左燕玉 耿桂靈 蔣海燕 顧玉慧 黃偉文 成海婷 瞿丹丹

(1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科)

老年慢病急性發(fā)作是慢病加重的表現(xiàn)，該類患者起病急、病情進(jìn)展快，患者再入院、死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，慢病成為老年健康的主要威脅者，且人口的不斷老化導(dǎo)致我國慢性負(fù)擔(dān)急劇加重〔1,2〕。研究顯示，老年慢病患者心理健康有待提高，老年患者作為一類特殊人群，不僅罹患慢性病，且諸多患者存在多種慢性病共存現(xiàn)狀，特別是疾病發(fā)作時(shí)，也給老年患者自身及家庭帶來生理、心理及經(jīng)濟(jì)多重負(fù)擔(dān)〔3,4〕。社會支持是改善老年慢病患者生命質(zhì)量與確保心理健康素養(yǎng)的重要因素之一〔5〕。隨著社會的發(fā)展和人類自我健康管理意識的提高，人們已經(jīng)主動參與自身疾病的治療決策中，且被視為醫(yī)護(hù)質(zhì)量良好的標(biāo)志，但在此過程中，特別是做最后決策時(shí)，患者面對現(xiàn)有的綜合信息仍會存在決策沖突的問題〔6〕。如何有效平衡社會支持與社會決策，為患者分配合理的衛(wèi)生資源，顯得尤為重要。社會支持和決策沖突兩者單方面的研究很多，但是對于兩者之間的關(guān)系研究甚少。本研究旨在探討老年慢病急性發(fā)作患者社會支持與決策沖突之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1納入對象 本次研究涉及內(nèi)容均嚴(yán)格遵循醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，且均在患者及家屬同意后整理患者病歷資料?；仡櫺苑治?，采集南通大學(xué)附屬醫(yī)院2018年2月至2019年10月期間因慢性病收治入院的老年患者臨床資料，納入患者需滿足如下入選條件：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②慢性病診斷滿足衛(wèi)生部疾病控制司《慢性病防治中國專家共識》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③無傳染性疾病；④患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙無法順利配合研究；②精神疾病患者；③病情較重，處于臨終狀態(tài)；④研究過程中因疾病進(jìn)展導(dǎo)致死亡患者。最終納入患者210例，根據(jù)患者病情狀態(tài)進(jìn)行分組，將其中慢病急性發(fā)作的100例老年患者納入急性發(fā)作組，男56例，女44例；年齡60～83歲，平均(71.42±6.42)歲；慢病類型：循環(huán)系統(tǒng)疾病75例，消化系統(tǒng)疾病79例，呼吸系統(tǒng)疾病82例(諸多患者合并多種類型慢性)；醫(yī)保支付：是83例，否17例；文化程度：高中及以下78例，大專及以上22例。將慢病穩(wěn)定期的110例老年患者納入穩(wěn)定組，男62例，女48例；年齡60～85歲，平均(72.05±6.87)歲；慢病類型：循環(huán)系統(tǒng)疾病83例，消化系統(tǒng)疾病87例，呼吸系統(tǒng)疾病90例(諸多患者合并多種類型慢性)；醫(yī)保支付：是91例，否19例；文化程度：高中及以下86例，大專及以上24例。兩組慢病類型、性別、文化程度等羞我統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1社會支持 所有患者接受社會支持量表〔8〕測評，該量表主要包括客觀支持(客觀存在的有效的支持)、主觀支持(個(gè)體主觀感受到的情緒上的支持，包括被理解、支持、尊重)、對支持的利用度(對可獲得社會支持的真正利用程度)，一共10個(gè)條目，各條目計(jì)分方法細(xì)則：①第5條目從無到全力支持采用1～4計(jì)分；②第6、7條目在條目下問題中，若無任何來源計(jì)0分，若有幾個(gè)來源就計(jì)幾分；③其他條目均采用1～4分等級計(jì)分。量表滿分66分，總分≤22分為低水平社會支持，23～44分為中水平社會支持，≥45分為高水平社會支持。

1.2.2決策沖突 所有患者接受中文版簡易決策沖突量表(DCS)〔9〕測評，該量表具有較高的信效度，適用于文化程度相對較低或者老年人群，該量表包含5個(gè)維度(不確定感、信息告知、價(jià)值觀明確、外界支持)共10個(gè)條目，各條目計(jì)分采用Likert 3級評分法，即是、否、不確定分別給予0、2、4分賦分制，量表總分=各條目分總和/條目數(shù)×25，總分100分，所得分值越高，表示患者決策沖突水平越高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組社會支持各維度得分比較 與急性發(fā)作組客觀支持、主觀支持、社會支持利用度及社會支持總分均明顯低于穩(wěn)定組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組社會支持各維度得分比較分)

2.2兩組決策沖突各維度得分比較 急性發(fā)作組不確定感、信息告知、價(jià)值觀明確、外界支持及決策沖突總分均明顯高于穩(wěn)定組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組決策沖突各維度得分比較分)

2.3老年慢病患者社會支持與決策沖突相關(guān)性分析 得知社會支持量表總分及各維度與決策沖突各維度之間均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.001)。見表3。

表3 老年慢病患者社會支持與決策沖突相關(guān)性(r值)

3 討 論

隨著老年人慢病發(fā)生率的增加，隨之而來也產(chǎn)生諸多負(fù)面影響，主要表現(xiàn)為老年人身心健康與醫(yī)療資源的影響〔10〕?，F(xiàn)階段，醫(yī)療資源相對緊張，急診擁擠現(xiàn)象已成為急診醫(yī)學(xué)面臨的主要問題，急診滯留時(shí)間延長會導(dǎo)致患者獲得?？浦委煏r(shí)間延長，同時(shí)也會造成醫(yī)療安全隱患與糾紛，其中老年患者是造成急診擁擠的主要原因之一〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，與穩(wěn)定組相比，急性發(fā)作組患者客觀支持、主觀支持、社會支持利用度及社會支持總分均較低。究其原因可能為：①社會支持是老年患者應(yīng)對疾病的基礎(chǔ)，老年慢病患者因年齡不斷增加，各器官、系統(tǒng)功能均伴有不同程度的下降，繼而對其日?；顒幽芰υ斐捎绊?，導(dǎo)致老年日常生活能力不斷下降或嚴(yán)重障礙，該類患者常缺乏正確、積極的生活態(tài)度，自身主動利用社會支持的意識較差〔12，13〕。②慢病病程較長，且根治難度較大，慢病常誘發(fā)或加重單種或多種不良并發(fā)癥，這些癥狀又反作用于機(jī)體，加重慢性病，兩者形成負(fù)反饋，造成機(jī)體損傷不斷加重，給患者生理與心理造成雙重重?fù)?，致使老年患者失去治療信心，消極應(yīng)對生活〔14，15〕。③諸多老年患者認(rèn)為，因自身疾病給家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力與精神負(fù)擔(dān)，長此以往，負(fù)性心理更加嚴(yán)重，因此諸多患者不愿意主動尋求社會支持，造成社會支持低下〔16〕。④當(dāng)今社會留守老人與空巢老人較多，該類人群因缺乏子女照顧，再加上身體的限制，造成對社會現(xiàn)有資源的利用度低下，社會支持水平不高。鑒于此，衛(wèi)生服務(wù)體系工作人員應(yīng)注重評估患者的社會支持現(xiàn)狀，并據(jù)此制定治療措施與健康教育內(nèi)容，旨在提高患者健康素養(yǎng)狀況。本研究還顯示，與穩(wěn)定組老年患者相比，急性發(fā)作組患者不確定感、信息告知、價(jià)值觀明確、外界支持及決策沖突總分均較高。究其原因可能為：可供老年慢性患者選擇的決策方案存在兩面性，而老年患者缺乏對疾病的正確認(rèn)知，往往報(bào)有不切實(shí)際的期望與價(jià)值觀，無法清楚的感知來自他人的意見，決策時(shí)感覺壓力大，而又無法得到家庭有效的支持與建議；老年患者個(gè)體之間存在顯著差異，如病情、信仰、價(jià)值觀等；上述種種原因?qū)е吕夏曷』颊咴谧鰶Q策時(shí)，決策沖突明顯〔17，18〕。本研究表明臨床通過提高老年慢病患者的社會支持情況，來改善老年慢性患者急性發(fā)作時(shí)的決策沖突狀況。但臨床缺乏社會支持和決策沖突兩者之間的相關(guān)性研究。此外，本研究采取回顧性分析，納入的樣本數(shù)量單一，研究的可信度還需在未來開展更多的大樣本、多中心的前瞻性研究來加以佐證。

綜上，老年慢性患者社會支持與決策沖突密切相關(guān)，可通過提高老年慢病患者的社會支持情況，降低老年慢性患者急性發(fā)作時(shí)的決策沖突，以確?；颊呒毙园l(fā)作時(shí)能夠迅速得到系統(tǒng)的搶救治療。