蒲艷 潘媛媛 劉嫻 郭嫻晶

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性且持續(xù)性缺血或缺氧所致的心肌壞死，可能會(huì)并發(fā)心律失常、心力衰竭、心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中心肌缺血是常見的并發(fā)癥之一〔1〕。心電圖具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，目前成為臨床診斷急性心肌梗死的重要輔助方式之一，除了常用的病理性Q波及ST段回落等指標(biāo)外，目前臨床認(rèn)為心電圖體表碎裂QRS波(fQRS)可有效反映患者心肌缺血、心肌壞死等情況〔2〕。研究表明，fQRS是心肌細(xì)胞受損的重要標(biāo)志〔2〕，也有研究報(bào)道，fQRS是心肌缺血較為敏感的指標(biāo)〔3〕。目前臨床關(guān)于fQRS對(duì)預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者的價(jià)值研究較少，尤其在預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)后冠脈血流恢復(fù)及治療結(jié)局的價(jià)值方面研究更少，本研究旨在分析fQRS對(duì)預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復(fù)及治療結(jié)局的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年10月貴州省人民醫(yī)院完成手術(shù)治療及獲得隨訪的100例行PCI的老年急性心肌梗死患者的臨床資料，所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查確診，且患者入院后均給予12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查，根據(jù)患者入院后3 d內(nèi)心電圖中有無fQRS分為36例fQRS陽(yáng)性組及64例fQRS陰性組。fQRS陽(yáng)性組男20例，女16例；年齡60～78歲，平均(65.47±4.12)歲；體重指數(shù)(BMI)19～31 kg/m2，平均(24.36±3.21)kg/m2；其中合并高血壓16例，合并血脂異常18例，合并糖尿病14例。fQRS陰性組男36例，女28例；年齡60～77歲，平均(65.23±4.08)歲；BMI 18～32 kg/m2，平均(24.30±3.19)kg/m2；其中合并高血壓29例，合并血脂異常32例，合并糖尿病25例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔4〕中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CAG檢查確診；②患者及家屬對(duì)本次資料采集及閱覽知情且同意；③臨床資料、影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤者；③非首次急性心肌梗死；④既往存在心肌病、先天性心臟病等；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.312導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查 對(duì)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估，選其坐位或立位，對(duì)放置電極處的皮膚進(jìn)行常規(guī)清潔及消毒等操作，采用麥迪克斯心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為檢測(cè)儀器，設(shè)置心電圖相關(guān)參數(shù)：電壓為10 mm/mV，紙速為25 mm/s，濾波發(fā)為0.15～100.00 Hz，依據(jù)連接12導(dǎo)聯(lián)法放置電極后，指導(dǎo)患者記錄正常工作、用藥、進(jìn)餐等日常行動(dòng)。分析患者fQRS情況，fQRS定義為：心電圖上，三相或多相波出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的≥2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)，其中包括≥1個(gè)R波或是在R波、S波上存在的單個(gè)或多個(gè)切跡。典型fQRS心電圖特征為：QRS波時(shí)限不到120 ms；病理性Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡；本研究所有fQRS由2位或以上經(jīng)驗(yàn)豐富臨床心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行判定。fQRS陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，濾波范圍在0.15～100 Hz，走紙速度為25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓在10 mm/mV。呈現(xiàn)出三相波或多相波，表現(xiàn)為具有額外的R波，或R波或S波出現(xiàn)頓挫或切跡，其中S波切跡多發(fā)生在底部，或出現(xiàn)超過1個(gè)R波的不規(guī)則QRS波形出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的兩個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)，則判斷為fQRS陽(yáng)性。心肌缺血發(fā)作心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)：非病理性ST段降低剔除后，ST段下降0.1 mV及以上，下移持續(xù)時(shí)間高于1 min，與下次缺血間隔時(shí)間超過1 min計(jì)為1次；存在2次發(fā)作時(shí)間持續(xù)1 min以上；存在ST段降低者于原降低基礎(chǔ)再次降低0.1 mV及以上，持續(xù)時(shí)間高于1 min。

1.4CAG檢查及冠脈血流恢復(fù)評(píng)估 患者取仰臥位，常規(guī)清潔、消毒，采用Jndkins法進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈管徑狹窄程度檢測(cè)，儀器選擇西門子血管造影系統(tǒng)，左側(cè)攝取4～5個(gè)體位，右側(cè)攝取2～3個(gè)體位。保留造影圖像進(jìn)行冠脈心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)評(píng)估患者冠脈血流恢復(fù)情況，TIMI血流分級(jí)：TIMI 0級(jí)：無灌注，在閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流充盈；TIMI 1級(jí)：微量灌注，造影劑可通過閉塞部位，但是無法通過閉塞段遠(yuǎn)端血管；TIMI 2級(jí)：部分灌注，造影劑可通過閉塞段，達(dá)到遠(yuǎn)端血管，但充盈的速度相對(duì)較慢；TIMI 3級(jí)：完全灌注，血流可快速且完全充盈遠(yuǎn)端血管；其中將0～1級(jí)定義為無復(fù)流；2～3級(jí)定義為有復(fù)流〔5〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；若期望值<5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)值，AUC值>0.90表示診斷性能較高，0.71～0.90表示有一定診斷性，0.50～0.70表示診斷性能較差。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCI后TIMI血流分級(jí)情況對(duì)比 fQRS陽(yáng)性組TIMI 0～1級(jí)高于fQRS陰性組，TIMI 2～3級(jí)低于fQRS波陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCI后TIMI血流分級(jí)情況對(duì)比〔n(%)〕

2.2fQRS用于預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復(fù)的價(jià)值 fQRS用于預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復(fù)的AUC為0.844，預(yù)測(cè)價(jià)值好(95%CI：0.751～0.936)。見圖1。

2.3兩組PCI后治療結(jié)局對(duì)比 fQRS陽(yáng)性組治療不良結(jié)局發(fā)生率高于fQRS陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.112,P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者PCI后治療結(jié)局對(duì)比〔n(%)〕

2.4fQRS用于預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者PCI后治療結(jié)局的價(jià)值 fQRS用于預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者PCI后治療結(jié)局的AUC為0.751，預(yù)測(cè)價(jià)值好(95%CI：0.621～0.916)。見圖2。

圖2 fQRs對(duì)老年急性心肌梗死PCI后治療結(jié)局預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討 論

急性心肌梗死患者心肌缺血因無法被臨床及時(shí)診斷及發(fā)現(xiàn)，容易發(fā)展成為慢性心力衰竭等疾病，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅〔6〕。PCI是目前治療急性心肌梗死的首選方式之一，但術(shù)后仍有部分患者恢復(fù)不佳，為準(zhǔn)確判斷PCI后患者冠脈血流恢復(fù)情況，尋求快速、準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢測(cè)方式進(jìn)行評(píng)估至關(guān)重要〔7〕。現(xiàn)階段CAG檢查成為檢查急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，其可明確血管病變程度、病變范圍及四周血管壁情況，進(jìn)而可有效預(yù)測(cè)冠脈血流恢復(fù)情況，但該檢查手段具有一定創(chuàng)傷，且費(fèi)用較高，操作流程復(fù)雜，不適用于基層醫(yī)院開展，患者接納度低，故尋求新的診斷方法成為臨床研究重點(diǎn)及難點(diǎn)〔8,9〕。

傳統(tǒng)的心電圖指標(biāo)如病理性Q波及ST段改變等，在心肌梗死及心肌缺血診斷中起重要作用，但隨著早期介入治療及溶栓等在冠心病治療中的普及，使得該病的病死率具有明顯降低，且預(yù)后得到改善〔10,11〕。在給予上述治療方式的同時(shí)，使得Q波性心肌梗死下降，非Q波性及非ST段抬高性心肌梗死例數(shù)增加〔2〕。其中心電圖中的Q波以往被認(rèn)為是患者發(fā)生透壁性心肌梗死的有效指標(biāo)，但隨早期有效治療方案的應(yīng)用，大部分透壁性心肌梗死患者閉塞的冠脈血管通過治療得到再通，心電圖上無法顯示出病理性Q波〔12,13〕。因此，fQRS作為心電圖領(lǐng)域內(nèi)的又一等位性Q波樣改變，成為近年來臨床診斷心肌梗死以及心肌缺血的重要指標(biāo)之一。TIMI評(píng)分是用于描述PCI后冠脈血流恢復(fù)程度的重要指標(biāo)之一，常被臨床用于評(píng)價(jià)心肌梗死范圍及預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，fQRS陽(yáng)性組PCI術(shù)后冠脈血流恢復(fù)情況不如fQRS陰性患者，且治療結(jié)局不佳。繪制ROC曲線結(jié)果提示fQRS對(duì)預(yù)測(cè)老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復(fù)及治療結(jié)局具有一定價(jià)值，可為臨床提供指導(dǎo)。分析其原因在于，fQRS是一項(xiàng)無創(chuàng)的心電圖指標(biāo)，是一種新型等位性Q波，具有價(jià)格低廉、安全方便等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究顯示，其不但可用于診斷冠心病陳舊性心肌梗死，對(duì)冠心病患者的病死率及心血管事件發(fā)生率具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值〔14〕。fQRS的出現(xiàn)與急性心肌梗死導(dǎo)致的心肌缺血壞死及瘢痕形成有密切關(guān)系，故其對(duì)預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI后冠脈血流恢復(fù)具有一定價(jià)值〔15〕。fQRS不僅是預(yù)測(cè)心臟疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的心電學(xué)指標(biāo)，也可預(yù)測(cè)缺血及非缺血性疾病患者室性心率失常；此外，fQRS是心肌瘢痕及室壁瘤的重要標(biāo)志，其在陳舊性心肌梗死診斷中優(yōu)于病理性Q波，對(duì)特殊類型的心肌梗死患者起到重要預(yù)測(cè)價(jià)值〔16,17〕。fQRS不僅是一種新型的反映器質(zhì)性心臟病是否存在心肌病變的指標(biāo)，也是一個(gè)可提示患者預(yù)后情況的重要指標(biāo)，但其目前仍處于研究階段，其突出的問題敏感度較高，但特異性不足。臨床需展開大樣本相關(guān)研究對(duì)fQRS進(jìn)一步分析，以提高對(duì)器質(zhì)性心臟病患者的診斷，有效評(píng)估其預(yù)后情況。

綜上，fQRS具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、容易獲取等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)老年急性心肌梗死患者PCI后冠脈血流恢復(fù)及治療結(jié)局具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床診治疾病提供重要參考依據(jù)。