黃寅 劉勇

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)常見于老年人，其發(fā)生主要與血管損傷、脂質(zhì)浸潤及基因多態(tài)性等因素有關(guān)〔1,2〕。目前，臨床治療下肢ASO的首選方法為血管介入治療，而血管介入治療以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)較為常用。與常規(guī)藥物治療相比，PTA對下肢動(dòng)脈病變的療效更為理想，且與常規(guī)外科手術(shù)相比，PTA具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)〔3〕。而隨著血管內(nèi)支架的應(yīng)用，PTA對下肢ASO的近期療效也得到進(jìn)一步提升，能有效改善患者血管內(nèi)皮功能，緩解炎癥反應(yīng)〔4,5〕。但目前，PTA對下肢ASO患者的遠(yuǎn)期療效仍存在爭議〔6〕。再狹窄是下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后常見的不良預(yù)后，會(huì)嚴(yán)重影響PTA的遠(yuǎn)期療效，尤其是老年患者常伴有高血壓、糖尿病等慢性病，發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也相對升高〔7〕。本研究擬分析老年下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后發(fā)生再狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年10月瀘州市西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科符合條件的98例老年下肢ASO患者的臨床資料。納入條件：①經(jīng)血管造影檢查確診；②接受PTA治療，且手術(shù)順利；③術(shù)后已接受至少1年隨訪調(diào)查；④臨床資料、影像學(xué)資料、隨訪資料均完整。排除條件：①聯(lián)合外科手術(shù)治療；②術(shù)后未堅(jiān)持應(yīng)用抗血小板藥物；③合并惡性腫瘤；④伴有其他部位的動(dòng)脈血管狹窄或閉塞。98例患者年齡60～81歲，平均(70.52±6.12)歲。

1.2治療方法 常規(guī)局部麻醉后穿刺患者股動(dòng)脈，進(jìn)行下肢動(dòng)脈的全程血管造影，明確患者的病變段、病變范圍、病變程度等狀況，若患者病變段的狹窄程度>50%，則采用合適球囊擴(kuò)張狹窄血管，血管擴(kuò)張后若病變段殘余狹窄>30%，則進(jìn)行血管內(nèi)支架植入。選用長40～120 mm、直徑1.5～12.0 mm的球囊擴(kuò)張動(dòng)脈狹窄段，持續(xù)時(shí)長30～180 s，壓力6～24 atm。介入治療后血管造影顯示患者病變段的殘余狹窄<30%，且患者無動(dòng)脈夾層，無手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，即表示手術(shù)順利完成。術(shù)后為患者皮下注射低分子肝素鈉注射液(北京賽諾菲制藥，國藥準(zhǔn)字J20180036，規(guī)格0.6 ml:6000AxaIU)，每隔12 h注射1次，連續(xù)注射3 d；患者口服氯吡格雷片(杭州賽諾菲制藥，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格75 mg)，75 mg/次，1次/d，連續(xù)口服半年；患者終身服用阿司匹林腸溶片(北京拜耳醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg)，100 mg/次，1次/d。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)后隨訪調(diào)查期間，患者定期來院復(fù)查，根據(jù)下肢動(dòng)脈彩超檢查或CT血管造影檢查明確患者是否發(fā)生再狹窄，再狹窄發(fā)生率=發(fā)生再狹窄例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)患者性別(男性、女性)、年齡(>70歲、≤70歲)、血管內(nèi)支架植入(是、否)、病變部位(膝上血管、膝下血管)、殘余狹窄(>20%、≤20%)、Rutherford分級〔8〕(Ⅰ～Ⅲ級，Ⅳ～Ⅵ級)。手術(shù)開始前評估患者的Rutherford分級，Ⅰ級：間歇、輕微跛行；Ⅱ級：間歇、中度跛行；Ⅲ級：間歇、嚴(yán)重跛行；Ⅳ級：伴有缺血性靜息痛；Ⅴ級：伴有小面積的組織缺損與潰瘍；Ⅵ級：伴有大面積的組織缺損，基本喪失足功能。(3)統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)開始前的踝肱指數(shù)與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(GHb)水平。踝肱指數(shù)=踝部動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，取雙側(cè)踝肱指數(shù)的較低值。hs-CRP水平及GHb水平收集整理自患者手術(shù)前常規(guī)血液檢驗(yàn)的血常規(guī)、生化常規(guī)等臨床資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1再狹窄發(fā)生率 PTA治療后1年內(nèi)，98例患者中20例發(fā)生再狹窄(20.41%)。

2.2單因素分析 不同性別、年齡、殘余狹窄、Rutherford分級患者的再狹窄發(fā)生率相近，發(fā)生與未發(fā)生再狹窄患者的踝肱指數(shù)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膝下血管病變患者的再狹窄發(fā)生率明顯高于膝上血管病變患者，血管內(nèi)支架植入患者的再狹窄發(fā)生率明顯低于未植入患者，發(fā)生再狹窄患者的hs-CRP、GHb水平明顯高于未發(fā)生再狹窄患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 老年下肢血管介入治療患者術(shù)后再狹窄影響因素的單因素分析〔n(%),n=98〕

2.3Logistic回歸分析 將老年下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后再狹窄的發(fā)生狀況作為因變量，發(fā)生=1，未發(fā)生=0。將病變部位、血管內(nèi)支架植入作為自變量，膝下血管：是=1，否=0；將hs-CRP、GHb水平作為自變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膝下血管病變、hs-CRP高表達(dá)、GHb高表達(dá)是下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，而血管內(nèi)支架植入是下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后發(fā)生再狹窄的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年下肢血管介入治療患者術(shù)后再狹窄影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

下肢ASO不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者下肢功能，增加截肢率，還可能引發(fā)腦梗死，危及患者的生命安全。PTA是下肢ASO患者首選血管介入治療方式，可有效改善下肢動(dòng)脈的阻塞狀況。PTA對下肢ASO的近期療效確切，但遠(yuǎn)期療效仍有待提升〔9〕。影響PTA遠(yuǎn)期療效的主要因素是再狹窄，而明確下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后發(fā)生再狹窄的影響因素，繼而指導(dǎo)圍術(shù)期干預(yù)，對改善患者的預(yù)后狀況具有重要意義。

本研究結(jié)果提示，膝下血管病變、血管內(nèi)支架植入、hs-CRP高表達(dá)、GHb高表達(dá)可能會(huì)影響下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后再狹窄的發(fā)生。進(jìn)一步做Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，膝下血管病變、hs-CRP高表達(dá)、GHb高表達(dá)是下肢ASO患者接受PTA治療后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素。膝下PTA治療后，下肢ASO患者發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大，分析其原因在于：膝下、膝上血管病變通常存在較大差異，膝下血管病變具有狹窄段長、狹窄程度高的特點(diǎn)，血管介入治療的難度也較大〔10，11〕。為保障擴(kuò)張效果，PTA對膝下血管病變患者的球囊擴(kuò)張強(qiáng)度通常較大，這會(huì)加重血管內(nèi)膜損傷，造成血管彈性回縮，繼而增加患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)〔12，13〕。因此，改進(jìn)PTA的手術(shù)方式，降低球囊擴(kuò)張強(qiáng)度，可能是防止膝下PTA患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的主要途徑。本研究經(jīng)Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)支架植入是下肢ASO患者接受PTA治療后發(fā)生再狹窄的保護(hù)因素。由此可見，PTA聯(lián)合血管內(nèi)支架植入可作為改進(jìn)下肢ASO血管介入治療的主要研究方向，其對降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率有一定價(jià)值。

hs-CRP是常用炎癥指標(biāo)，相關(guān)研究表明，hs-CRP水平增高會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂與血管內(nèi)膜增生，故hs-CRP高表達(dá)的下肢ASO患者經(jīng)PTA治療后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高〔14，15〕。糖尿病是血管介入治療患者術(shù)后再狹窄的重要危險(xiǎn)因素，而GHb是評價(jià)糖尿病病情的常用指標(biāo)〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)GHb高表達(dá)是下肢ASO患者接受PTA治療后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素，原因在于人體的GHb水平增高會(huì)加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)、刺激炎癥因子生成，繼而影響血管內(nèi)皮功能〔17，18〕。因此，PTA術(shù)前應(yīng)檢測患者h(yuǎn)s-CRP、GHb水平，并給予過表達(dá)患者合理藥物治療，調(diào)低其外周血hs-CRP、GHb水平，可能對降低患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率有積極意義。

綜上，臨床上可在PTA基礎(chǔ)上酌情應(yīng)用血管內(nèi)支架植入，并于術(shù)前調(diào)低患者h(yuǎn)s-CRP、GHb表達(dá)，以降低再狹窄發(fā)生率，改善患者預(yù)后。