周美艷 高家駒

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250132)

食管癌的早期癥狀不明顯，并常常被誤診為慢性胃炎或者是消化道潰瘍〔1，2〕早診斷早治療尤為重要〔3〕。內(nèi)鏡檢查是目前應(yīng)用較為廣泛的食管癌早期診斷方式〔4〕。食管癌的內(nèi)鏡分型對(duì)于食管癌的治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義〔5〕，且快速判斷食管癌患者浸潤(rùn)深度、浸潤(rùn)方式(INF)和轉(zhuǎn)移情況對(duì)食管癌患者的治療顯得尤為重要〔6〕。本研究探究食管癌內(nèi)鏡分型與腫瘤浸潤(rùn)深度、INF、轉(zhuǎn)移及術(shù)后療效之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年2月至2014年10在濟(jì)南市第三人民醫(yī)院接受治療的124例老年食管癌患者作為研究對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究。其中男72例，女52例。年齡65～78歲，平均(71.28±10.19)歲?；颊卟〕?.8～2.0年，平均(1.32±0.25)年。根據(jù)患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果將食管癌患者分為充血型14例、糜爛型78例、斑塊型18例和乳頭型14例?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū)，患者及其家屬對(duì)臨床研究開(kāi)展具有一定了解。本研究經(jīng)過(guò)院學(xué)術(shù)委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過(guò)病理學(xué)診斷確診為食管癌；②未接受過(guò)放化療治療；③未并發(fā)其他類型癌癥；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝腎功能損傷；②存在精神障礙，對(duì)治療的依從性較差；③內(nèi)鏡下分型不清晰，無(wú)法準(zhǔn)確判定食管癌的分型。

1.2方法 內(nèi)鏡分型：所有胃鏡檢查操作由消化內(nèi)科副主任以上級(jí)別醫(yī)師完成，發(fā)現(xiàn)可疑病灶可以進(jìn)一步結(jié)合窄帶內(nèi)鏡(NBI)、染色、放大或超聲內(nèi)鏡(EUS)協(xié)助檢查并對(duì)病變情況進(jìn)行具體描述，將內(nèi)鏡檢查相關(guān)研究指標(biāo)詳細(xì)記錄到患者的臨床資料當(dāng)中，并根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果將食管癌分為充血型、糜爛型、斑塊型和乳頭型四種類型。根據(jù)食管癌患者的病理診斷結(jié)果，對(duì)食管癌的浸潤(rùn)深度和浸潤(rùn)方式進(jìn)行判定。食管癌患者的隨訪方式采用電話隨訪，分別在術(shù)后1、6、12、18、20、40、60和80個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者出現(xiàn)死亡或者食管癌復(fù)發(fā)時(shí)隨訪結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)患者食管癌的浸潤(rùn)深度、INF、腫瘤轉(zhuǎn)移部位、腫瘤轉(zhuǎn)移率、食管癌復(fù)發(fā)情況及患者的生存情況等進(jìn)行回顧性分析，并分析食管癌分型與這些臨床資料之前的相關(guān)性。食管癌的INF主要包括INFa，INFb和INFc型，INFa型食管癌的腫瘤組織呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤組織與周圍正常組織之間存在明顯界限。INFc型食管癌則呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤組織滲透到周圍正常組織當(dāng)中，與周圍組織之間沒(méi)有明確界限。INFb型食管癌則介于兩者之間。腫瘤轉(zhuǎn)移率=發(fā)生轉(zhuǎn)移的食管癌患者例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。食管癌復(fù)發(fā)率=食管癌復(fù)發(fā)患者例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。患者的生存情況采用Kaplan-Meier生存曲線分析，生存率=食管癌患者存活例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，Spearman分析。采用Kaplan-Meier生存分析對(duì)不同內(nèi)鏡分型食管癌患者的生存曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1不同內(nèi)鏡分型食管癌中腫瘤浸潤(rùn)深度、INF和轉(zhuǎn)移情況比較 充血型食管癌浸潤(rùn)深度主要以黏膜上皮和內(nèi)層為主，而糜爛型和斑塊型食管癌則以黏膜下層和黏膜內(nèi)層為主，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。乳頭型食管癌的浸潤(rùn)深度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。充血型食管癌的浸潤(rùn)方式主要以INFa和INFb型為主，而糜爛型和斑塊型食管癌則主要以INFc型和INFb型為主，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而乳頭型食管癌在浸潤(rùn)方式上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。充血型和乳頭型食管癌的轉(zhuǎn)移部位主要是淋巴結(jié)，骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移患者例數(shù)較少。而糜爛型和斑塊型食管癌也主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，但也有較高比例的骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移病例，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同內(nèi)鏡分型食管癌的腫瘤轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同內(nèi)鏡分型食管癌中腫瘤浸潤(rùn)深度、方式和轉(zhuǎn)移情況比較〔n(%)〕

2.2食管癌內(nèi)鏡分型與腫瘤浸潤(rùn)深度、轉(zhuǎn)移情況和復(fù)發(fā)情況之間的相關(guān)性分析 充血型食管癌患者復(fù)發(fā)4例、糜爛型復(fù)發(fā)49例、斑塊型復(fù)發(fā)12例、乳頭型復(fù)發(fā)5例。食管癌內(nèi)鏡分型與腫瘤浸潤(rùn)深度、轉(zhuǎn)移情況和復(fù)發(fā)情況之間具有相關(guān)性(r2=0.438、0.381和0.484，P<0.01)。

2.3不同內(nèi)鏡分型食管癌的生存曲線比較 斑塊型、糜爛型、乳頭型和充血型食管癌患者5年生存率分別為23.25%、51.42%、64.72%和77.18%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 不同內(nèi)鏡分型食管癌患者的Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

食管癌是導(dǎo)致老年人死亡的重要因素之一，對(duì)于食管癌的發(fā)病機(jī)制目前仍然缺乏了解，目前主要有腫瘤干細(xì)胞假說(shuō)、食管上皮病變假說(shuō)及食管微生物致病假說(shuō)等〔7,8〕，并且研究報(bào)道顯示遺傳因素在食管癌的發(fā)生中也起到重要作用〔9〕。食管癌的早期癥狀不明顯，往往被誤診為慢性腸道炎或者胃炎，導(dǎo)致患者治療不及時(shí)，進(jìn)而加劇病情，使得患者的治療難度增大，因此提高對(duì)早期食管癌的檢出率顯得尤為重要〔10〕。內(nèi)鏡檢查已經(jīng)成為食管癌早期診斷的重要方式，研究報(bào)道顯示內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用使得食管癌患者的死亡率下降了5%～10%，極大提高了食管癌患者的生存率〔11〕。食管癌的內(nèi)鏡分型也為食管癌的治療提供了重要的臨床指導(dǎo)，研究報(bào)道顯示食管癌的內(nèi)鏡分型與患者的預(yù)后和生存率之間存在相關(guān)性聯(lián)系，并且根據(jù)患者的內(nèi)鏡分型施以不同的治療方案可以有效提高臨床治療的有效率〔12〕。

本研究發(fā)現(xiàn)不同內(nèi)鏡分型食管癌在浸潤(rùn)深度、浸潤(rùn)方式、轉(zhuǎn)移區(qū)域和轉(zhuǎn)移率上存在較大差異，其中充血型食管癌的浸潤(rùn)能力和轉(zhuǎn)移能力最差，其次為乳頭型食管癌，糜爛型和斑塊型食管癌的浸潤(rùn)能力和轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)。主要原因是不同內(nèi)鏡分型食管癌細(xì)胞的表型有所差異，糜爛型和斑塊型食管癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)，因此這兩類食管癌更傾向于轉(zhuǎn)移到病灶之外的區(qū)域，并形成相應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致繼發(fā)性食管癌的發(fā)生。而充血型和乳頭型食管癌細(xì)胞更傾向于增殖，腫瘤細(xì)胞往往限制在病灶區(qū)域而很少轉(zhuǎn)移到其他組織器官當(dāng)中。研究報(bào)道顯示對(duì)糜爛型和斑塊型食管癌中分離到的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)大量與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因表達(dá)量異常上調(diào)〔13,14〕，因此導(dǎo)致糜爛型和斑塊型食管癌轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)的可能機(jī)制則是這兩種食管癌細(xì)胞中的細(xì)胞轉(zhuǎn)移相關(guān)基因表達(dá)大量上調(diào)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞黏附的相關(guān)分子大量減少，腫瘤細(xì)胞黏附性減弱，進(jìn)而通過(guò)腫瘤細(xì)胞的變形運(yùn)動(dòng)侵入到鄰近的血管當(dāng)中，并通過(guò)血液循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到其他組織區(qū)域〔15,16〕。而在充血型食管癌中腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因表達(dá)水平正常，腫瘤細(xì)胞表面仍然會(huì)合成大量細(xì)胞黏附分子，使得腫瘤細(xì)胞之間彼此黏附形成腫瘤組織而很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)食管癌內(nèi)鏡分型與腫瘤浸潤(rùn)深度、轉(zhuǎn)移情況和復(fù)發(fā)情況之間存在相關(guān)性，食管癌的浸潤(rùn)深度、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)與食管癌患者的預(yù)后之間存在密切聯(lián)系，因此食管癌的內(nèi)鏡分型與食管癌患者的預(yù)后之間存在緊密聯(lián)系，可以作為食管癌預(yù)后的評(píng)估因子。研究報(bào)道當(dāng)中對(duì)食管癌預(yù)后的可能影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)食管癌內(nèi)鏡分型與食管癌預(yù)后之間存在密切聯(lián)系，并且建立了食管癌預(yù)后的預(yù)測(cè)回歸模型〔17,18〕。但是在該研究當(dāng)中未對(duì)不同食管癌內(nèi)鏡分型與腫瘤預(yù)后關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，對(duì)于食管癌內(nèi)鏡分型在食管癌預(yù)后分析和治療方案建立等過(guò)程中的應(yīng)用仍缺乏系統(tǒng)性研究。本研究則對(duì)食管癌內(nèi)鏡分型與腫瘤浸潤(rùn)深度、浸潤(rùn)方式和轉(zhuǎn)移之間的聯(lián)系進(jìn)行系統(tǒng)研究，闡明了內(nèi)鏡分型與食管癌患者預(yù)后之間的相關(guān)聯(lián)系，今后的研究可以開(kāi)展相應(yīng)的多中心大樣本臨床實(shí)驗(yàn)，在更多臨床樣本中對(duì)食管癌內(nèi)鏡分型的臨床價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，斑塊型和糜爛型食管癌的轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)能力較強(qiáng)，食管癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他組織區(qū)域形成轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶的形成會(huì)導(dǎo)致患者的其他組織器官功能也受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者機(jī)體功能下降，患者的生存率也隨之下降。轉(zhuǎn)移性的食管癌惡性程度較高，形成化療藥物耐藥的概率也較高，導(dǎo)致放化療治療失效，也會(huì)加劇食管癌發(fā)展，導(dǎo)致患者的生存率下降〔19,20〕。充血型和乳頭型食管癌患者的轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)能力較弱，腫瘤惡性化程度也較低，因此患者的生存率較高。