彭婷婷 洪靜芳 劉從秀

(1安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 ,安徽 合肥 230601；2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

尿失禁為尿液不自主從尿道流出〔1〕，導(dǎo)致尿失禁的原因較多，多因尿道括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的尿道括約肌功能異常所致。腦卒中在老年患者中多見，隨著人口不斷老齡化，老年腦卒中的發(fā)病率不斷升高。腦卒中后尿失禁為臨床常見的腦卒中后遺癥之一，發(fā)生率較高〔2〕。腦卒中后尿失禁是壓力性潰瘍(壓瘡)、泌尿系感染的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔3〕。尿失禁的治療方法有多種，其中盆底肌功能鍛煉在尿失禁的治療中效果顯著，可明顯改善患者癥狀〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)多種方法聯(lián)合治療對尿失禁的治療效果高于單一治療方法〔5〕。熱敏灸療法是選取敏化態(tài)腧穴進(jìn)行艾灸治療的一種方法，在尿失禁的治療中可提高治療效果〔6，7〕。本文擬分析在盆底肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸治療老年腦卒中后尿失禁的效果。

1 資料與方法

1.1對象 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2017年8月至2019年8月住院治療的老年腦卒中后尿失禁患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為單一組和聯(lián)合組，每組45例，研究過程中單一組1例因病情加重導(dǎo)致脫落；聯(lián)合組2例因無法掌握和耐受熱敏灸操作導(dǎo)致脫落。3例隨訪時(shí)脫落，其中單一組2例，聯(lián)合組1例；最終每組42例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床診斷確診為腦卒中〔8〕；有尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀；尿失禁嚴(yán)重程度為Ⅱ級及以上；腦卒中病情穩(wěn)定，神志清晰，語言可溝通；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病前即存在尿失禁者，泌尿系統(tǒng)急慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等誘發(fā)的尿失禁者，納入研究前服用影響排尿功能藥物者，認(rèn)知功能障礙者，精神疾病者，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。兩組年齡、性別、病程、受教育時(shí)間、腦卒中類型、腦卒中病變部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法 兩組均給予腦卒中基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)治療，參照《中國腦血管病防治指南》〔9〕基礎(chǔ)治療包括調(diào)控血壓、血糖，改善腦部微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)等。常規(guī)康復(fù)治療包括：對下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者進(jìn)行站立訓(xùn)練；排尿反射訓(xùn)練：指導(dǎo)患者按照規(guī)定時(shí)間間隔定時(shí)排尿，盡量排空尿液；早8點(diǎn)到晚8點(diǎn)之間每隔1.5 h排尿1次，逐漸延長至每4 h排尿1次。

單一組在上述基礎(chǔ)上運(yùn)用盆底肌功能鍛煉康復(fù)治療：患者取平臥位，指導(dǎo)患者正確收縮盆底肌；訓(xùn)練強(qiáng)度：收縮盆底肌每次收縮持續(xù)15 s，放松15 s，再收縮，如此反復(fù)，一組20～40次，每天訓(xùn)練4～6組；指導(dǎo)排尿時(shí)有意識的使尿流中斷，反復(fù)進(jìn)行排尿、止尿，鍛煉盆底??；指導(dǎo)患者每日飲水量1 500 ml以上，減少夜間飲水量，保證睡眠。盆底肌功能鍛煉康復(fù)治療共進(jìn)行3個(gè)月。

聯(lián)合組在單一組的基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療，具體方法：根據(jù)《熱敏灸實(shí)用讀本》的臨床方法進(jìn)行操作，選取關(guān)元、氣海、中極、膀胱俞、三陰交5個(gè)穴位，研究小組成員在穴位距離皮膚3 cm處進(jìn)行回旋灸、循經(jīng)往返灸、雀啄灸各1 min，一般2～3遍，而后在穴位上方進(jìn)行溫和灸，若出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象，即為熱敏化穴位，標(biāo)注部位，繼續(xù)施溫和灸。若感覺不能上傳到腹部，用燃燒的艾條放置感傳所達(dá)之處近心端，繼續(xù)進(jìn)行施灸，直至灸感消失。每日1次，每次時(shí)間因人而異以熱敏灸感消失為度，連續(xù)熱敏灸治療3個(gè)月。艾條購自蘇康美制藥有限公司，圓柱狀，長20 cm，直徑1.9～2.1 cm，每根約為25 g。

在院期間由該研究小組成員進(jìn)行床邊盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)和熱敏灸操作。出院前所有受試者需培訓(xùn)并掌握盆底肌功能鍛煉，聯(lián)合組及其主要照顧者還需進(jìn)行熱敏灸培訓(xùn)指導(dǎo)并掌握操作方法。出院期間，對受試者進(jìn)行不定期抽查和微信視頻訪視。每周微信回訪1次，了解盆底肌功能鍛煉執(zhí)行情況，查看《家庭熱敏灸記錄表》并觀察有無不良反應(yīng)；每月進(jìn)行視頻訪視1次，在線指導(dǎo)施灸過程，確保院外治療質(zhì)量，3個(gè)月后復(fù)診。

1.3觀察指標(biāo) 指標(biāo)由研究小組成員兩人同時(shí)在患者治療前后進(jìn)行觀察評測。(1)尿失禁嚴(yán)重程度分級。Ⅰ度：無尿失禁，Ⅱ度：屏氣、用力時(shí)尿失禁，Ⅲ度：活動(dòng)時(shí)尿失禁，Ⅳ度：翻身、直立時(shí)尿失禁。 (2)療效判斷。痊愈：尿失禁相關(guān)癥狀和體征完全消失，可自主控制膀胱內(nèi)尿液排出；顯效：尿失禁相關(guān)癥狀和體征基本消失，但在劇烈咳嗽、屏氣、用力等情況下仍可出現(xiàn)尿失禁相關(guān)癥狀和體征，尿失禁嚴(yán)重程度分級提高2度；有效：尿失禁相關(guān)癥狀和體征較治療前稍有好轉(zhuǎn)，尿失禁嚴(yán)重程度分級提高1度；無效：尿失禁相關(guān)癥狀和體征無明顯改善，尿失禁嚴(yán)重程度分級無明顯變化?？傆行?痊愈+顯效+有效。 總有效率=總有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)排尿日記：指導(dǎo)患者記錄治療前和治療后連續(xù)3 d的排尿情況，內(nèi)容包括日間、夜間排尿頻率，尿失禁次數(shù)，單次尿量，計(jì)算平均值。(4)生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量量表(I-QOL)評估患者生活質(zhì)量，量表包括社交活動(dòng)受限(5個(gè)條目)、心理社會(huì)影響(9個(gè)條目)、限制性行為(8個(gè)條目)，每一題設(shè)有5個(gè)回答標(biāo)準(zhǔn)，以不同分值標(biāo)記為1、2、3、4、5分，最后評分為(合計(jì)分-22)/88×100(范圍0～100)，評分越高表明生活質(zhì)量越好；該量表Cronbach α系數(shù)為0.94，信度為0.93〔10〕。(5)尿路感染：尿常規(guī)檢查白細(xì)胞陽性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Spearman 相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組尿失禁嚴(yán)重程度比較 治療前，兩組尿失禁嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組尿失禁嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組尿失禁嚴(yán)重程度優(yōu)于單一組。見表1。

表1 兩組治療前后尿失禁嚴(yán)重程度比較(n，n=42)

2.2兩組療效比較 聯(lián)合組總有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.509,P=0.019)。見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%),n=42〕

2.3兩組排尿日記指標(biāo)比較 治療前，排尿日記各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率顯著降低(P<0.05)，單次排尿量顯著增加(P<0.05)；且聯(lián)合組各指標(biāo)優(yōu)于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組排尿日記指標(biāo)比較

2.4治療后兩組生活質(zhì)量比較 治療前兩組I-QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組評分均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且聯(lián)合組得分顯著高于單一組(P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組生活質(zhì)量比較分)

2.5治療前后兩組尿路感染發(fā)生率比較 治療后聯(lián)合組尿路感染發(fā)生率(2例)低于單一組(10例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.222，P=0.013)。

2.6聯(lián)合治療后I-QOL評分與尿失禁嚴(yán)重程度、日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率的相關(guān)性 尿失禁嚴(yán)重程度、日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率與I-QOL評分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.783、-0.879、-0.861、-0.880，均P<0.05)。

3 討 論

正常情況下，神經(jīng)中樞控制排尿功能，當(dāng)患者腦橋以上組織受損傷時(shí)，會(huì)影響腦橋?qū)ε拍蚍瓷涞淖饔?，可?dǎo)致逼尿肌反射功能亢進(jìn)，出現(xiàn)內(nèi)括約肌梗阻〔11〕。腦卒中患者由于出血或梗阻導(dǎo)致腦橋以上組織受到損害，解除排尿反射的抑制作用，出現(xiàn)逼尿肌反射功能亢進(jìn)，導(dǎo)致臨床尿失禁的發(fā)生〔12，13〕。盆底肌主要由肛門括約肌、提肛肌、尿道括約肌等橫紋肌組成，盆底肌鍛煉是通過讓患者對盆底肌進(jìn)行自主收縮，增加其收縮能力，恢復(fù)尿道括約肌張力，從而恢復(fù)自主排尿〔14〕。盆底肌訓(xùn)練排尿功能主要圍繞尿道周圍的膀胱逼尿肌和盆底肌，盡早開展盆底肌訓(xùn)練對患者進(jìn)行排尿和膀胱功能訓(xùn)練非常必要〔15〕。按規(guī)定時(shí)間排尿并逐漸延長排尿間隔，逐步增加膀胱容量，可重建大腦皮質(zhì)對膀胱功能的控制〔16〕。故盆底肌功能鍛煉在尿失禁的治療中可改善患者尿失禁臨床癥狀和體征，被廣泛用于腦卒中后尿失禁等多種尿失禁的治療〔17〕，在盆底肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸等其他方法治療可進(jìn)一步提高尿失禁的治療效果。

艾灸的藥力和熱力具有促進(jìn)尿道括約肌及膀胱頸肌修復(fù)的作用〔18〕。熱敏灸指將點(diǎn)燃的艾條在熱敏態(tài)穴位進(jìn)行懸灸，以激發(fā)傳熱、擴(kuò)熱、透熱等熱敏灸感和經(jīng)氣感傳，氣至病所，并根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行最大灸量治療的一種方法，從敏化點(diǎn)出現(xiàn)到消失為1次熱敏灸治療〔19，20〕。熱敏灸治療的穴位施灸時(shí)間因人而異，根據(jù)每個(gè)人機(jī)體自身表達(dá)的艾灸需求量確定施灸時(shí)間〔21〕。關(guān)元、中極、氣海3個(gè)穴位為人體元?dú)庵?，膀胱俞具有恢?fù)膀胱氣化功能的作用〔22〕。氣海為任脈要穴，為生氣之海、元?dú)饩奂?，灸之可益氣助陽、振奮腎氣；關(guān)元為足三陰、任脈之會(huì)，灸之可培補(bǔ)元?dú)?，?dǎo)氣通淋。三陰交具有宣調(diào)下焦氣機(jī)、滋補(bǔ)肝腎、健脾利濕等功能，為醒腦開竅法的主要穴位〔23〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，中極穴具有調(diào)節(jié)膀胱收縮功能〔18〕。當(dāng)穴位受針刺或艾灸等刺激時(shí)，傳入神經(jīng)元可將刺激傳至丘腦，發(fā)揮對膀胱的調(diào)節(jié)功能〔24〕。

本文對老年腦卒中后尿失禁患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉聯(lián)合熱敏灸治療，并以單純盆底肌功能鍛煉為對照，觀察其治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組對老年腦卒中后尿失禁具有治療效果，均可降低日、夜間排尿頻率，24 h尿失禁頻率，提高單次排尿量，改善尿失禁程度，降低尿路感染發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，且聯(lián)合治療組各指標(biāo)的改善程度較對照組更為顯著，相關(guān)性分析可知尿失禁嚴(yán)重程度、日間排尿頻率、夜間排尿頻率、24 h尿失禁頻率改善越明顯，生活質(zhì)量評分提高越明顯。對老年腦卒中后尿失禁患者在盆底肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療，可通過多種綜合治療方法，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的〔25，26〕，進(jìn)一步提高治療效果。

綜上，與單純盆底肌功能鍛煉治療比較，盆底肌功能鍛煉聯(lián)合熱敏灸治療可進(jìn)一步提高老年腦卒中后尿失禁患者的治療效果，提高患者生活質(zhì)量。