聲心動圖參數(shù)、肺超聲評分與ILD患者肺功能關(guān)系密切，二者聯(lián)合檢查可為臨床評價病情程度，預(yù)后評估提供客觀依據(jù)。