吳曉偉 李毅 李福梅 王洪瑾 張科偉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院 1燒傷整形科，青海 西寧 810010；2麻醉科；3青海大學(xué))

膿毒性休克是老年燒傷患者死亡的主要因素〔1，2〕。因此對(duì)燒傷后老年患者進(jìn)行膿毒癥發(fā)病的早期預(yù)測(cè)顯得尤為重要〔3〕?？扇苄运铇蛹?xì)胞表達(dá)的激發(fā)受體(sTREM)-1主要由髓樣細(xì)胞產(chǎn)生，參與機(jī)體的免疫反應(yīng)過(guò)程〔4〕，在囊性纖維化和細(xì)菌性肺部感染的診斷中具有一定的臨床價(jià)值〔5，6〕?？扇苄匝t蛋白清道夫受體(sCD163)能夠促進(jìn)炎癥相關(guān)因子的釋放，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生〔7〕。在腎間質(zhì)纖維化和肝腎纖維化等疾病發(fā)展過(guò)程中sCD163水平明顯升高，能夠作為腎間質(zhì)纖維化和肝腎纖維化的生物標(biāo)志物〔8，9〕。為此，本研究探討血清sTREM-1、sCD163水平對(duì)老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月至2019年6月青海大學(xué)附屬醫(yī)院診治的131例老年燒傷患者作為研究對(duì)象，患者均簽署知情同意書(shū)，臨床研究開(kāi)展經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)同意。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或者體溫<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或二氧化碳分壓(PCO2)<4.25 kpa；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L或者<4×109/L。具有以上二項(xiàng)即可診斷為膿毒癥〔10〕。根據(jù)是否并發(fā)膿毒癥將患者分為非膿毒癥組(29例)和膿毒癥組(102例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在60歲以上；②確診為燒傷患者，并且燒傷面積≥20%；③入院前5個(gè)月內(nèi)未接受抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫性疾病；②惡性腫瘤患者；③存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；④存在較大面積創(chuàng)口，需要手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1基本資料收集 記錄各組患者的人口學(xué)資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、冠心病史、高血壓史、糖尿病史和燒傷面積。

1.2.2血清學(xué)檢測(cè) 采集患者的空腹靜脈血5 ml，5 000 r/min離心30 min后保留上清液用于后續(xù)檢測(cè)，離心半徑為13.5 cm。采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀(桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：URIT-2981)檢測(cè)WBC、淋巴細(xì)胞(LYM)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞(NEU)計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞(MON)計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，試劑盒由南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司提供。血清白細(xì)胞介素(IL)-6、sTREM-1和sCD163均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸模型分析并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1血清sTREM-1、sCD163水平和一般資料比較 兩組年齡、性別比例、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、WBC、NEU、MON、RBC、血清LYM、CRP和血清PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥組總燒傷面積、sTREM-1和sCD163水平明顯高于非膿毒癥組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清sTREM-1、sCD163水平和一般資料比較

2.2并發(fā)膿毒癥影響因素Logistic回歸分析 建立Logistic回歸模型，以膿毒癥并發(fā)與否作為因變量，賦值并發(fā)膿毒癥=1，未并發(fā)膿毒癥=0。自變量初選為前述單因素分析中P值≤0.1的各指標(biāo)，包括燒傷面積、血清sTREM-1水平及血清sCD163水平等7個(gè)指標(biāo)。經(jīng)Logistic回歸分析可知：燒傷面積、血清sTREM-1水平和sCD163水平是老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)膿毒癥影響因素Logistic回歸分析

2.3血清sTREM-1和sCD163的診斷價(jià)值分析 (1)血清sTREM-1和sCD163指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用：以膿毒癥組為陽(yáng)性樣本，以非膿毒癥組為陰性樣本，再將血清sTREM-1和sCD163兩指標(biāo)水平劃分成7～9個(gè)組段，建立ROC曲線診斷分析模型。經(jīng)ROC曲線分析知：兩指標(biāo)對(duì)老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷具有價(jià)值，ROC曲線下面積(AUC)見(jiàn)表3。ROC曲線見(jiàn)圖1。 (2)血清sTREM-1和sCD163指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：采用臨床實(shí)用的綜合聯(lián)合診斷模式：仍使用二指標(biāo)各自的診斷閾值，二指標(biāo)同為陽(yáng)性或陰性時(shí)做陽(yáng)或陰性診斷，否則進(jìn)行復(fù)測(cè)。若復(fù)測(cè)結(jié)果不變，則結(jié)合專業(yè)實(shí)踐及醫(yī)師觀點(diǎn)進(jìn)行診斷并側(cè)重考慮：陽(yáng)性診斷參考血清sTREM-1指標(biāo)(其敏感度較高)，陰性診斷參考sCD163指標(biāo)(其特異度較高)。結(jié)果：以本研究樣本實(shí)測(cè)計(jì)算得：血清sTREM-1和sCD163指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的診斷價(jià)值均比單一指標(biāo)均有明顯提高。見(jiàn)表3。

表3 血清sTREM-1和sCD163的診斷價(jià)值分析

圖1 血清sTREM-1和sCD163的診斷ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是由病原微生物感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者死亡的主要因素之一〔11〕。引起膿毒癥的因素較為多樣且復(fù)雜，是機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)、遺傳因素、免疫功能異常、凝血功能異常及組織損傷等因素綜合作用的結(jié)果，其中燒傷引起的組織損傷是膿毒癥發(fā)生的主要誘因〔12〕。燒傷會(huì)刺激機(jī)體釋放大量的炎癥因子、細(xì)胞因子和趨化因子等免疫相關(guān)因子進(jìn)入血液當(dāng)中并作用于單核巨噬細(xì)胞及NEV，使得單核巨噬細(xì)胞和NEV的免疫功能下降，導(dǎo)致燒傷患者的免疫機(jī)能下降，而且逐漸發(fā)展成為膿毒癥〔13〕。老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是非老年人群的3～5倍，并且與燒傷面積呈現(xiàn)一定相關(guān)性〔14〕。老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者的病死率和致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的日常生活和生活質(zhì)量，尋找與老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥密切相關(guān)的生物標(biāo)志物分子，并將其應(yīng)用于老年燒傷患者合并膿毒癥的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估，在膿毒癥發(fā)生早期給予合適的護(hù)理干預(yù)和治療，有利于老年燒傷患者預(yù)防膿毒癥的發(fā)生及預(yù)后的改善〔15〕。

本研究發(fā)現(xiàn)老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者血清sTREM-1高表達(dá)，也是患者并發(fā)膿毒癥的主要危險(xiǎn)因素，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥會(huì)導(dǎo)致患者血清sTREM-1水平明顯升高。sTREM-1屬于免疫球蛋白家族，參與機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的活化及免疫功能的抑制，在腸易激綜合征及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的診斷中均具有一定臨床價(jià)值〔16，17〕。隨燒傷面積增加，炎癥反應(yīng)水平也會(huì)隨之上調(diào)，患者并發(fā)膿毒癥的概率也隨之增加〔18〕，本研究亦證實(shí)了燒傷面積會(huì)增加并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。sTREM-1蛋白在機(jī)體內(nèi)起到免疫抑制的作用，如Cao等〔19〕研究表明NEV膜上的sTREM-1受體與配體結(jié)合后能夠使sTREM-1蛋白構(gòu)象發(fā)生變化并被磷酸化修飾，磷酸化修飾后的sTREM-1蛋白能夠與胞內(nèi)的DNAX激活蛋白(DAP)12蛋白結(jié)合并促進(jìn)DAP12蛋白的酪氨酸殘基磷酸化，通過(guò)磷酸化級(jí)聯(lián)反應(yīng)最終激活核因子(NF)-κB信號(hào)通路，NF-κB信號(hào)通路的激活會(huì)促進(jìn)NEV釋放大量細(xì)胞因子和炎癥因子，細(xì)胞因子和炎癥因子的過(guò)量表達(dá)會(huì)抑制LYM和單核巨噬細(xì)胞的吞噬和免疫活化功能，導(dǎo)致免疫抑制的發(fā)生〔20〕。免疫抑制的發(fā)生促進(jìn)膿毒癥的發(fā)生，并且與sTREM-1表達(dá)形成正反饋，導(dǎo)致sTREM-1水平進(jìn)一步升高。

CD163僅存在于單核巨噬細(xì)胞膜上，sCD163是其可溶性狀態(tài)，在血液和組織液中有所分布，sCD163含量增加是單核巨噬細(xì)胞活化的重要標(biāo)志〔21〕。燒傷會(huì)促使老年患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)水平升高及免疫功能異常，誘發(fā)膿毒癥的發(fā)生〔22〕。同時(shí)免疫功能異常會(huì)引起單核巨噬細(xì)胞過(guò)量活化，使得sCD163水平上調(diào)〔23〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者血清sCD163高表達(dá)，也是患者并發(fā)膿毒癥的主要危險(xiǎn)因素，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥會(huì)導(dǎo)致患者血清sCD163水平明顯升高。老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的升高所引起的sCD163水平升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常，如Kaplan等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的CRP等炎癥因子能夠激活單核巨噬細(xì)胞的活化，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞大量增殖和活化。而B(niǎo)ernatowicz等〔25〕研究結(jié)果表明活化的單核巨噬細(xì)胞能夠產(chǎn)生大量的sCD163蛋白并進(jìn)入到血液中，sCD163能夠抑制效應(yīng)B淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白(Ig)A和IgG，進(jìn)而抑制體液免疫。同時(shí)Omkar等〔26〕研究顯示sCD163通過(guò)活化絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路抑制患者的T淋巴細(xì)胞增殖，抑制T淋巴細(xì)胞活化，進(jìn)而抑制患者細(xì)胞免疫。因此老年燒傷患者并發(fā)膿毒癥會(huì)引起炎癥反應(yīng)的升高，導(dǎo)致sCD163蛋白大量合成、分泌和入血，sCD163水平升高導(dǎo)致免疫異常，促進(jìn)膿毒癥的形成，與膿毒癥發(fā)生形成之間形成正反饋。

ROC曲線結(jié)果提示sTREM-1和sCD163在老年患者燒傷后發(fā)生膿毒癥的診斷中均具有很高的臨床診斷價(jià)值，可作為老年燒傷患者臨床預(yù)測(cè)膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要生化標(biāo)志物。

綜上，老年燒傷并發(fā)膿毒癥患者血清sTREM-1和sCD163水平明顯升高，并且與膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)，血清sTREM-1和sCD163水平對(duì)老年燒傷并發(fā)膿毒癥具有較高的診斷敏感性和特異性，在老年燒傷并發(fā)膿毒癥的診斷中具有重要意義。