乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合甲硝唑?qū)夏觋幍姥谆颊哧幍烂庖吖δ艿挠绊?/h1>
2020-11-10 05:18:22錢丹
中國老年學雜志 2020年21期
錢丹
(上饒市婦幼保健院，江西 上饒 334000)
老年陰道炎多因絕經(jīng)后卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，出現(xiàn)陰道壁萎縮，陰道黏膜菲薄，陰道內(nèi)pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌入侵并過度繁殖引起炎癥，治療中除抑制細菌生長外，需增加陰道抵抗力，避免細菌再次入侵〔1〕。甲硝唑是一種抗滴蟲、抗厭氧菌藥物，在滴蟲、厭氧菌等所致的陰道炎治療中應(yīng)用廣泛，但停藥后病情極易反復〔2〕。乳酸菌陰道膠囊是一種微生態(tài)制劑，可調(diào)節(jié)陰道菌群紊亂，增強陰道抵抗力〔3〕。本研究探討老年陰道炎患者應(yīng)用乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合甲硝唑治療對其陰道免疫功能的影響。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2019年9月上饒市婦幼保健院65例老年陰道炎患者臨床資料，依據(jù)治療方案的不同，分為對照組(甲硝唑治療，32例)、觀察組(乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合甲硝唑治療，33例)。對照組年齡61～71〔平均(66.33±2.05)〕歲；絕經(jīng)時間8～19〔平均(12.92±3.12)〕年；孕次1～4〔平均(1.75±0.39)〕次。觀察組年齡62～70〔平均(66.38±2.14)〕歲；絕經(jīng)時間6～18〔平均(12.85±3.15)〕年；孕次1～3〔平均(1.71±0.32)〕次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2入選標準 納入標準：①參照《婦產(chǎn)科學》〔4〕老年性陰道炎癥狀表現(xiàn)為：陰道灼熱、外陰瘙癢，白帶增多且異樣，質(zhì)地為稀薄或黏稠，顏色呈淡黃色，部分可出現(xiàn)膿血性白帶，伴有性交困難情況；陰道鏡檢查結(jié)果：陰道呈老年性改變，可見上皮黏膜萎縮及皺襞消失，表明黏膜可見充血、小出血點或淺表性潰瘍等；陰道pH檢查：陰道pH值>4.5。②停經(jīng)時間≥1年者；③心、肝、腎功能正常者。排除標準：①合并子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎者；②合并宮頸癌或其他惡性腫瘤者；③對本研究藥物過敏者；④治療依從性差者；⑤凝血功能障礙者。
1.3方法 對照組：給予甲硝唑(規(guī)格：0.2 g，華中藥業(yè)，國藥準字H41022004)0.2 g，1次/d，晚間睡前置入陰道深處，治療7 d。觀察組：給予甲硝唑，用法用量同對照組，治療7 d后給予陰道用乳桿菌活菌膠囊(規(guī)格：0.25g，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)，國藥準字 S20030005)0.5 g，1次/d，晚間睡前置入陰道深處，治療7 d。治療及觀察期間更換純棉舒適內(nèi)褲，每日換洗內(nèi)褲，陰道禁止使用其他非本研究涉及藥物，清淡飲食，忌海鮮、辛辣、甜膩食物，禁止性生活。
1.4觀察指標 治療14 d后，①比較兩組微循環(huán)指標，使用三維彩色超聲診斷儀(型號：VolusonE8，美國GE)進行陰道超聲檢查，成像質(zhì)量設(shè)置為高，彩色增益設(shè)置為4.4，掃描角度設(shè)置為70°，脈沖重復頻率設(shè)置為0.9 MHz，通過自帶的VOCAL軟件測出陰道局部血流灌注、毛細血管管徑。②比較兩組乳酸菌分布，無菌條件下采集陰道分泌物，制成涂片，革蘭染色法后，使用CX31生物顯微鏡(奧林巴斯)觀察細菌排列及分布情況，觀察5～8個視野，記錄每個視野下平均觀察到的乳酸菌數(shù)量，評價標準：“-”乳酸桿菌0個；“+”乳酸桿菌1個；“”乳酸桿菌2～5個；“”乳酸桿菌6～30個；“”乳酸桿菌>30個。③比較兩組陰道免疫功能，局部免疫指標包括白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-12、分泌型免疫球蛋白(sIg)A、干擾素(IFN)-γ，無菌條件下采集陰道分泌物，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，使用試劑為珠海麗珠試劑公司愛普爾試劑，嚴格按照說明書進行操作。④比較兩組陰道健康積分，依據(jù)《陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識》〔5〕評價，陰道pH值積分：0分：pH值<4.5；1分：pH值4.5～5.0；2分：pH值5.1～6.0；3分：pH值6.1～7.0。陰道黏膜積分：0分：陰道黏膜正常；1分：陰道黏膜菲薄，無出血；2分：陰道黏膜輕觸出血；3分：陰道黏膜散在出血點。陰道清潔度積分：0分：Ⅰ度；1分：Ⅱ度；2分：Ⅲ度；3分：Ⅳ度。陰道分泌物pH值：干化學酶法測定，使用江蘇碩世生物科技股份有限公司陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒進行檢測。陰道清潔度：Ⅰ度：顯微鏡下可見陰道上皮細胞、陰道桿菌，未見白細胞；Ⅱ度：顯微鏡下可見陰道上皮細胞，少量白細胞；Ⅲ度：陰道上皮細胞與白細胞數(shù)量大致相當；Ⅳ度：陰道上皮細胞少，白細胞與細菌多。⑤比較兩組治療后1個月復發(fā)率。
1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。
2 結(jié) 果
2.1微循環(huán)指標 治療前，兩組血流灌注、毛細血管管徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組血流灌注、毛細血管管徑值均較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。
表1 兩組微循環(huán)指標比較
2.2乳酸菌分布 治療前，兩組乳酸菌分布情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組乳酸菌分布情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組乳酸菌分布比較〔n(%)〕
2.3陰道免疫功能 治療前，兩組IL-4、IL-6、IL-12、sIgA、IFN-γ水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組IL-4、IL-6、IL-12、IFN-γ水平均較治療前明顯下降，sIgA水平較治療前明顯上升，觀察組IL-4、IL-6、IL-12、IFN-γ水平均明顯低于對照組，sIgA水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。
表3 兩組陰道免疫功能比較
2.4陰道健康積分 治療前，兩組陰道pH值、陰道黏膜、陰道清潔度積分及總積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組陰道pH值、陰道黏膜、陰道清潔度積分及總積分均較治療前明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表4。
表4 兩組陰道健康積分比較分)
2.5復發(fā)率 觀察組治療后1個月復發(fā)率6.06%(2/33)明顯低于對照組28.13%(9/32)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.626，P=0.018)。
3 討 論
陰道為復雜微生態(tài)系統(tǒng)，寄生50余種微生物，陰道的正常菌群中，最主要的益生菌是乳酸桿菌，其在維持陰道內(nèi)環(huán)境、抑制致病菌繁殖方面起到重要作用，老年婦女雌激素水平降低，乳酸桿菌主導的陰道正常菌群與微生物平衡打破，易導致陰道炎癥發(fā)生〔6〕。陰道正常pH值為3.5～4.5，此種酸性環(huán)境可促進陰道自凈，抵抗細菌感染，而pH值升高則對陰道微生態(tài)環(huán)境造成破壞〔7〕。sIgA是一種免疫分子，為IgA穿過陰道黏膜時形成，在黏膜局部抗感染中發(fā)揮積極作用，絕經(jīng)后，雌激素水平降低，合成IgA的漿細胞減少，sIgA水平隨之下降，致病菌極易侵入陰道并導致炎癥發(fā)生〔8〕。由此可見，陰道菌落失調(diào)、局部免疫功能紊亂、陰道pH值升高等是老年陰道炎的主要發(fā)病機制，治療上需從上述方面入手〔9〕。
目前，臨床治療主要藥物包括雌激素、抗生素、生物制劑三類，雌激素可用于提升患者陰道抵抗力，但單用雌激素并不能消除炎癥，并可引起外陰水腫、陰道出血等副作用〔10〕?？股刂饕糜谙麥缂毦?，抑制炎癥，甲硝唑是最常見的抗生素，可對厭氧菌發(fā)揮作用，同時抑制酵母菌，降低其對陰道細胞表面黏附力，抑制細菌生長繁殖，但長期應(yīng)用抗生素將影響正常乳酸桿菌生長，對陰道正常菌群造成一定破壞，提升細菌耐藥性，誘發(fā)二次感染，無法從根本上改善絕經(jīng)后老年患者陰道微生態(tài)狀況〔11〕。生物制劑可改善陰道微生態(tài)，乳酸菌陰道膠囊是近年來臨床使用較多的微生態(tài)制劑，其含有活腸鏈球菌，可治療菌群紊亂，提高陰道酸度〔12,13〕。本研究結(jié)果表明乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合甲硝唑治療可有效改善老年陰道炎患者陰道免疫功能，調(diào)節(jié)陰道局部微循環(huán)，改善乳酸菌分布，促進陰道健康恢復，同時控制陰道炎復發(fā)情況。上述指標中，微循環(huán)與組織新陳代謝、物質(zhì)交換密切相關(guān)，老年患者微循環(huán)開始改變，而微循環(huán)改變是陰道疾病病理過程最基本變化，血流灌注、毛細血管管徑是微循環(huán)的重要指標，血流灌注減少，則陰道組織新陳代謝能力減弱，毛細血管管徑減小，陰道組織細胞將處于缺氧狀態(tài)，或為厭氧菌增速繁殖提供條件〔14〕。陰道免疫功能IL-4、IL-6、IL-12、IFN-γ作為免疫調(diào)節(jié)重要指標，主要由活化T細胞產(chǎn)生，可起到調(diào)節(jié)免疫作用，但失調(diào)的持續(xù)高水平表達將造成免疫損傷，加劇陰道炎癥程度，因此，在陰道分泌物中的異常表達可提示陰道局部免疫力低下〔15,16〕。乳酸菌在維持陰道生態(tài)平衡起重要作用，乳酸菌陰道膠囊將乳酸菌等有效成分經(jīng)特殊工藝制成膠囊，可直接置入陰道，分解陰道糖原，產(chǎn)生乳酸，維持陰道酸性環(huán)境，從而抑制并消滅病原菌，配合抗生素甲硝唑治療，可幫助陰道恢復以乳酸菌為主導的正常菌群，且乳酸菌代謝產(chǎn)物可對陰道黏膜免疫功能產(chǎn)生刺激，提高陰道局部免疫力，改善陰道微循環(huán)，抑制細菌生存繁殖，維持陰道生態(tài)平衡，從而提升陰道清潔度，改善陰道健康狀態(tài)，同時鞏固抗生素治療效果，有效控制陰道炎復發(fā)情況出現(xiàn)〔17,18〕。
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1.3方法 對照組：給予甲硝唑(規(guī)格：0.2 g，華中藥業(yè)，國藥準字H41022004)0.2 g，1次/d，晚間睡前置入陰道深處，治療7 d。觀察組：給予甲硝唑，用法用量同對照組，治療7 d后給予陰道用乳桿菌活菌膠囊(規(guī)格：0.25g，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)，國藥準字 S20030005)0.5 g，1次/d，晚間睡前置入陰道深處，治療7 d。治療及觀察期間更換純棉舒適內(nèi)褲，每日換洗內(nèi)褲，陰道禁止使用其他非本研究涉及藥物，清淡飲食，忌海鮮、辛辣、甜膩食物，禁止性生活。
1.4觀察指標 治療14 d后，①比較兩組微循環(huán)指標，使用三維彩色超聲診斷儀(型號：VolusonE8，美國GE)進行陰道超聲檢查，成像質(zhì)量設(shè)置為高，彩色增益設(shè)置為4.4，掃描角度設(shè)置為70°，脈沖重復頻率設(shè)置為0.9 MHz，通過自帶的VOCAL軟件測出陰道局部血流灌注、毛細血管管徑。②比較兩組乳酸菌分布，無菌條件下采集陰道分泌物，制成涂片，革蘭染色法后，使用CX31生物顯微鏡(奧林巴斯)觀察細菌排列及分布情況，觀察5～8個視野，記錄每個視野下平均觀察到的乳酸菌數(shù)量，評價標準：“-”乳酸桿菌0個；“+”乳酸桿菌1個；“”乳酸桿菌2～5個；“”乳酸桿菌6～30個；“”乳酸桿菌>30個。③比較兩組陰道免疫功能，局部免疫指標包括白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-12、分泌型免疫球蛋白(sIg)A、干擾素(IFN)-γ，無菌條件下采集陰道分泌物，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，使用試劑為珠海麗珠試劑公司愛普爾試劑，嚴格按照說明書進行操作。④比較兩組陰道健康積分，依據(jù)《陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識》〔5〕評價，陰道pH值積分：0分：pH值<4.5；1分：pH值4.5～5.0；2分：pH值5.1～6.0；3分：pH值6.1～7.0。陰道黏膜積分：0分：陰道黏膜正常；1分：陰道黏膜菲薄，無出血；2分：陰道黏膜輕觸出血；3分：陰道黏膜散在出血點。陰道清潔度積分：0分：Ⅰ度；1分：Ⅱ度；2分：Ⅲ度；3分：Ⅳ度。陰道分泌物pH值：干化學酶法測定，使用江蘇碩世生物科技股份有限公司陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒進行檢測。陰道清潔度：Ⅰ度：顯微鏡下可見陰道上皮細胞、陰道桿菌，未見白細胞；Ⅱ度：顯微鏡下可見陰道上皮細胞，少量白細胞；Ⅲ度：陰道上皮細胞與白細胞數(shù)量大致相當；Ⅳ度：陰道上皮細胞少，白細胞與細菌多。⑤比較兩組治療后1個月復發(fā)率。
1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。
2 結(jié) 果
2.1微循環(huán)指標 治療前，兩組血流灌注、毛細血管管徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組血流灌注、毛細血管管徑值均較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。
表1 兩組微循環(huán)指標比較
2.2乳酸菌分布 治療前，兩組乳酸菌分布情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組乳酸菌分布情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組乳酸菌分布比較〔n(%)〕
2.3陰道免疫功能 治療前，兩組IL-4、IL-6、IL-12、sIgA、IFN-γ水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組IL-4、IL-6、IL-12、IFN-γ水平均較治療前明顯下降，sIgA水平較治療前明顯上升，觀察組IL-4、IL-6、IL-12、IFN-γ水平均明顯低于對照組，sIgA水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。
表3 兩組陰道免疫功能比較
2.4陰道健康積分 治療前，兩組陰道pH值、陰道黏膜、陰道清潔度積分及總積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組陰道pH值、陰道黏膜、陰道清潔度積分及總積分均較治療前明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表4。
表4 兩組陰道健康積分比較分)
2.5復發(fā)率 觀察組治療后1個月復發(fā)率6.06%(2/33)明顯低于對照組28.13%(9/32)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.626，P=0.018)。
3 討 論
陰道為復雜微生態(tài)系統(tǒng)，寄生50余種微生物，陰道的正常菌群中，最主要的益生菌是乳酸桿菌，其在維持陰道內(nèi)環(huán)境、抑制致病菌繁殖方面起到重要作用，老年婦女雌激素水平降低，乳酸桿菌主導的陰道正常菌群與微生物平衡打破，易導致陰道炎癥發(fā)生〔6〕。陰道正常pH值為3.5～4.5，此種酸性環(huán)境可促進陰道自凈，抵抗細菌感染，而pH值升高則對陰道微生態(tài)環(huán)境造成破壞〔7〕。sIgA是一種免疫分子，為IgA穿過陰道黏膜時形成，在黏膜局部抗感染中發(fā)揮積極作用，絕經(jīng)后，雌激素水平降低，合成IgA的漿細胞減少，sIgA水平隨之下降，致病菌極易侵入陰道并導致炎癥發(fā)生〔8〕。由此可見，陰道菌落失調(diào)、局部免疫功能紊亂、陰道pH值升高等是老年陰道炎的主要發(fā)病機制，治療上需從上述方面入手〔9〕。
目前，臨床治療主要藥物包括雌激素、抗生素、生物制劑三類，雌激素可用于提升患者陰道抵抗力，但單用雌激素并不能消除炎癥，并可引起外陰水腫、陰道出血等副作用〔10〕?？股刂饕糜谙麥缂毦?，抑制炎癥，甲硝唑是最常見的抗生素，可對厭氧菌發(fā)揮作用，同時抑制酵母菌，降低其對陰道細胞表面黏附力，抑制細菌生長繁殖，但長期應(yīng)用抗生素將影響正常乳酸桿菌生長，對陰道正常菌群造成一定破壞，提升細菌耐藥性，誘發(fā)二次感染，無法從根本上改善絕經(jīng)后老年患者陰道微生態(tài)狀況〔11〕。生物制劑可改善陰道微生態(tài)，乳酸菌陰道膠囊是近年來臨床使用較多的微生態(tài)制劑，其含有活腸鏈球菌，可治療菌群紊亂，提高陰道酸度〔12,13〕。本研究結(jié)果表明乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合甲硝唑治療可有效改善老年陰道炎患者陰道免疫功能，調(diào)節(jié)陰道局部微循環(huán)，改善乳酸菌分布，促進陰道健康恢復，同時控制陰道炎復發(fā)情況。上述指標中，微循環(huán)與組織新陳代謝、物質(zhì)交換密切相關(guān)，老年患者微循環(huán)開始改變，而微循環(huán)改變是陰道疾病病理過程最基本變化，血流灌注、毛細血管管徑是微循環(huán)的重要指標，血流灌注減少，則陰道組織新陳代謝能力減弱，毛細血管管徑減小，陰道組織細胞將處于缺氧狀態(tài)，或為厭氧菌增速繁殖提供條件〔14〕。陰道免疫功能IL-4、IL-6、IL-12、IFN-γ作為免疫調(diào)節(jié)重要指標，主要由活化T細胞產(chǎn)生，可起到調(diào)節(jié)免疫作用，但失調(diào)的持續(xù)高水平表達將造成免疫損傷，加劇陰道炎癥程度，因此，在陰道分泌物中的異常表達可提示陰道局部免疫力低下〔15,16〕。乳酸菌在維持陰道生態(tài)平衡起重要作用，乳酸菌陰道膠囊將乳酸菌等有效成分經(jīng)特殊工藝制成膠囊，可直接置入陰道，分解陰道糖原，產(chǎn)生乳酸，維持陰道酸性環(huán)境，從而抑制并消滅病原菌，配合抗生素甲硝唑治療，可幫助陰道恢復以乳酸菌為主導的正常菌群，且乳酸菌代謝產(chǎn)物可對陰道黏膜免疫功能產(chǎn)生刺激，提高陰道局部免疫力，改善陰道微循環(huán)，抑制細菌生存繁殖，維持陰道生態(tài)平衡，從而提升陰道清潔度，改善陰道健康狀態(tài)，同時鞏固抗生素治療效果，有效控制陰道炎復發(fā)情況出現(xiàn)〔17,18〕。
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