韋靈 王慧智

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

慢性心力衰竭患者由于心室收縮功能下降、射血功能受損等多種原因常伴心功能不全，此外，患者的呼吸肌功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變〔1〕。有研究表明，大部分的心力衰竭患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)耐力下降及呼吸困難等情況，且約有50%的患者有呼吸肌無(wú)力癥狀〔2〕。老年慢性心力衰竭患者由于合并基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體各系統(tǒng)功能減退及病情發(fā)展等多種原因，心功能受損程度較重，運(yùn)動(dòng)耐力會(huì)進(jìn)一步降低，預(yù)后欠佳〔3〕。室性心律失常是慢性心力衰竭患者常見(jiàn)且危重的并發(fā)癥之一，臨床認(rèn)為運(yùn)動(dòng)耐力在室性心律失常的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用〔4〕。但目前運(yùn)動(dòng)耐力是否會(huì)直接影響慢性心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生尚無(wú)定論，相關(guān)研究仍較少?；诖?，本研究旨在探明運(yùn)動(dòng)耐力是否對(duì)慢性心力衰竭患者心律失常發(fā)生產(chǎn)生影響，從而為老年慢性心力衰竭患者室性心律失常的防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年11月貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院就診并完成治療與隨訪(fǎng)的200例老年心力衰竭患者臨床資料。200例患者中男116例，女84例；年齡65～87歲，平均年齡(72.73±4.26)歲；體重指數(shù)17.24～26.84 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.81±2.15)kg/m2；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)96例，Ⅲ級(jí)72例，Ⅳ級(jí)32例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔5〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)<40%；③病歷資料、影像學(xué)資料均完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并慢性阻塞性肺疾病；③既往有心臟性猝死和復(fù)蘇病史的患者；③合并急性全身性疾病的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法 患者均接受常規(guī)藥物治療，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦和達(dá)格列凈。沙庫(kù)巴曲纈沙坦(Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)H20170362)用法：口服，100 mg/次，2次/d，可與食物同服或空腹服用。達(dá)格列凈(AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20170205)用法：口服，5 mg/次，1次/d，晨服，不受進(jìn)食限制。

1.3.2運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)方法 患者均于治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月，評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力情況。(1)采用心肺運(yùn)動(dòng)功能儀及癥狀限制的遞增功率方案進(jìn)行評(píng)估，具體內(nèi)容如下：①0功率負(fù)荷階段，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的1 min熱身；②按照功率為7 W/min的速度進(jìn)行斜坡式功率遞增，轉(zhuǎn)速維持在55～65 r/min直至患者的最大耐受運(yùn)動(dòng)量；③恢復(fù)階段，做3～5 min無(wú)功率負(fù)荷的恢復(fù)。對(duì)最大攝氧量(VO2max，峰值持續(xù)超過(guò)30 s即認(rèn)為達(dá)到VO2max)、最大功率、力竭時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。(2)6 min步行距離測(cè)試(6MWT)：測(cè)試前，講解測(cè)試目的、方法及注意事項(xiàng)，測(cè)試時(shí)，要求患者在指定距離內(nèi)來(lái)回行走，記錄患者6 min內(nèi)的行走最大距離。

1.3.3室性心律失常評(píng)價(jià)方法 室性心律失常參照《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》〔6〕中判定標(biāo)準(zhǔn)，觀察并詳細(xì)記錄所有患者治療6個(gè)月內(nèi)室性心律失常發(fā)生情況，并依據(jù)室性心律失常的發(fā)生情況劃分為兩組，分別為室性心律失常組和無(wú)室性心律失常組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1治療前后運(yùn)動(dòng)耐力情況 治療后各時(shí)點(diǎn)，患者整體的VO2max、最大功率、力竭時(shí)間、6MWT均較治療前呈逐漸升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后運(yùn)動(dòng)耐力情況對(duì)比

2.2室性心律失常發(fā)生情況 治療6個(gè)月，全部患者中有84例患者發(fā)生室性心律失常，發(fā)生率為42.00%(84/200)。

2.3治療前后運(yùn)動(dòng)耐力情況 室性心律失常組治療前及治療6個(gè)月時(shí)的VO2max、最大功率、力竭時(shí)間、6MWT均低于無(wú)室性心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)室性心律失常的治療前后運(yùn)動(dòng)耐力情況對(duì)比

2.4運(yùn)動(dòng)耐力對(duì)慢性心力衰竭患者室性心律失常影響的二元Logistic回歸分析 將慢性心力衰竭患者治療前各運(yùn)動(dòng)耐力相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)水平作為協(xié)變量，將患者有無(wú)發(fā)生室性心律失常作為因變量(1=有，0=無(wú))，分別經(jīng)二元Logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，VO2max、最大功率、力竭時(shí)間、6MWT水平低下均是慢性心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 運(yùn)動(dòng)耐力對(duì)慢性心力衰竭患者室性心律失常影響的回歸分析

3 討 論

運(yùn)動(dòng)耐力是評(píng)估心功能的主要手段，包括VO2max、最大功率、力竭時(shí)間及6MWT，其中VO2max代表了人體在劇烈運(yùn)動(dòng)中，每分鐘能攝入的最大氧氣量，人體能攝入和使用的氧氣越多，則能燃燒更多的糖或脂肪，為運(yùn)動(dòng)提供更多的動(dòng)力〔6，7〕。VO2max、最大功率、力竭時(shí)間及6MWT等運(yùn)動(dòng)耐力各相關(guān)指標(biāo)水平越高，則提示運(yùn)動(dòng)耐力越好。

慢性心力衰竭以β受體阻滯劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療為主，改善其病情，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而促進(jìn)良好預(yù)后〔8，9〕。本研究結(jié)果顯示，患者治療各時(shí)點(diǎn)整體的VO2max、最大功率、力竭時(shí)間、6MWT等運(yùn)動(dòng)耐力相關(guān)指標(biāo)水平均較治療前升高，表明藥物治療可有效改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力。本研究?jī)?nèi)應(yīng)用的藥物主要包括沙庫(kù)巴曲纈沙坦和達(dá)格列凈，其中沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)入至人體后，可被分解代謝為一分子的沙庫(kù)巴曲和一分子的纈沙坦〔10〕。沙庫(kù)巴曲可對(duì)腦啡肽酶的合成分泌起到抑制作用，從而降低利鈉肽水平，可有效促使尿鈉排泄和血管擴(kuò)張〔11〕。纈沙坦則是血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，可減少血管緊張素Ⅱ釋放，促進(jìn)血管舒張，減少醛固醇分泌，阻止腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活〔12〕。沙庫(kù)巴曲纈沙坦通過(guò)雙重作用發(fā)揮排鈉利尿、抑制醛固酮釋放的效果，從而改善慢性心力衰竭患者的左心功能和運(yùn)動(dòng)耐力〔13〕。達(dá)格列凈是一種新型的口服降糖藥物，可有效抑制腎臟的鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2，減少腎臟組織對(duì)葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖從尿液中的排泄，從而發(fā)揮降糖作用；除此之外，達(dá)格列凈還具有心血管保護(hù)作用，可降低心血管和全因死亡及心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。

慢性心力衰竭患者除血流動(dòng)力障礙外，還存在與機(jī)械功能惡化相一致的各種心電活動(dòng)異常，臨床表現(xiàn)為室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等多種室性心律失常〔15，16〕?；颊咭坏┌l(fā)生室性心律失常，不僅加重病情、提高病死率，且臨床治療的困難程度增加，預(yù)后較差。臨床認(rèn)為慢性心力衰竭患者由于心肌長(zhǎng)時(shí)間處于缺血缺氧狀態(tài)，促使多個(gè)機(jī)制發(fā)生改變，異位潛在起搏點(diǎn)的心肌細(xì)胞電位隨之變化，心肌細(xì)胞的興奮性增加，不應(yīng)期縮短，且存在傳導(dǎo)障礙，折返激動(dòng)形成，最終誘發(fā)心律失?！?7〕。此外，隨著持續(xù)性心室重構(gòu)和心肌缺血狀態(tài)，改變心臟正常結(jié)構(gòu)和功能，降低左心室收縮能力，促使心臟電活動(dòng)增加，發(fā)生室性心律失常的概率進(jìn)一步提高。近年來(lái)，有研究指出，運(yùn)動(dòng)耐力可能會(huì)對(duì)慢性心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生產(chǎn)生影響〔18〕。本研究結(jié)果表明了老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力與室性心律失常發(fā)生具有密切聯(lián)系，患者的運(yùn)動(dòng)耐力越差，室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因是由于慢性心力衰竭患者的心臟泵血功能減弱，導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)能力受限、體質(zhì)下降、肌肉萎縮、呼吸肌無(wú)力等原因，進(jìn)一步加重心臟功能受損程度導(dǎo)致，從而大幅度提高患者室性心律失常的發(fā)生率。

綜上所述，老年慢性心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生與運(yùn)動(dòng)耐力相關(guān)，盡早給予合理有效的干預(yù)措施，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，對(duì)減少室性心律失常的發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義。