何雯雯 蘇默 蔡志敏 楊柳 樊曉霞

中日友好醫(yī)院（北京100029）

終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD）的患者多采用維持性血液透析治療，因伴隨著軀體功能障礙，通常無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估和診斷患者合并的軀體功能障礙［1-2］。軀體功能障礙可能出現(xiàn)在慢性腎臟疾病的早期階段，并隨著腎功能惡化而越來(lái)越常見(jiàn)［3］。多達(dá)2/3 的透析患者可能患有中度或重度軀體功能障礙，比例大大高于年齡相仿的普通人群［4-5］。腎功能衰竭患者的軀體功能障礙不是良性合并癥，即使是輕度軀體功能障礙也與死亡、住院和使用醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。軀體功能障礙還會(huì)對(duì)患者的決策和患者的自我護(hù)理產(chǎn)生不利影響，可能會(huì)影響個(gè)人充分參與醫(yī)療決策，改變飲食習(xí)慣以及堅(jiān)持復(fù)雜的藥物治療方案的能力［6-7］。除此之外，軀體功能障礙還與生活質(zhì)量下降和情緒健康相關(guān)［8］?？紤]到這些因素，篩查合并軀體功能障礙的ESRD患者并予以加強(qiáng)護(hù)理很重要。目前，在ESRD 人群中尚無(wú)關(guān)于患者軀體功能障礙的詳細(xì)報(bào)道，來(lái)反映這些患者的軀體功能障礙模式的復(fù)雜性質(zhì)，并提示這些患者的執(zhí)行功能（例如，計(jì)劃和管理藥物治療等項(xiàng)目的能力）比記憶域受到的影響更大。

美國(guó)聯(lián)邦政府根據(jù)《2008年ESRD 設(shè)施覆蓋條件最終規(guī)則》規(guī)定，必須確保透析患者的生活質(zhì)量。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心為此建議采用腎臟疾病生活質(zhì)量（KDQOL）評(píng)估調(diào)查表評(píng)估患者軀體功能和生活質(zhì)量［9-10］。因此，本研究結(jié)合此量表，著重評(píng)估患者的軀體功能狀態(tài)，并通過(guò)自制社會(huì)人口資料調(diào)查表調(diào)查包括年齡、性別、工作狀況、居住地、文化教育程度等在內(nèi)的一般資料，進(jìn)行相關(guān)性分析和多元回歸分析以檢測(cè)影響軀體功能的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2019年8月在本院進(jìn)行維持性血液透析治療的終末期腎臟疾病（ESRD）的患者224 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)診斷確診為ESRD，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（2）患者入院后均進(jìn)行規(guī)范的治療措施干預(yù)；（3）患者精神狀態(tài)正常能夠配合治療方案的實(shí)施；（4）患者基礎(chǔ)資料、臨床檢查資料完整；（5）患者或其家屬簽署知情同意書(shū)，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)并發(fā)其他系統(tǒng)腫瘤；（2）基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善；（3）中途自愿退出。

224 例患者中，男122 例，女102 例；年齡41 ～76歲，平均（58.58±9.71）歲；體質(zhì)量43 ～71 kg，平均體質(zhì)量（59.89 ± 11.97）kg；透析時(shí)間22 ～46 個(gè)月，平均（33.24 ± 5.79）個(gè)月；居住環(huán)境：非市區(qū)97 例，市區(qū)127 例；高血壓史：有47 例，無(wú)177 例；高血脂史：有39 例，無(wú)185 例；糖尿病史：有55 例，無(wú)169 例。

1.2 調(diào)查方法統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，合格后對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在獲得其知情同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)于部分不便于自行填寫(xiě)者，由調(diào)查人員者根據(jù)研究對(duì)象的回答協(xié)助其填寫(xiě)，填表時(shí)間為15 ～20 min。問(wèn)卷填寫(xiě)完整后當(dāng)場(chǎng)檢查并收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷224 份，其中有效問(wèn)卷220份，有效回收率達(dá)到98.2%。

1.3 調(diào)查工具（1）自制社會(huì)人口資料調(diào)查表：包括患者年齡、性別、工作狀況、居住地、文化教育程度等。（2）結(jié)合腎臟疾病生活質(zhì)量（KDQOL）評(píng)估調(diào)查表［12］評(píng)估患者軀體功能，KDQOL 是一種自我管理型調(diào)查問(wèn)卷，由健康調(diào)查通用核心量表和針對(duì)腎臟疾病的次級(jí)量表組成，主要包括軀體功能（RF）20 分，軀體角色（RP）20 分，軀體不適（BP）20分，癥狀與不適（SPL）20分，一般健康（GH）20分，共五個(gè)維度，范圍0～100 分，分值越高，代表軀體功能越好，該表Cronbach′α系數(shù)為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.95，該量表信度、效度和反應(yīng)度良好。因此，該量表對(duì)于測(cè)量住院病人軀體功能水平較為可信有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多元線性回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson 和Spearman 相關(guān)分析方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 維持性透析患者軀體功能得分本研究的220 例患者軀體功能總得分為（55.72±7.31）分，處于中低等水平，其中軀體功能與軀體角色得分較高，軀體不適和一般健康得分較低，見(jiàn)表1。

表1 維持性透析患者軀體功能總得分及各維度得分Tab.1 Total score of physical function and scores of each dimension in maintenance dialysis patients±s，分

表1 維持性透析患者軀體功能總得分及各維度得分Tab.1 Total score of physical function and scores of each dimension in maintenance dialysis patients±s，分

維度軀體功能（RF）軀體不適（BP）軀體角色（RP）一般健康（GH）癥狀與不適（SPL）總分總分13.19±3.71 9.79±1.72 12.78±1.87 9.87±2.53 10.09±1.38 55.72±7.31

2.2 KDQOL 與維持性透析患者社會(huì)人口學(xué)資料的相關(guān)性分析相對(duì)于男性患者，女性患者更易出現(xiàn)軀體健康問(wèn)題，透析時(shí)長(zhǎng)與軀體功能、軀體角色呈負(fù)相關(guān)；年齡與軀體功能、軀體角色呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)；婚姻狀態(tài)與軀體功能、軀體角色呈正相關(guān)；家庭月總收入與軀體功能、軀體角色、一般健康呈正相關(guān)；文化程度與軀體角色、一般健康呈正相關(guān)；糖尿病史、高血壓史與軀體功能、軀體角色呈負(fù)相關(guān)（表2）。

表2 KDQOL 與維持性透析患者社會(huì)人口學(xué)資料的相關(guān)系數(shù)Tab.2 Correlation analysis of KDQOL and social demographic data of maintenance dialysis patients

2.3 影響維持性血液透析患者軀體功能因素的多元線性回歸分析以性別（X1）、婚姻狀態(tài)（X2）、透析時(shí)長(zhǎng)（X3）、月總收入（X4）、文化程度（X5）、年齡（X6）以及高血壓史（X7）或糖尿病史（X8）為自變量，以KDQOL 評(píng)分作為因變量（Y），進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病史、家庭收入是影響血液透析患者軀體功能的影響因素，回歸方程Y=84.541-2.192X6-3.091X8+4.172X4。R=0.780，R2=0.608，調(diào)整后R2=0.571，見(jiàn)表3。

表3 影響維持性血液透析患者軀體功能因素的多元線性回歸分析Tab.3 Multiple linear regression analysis of body function in maintenance hemodialysis patients

3 討論

慢性終末期腎臟疾病多采用血液透析治療，雖然血液透析可以使患者的生存期大大延長(zhǎng)，但是，嚴(yán)重影響著患者生理心理，以及軀體功能狀態(tài)［13］。目前對(duì)ESRD 患者進(jìn)行的軀體功能研究較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照，持續(xù)時(shí)間短，且多集中于處于相對(duì)良好狀態(tài)的年輕患者，關(guān)于老年ESRD 患者的數(shù)據(jù)很少［14］。此外，老年ESRD 患者的肌肉消瘦，功能喪失和長(zhǎng)期預(yù)后不良之間的確切關(guān)系仍有待充分探索。因此，有必要進(jìn)行研究來(lái)確定維持性血液透析患者軀體功能及其影響因素以指導(dǎo)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、家庭收入是影響維持性血液透析患者軀體功能的主要因素。

在慢性腎臟疾?。–KD）中，肌肉質(zhì)量和身體功能會(huì)隨著腎臟衰竭的進(jìn)展而下降。在老年透析患者中，這些過(guò)程會(huì)加速，因?yàn)槟蚨景Y環(huán)境和衰老都會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能的喪失，從而使這些患者容易虛弱［15-16］。這不可避免地導(dǎo)致摔倒相關(guān)傷害的增加，生活質(zhì)量（QOL）的下降以及發(fā)病率和死亡率的上升［17］。維持性血液透析（MHD）的CKD患者病死率在66 ～74 歲的人群中增加了2 倍，在75 ～79歲的人群中大約是35歲以下人群的3倍［18］。而本研究的結(jié)果顯示，患者軀體功能總得分為（55.72 ± 7.31）分，處于中低等水平。而年齡是影響維持性血液透析患者軀體功能的主要因素。當(dāng)前預(yù)防和管理MHD 中與衰老相關(guān)的不良事件的建議包括提供足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入和定期運(yùn)動(dòng)，但是盡管建議對(duì)終末期腎病（ESRD）患者進(jìn)行基于運(yùn)動(dòng)的康復(fù)，但康復(fù)計(jì)劃作為標(biāo)準(zhǔn)治療方式的實(shí)施因?yàn)槔夏昊颊唧w質(zhì)，時(shí)間以及收入等因素受到一定限制，因此針對(duì)老年患者應(yīng)更注重營(yíng)養(yǎng)攝入的指導(dǎo)［19］。

對(duì)ESRD 患者的多項(xiàng)研究報(bào)告顯示，強(qiáng)化和中度有氧訓(xùn)練均可改善心血管功能。而ESRD 患者的心血管疾病患病率很高，其中死亡人數(shù)約占據(jù)一半。此外，定期的耐力運(yùn)動(dòng)可以使ESRD 患者的肌纖維大小增加到年齡相仿的健康人群的肌纖維程度。本研究的結(jié)果顯示糖尿病史、家庭收入是影響維持性血液透析患者軀體功能的主要因素之一［20］。余馨等［21］研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者肌肉力量下降，且影響患者的軀體功能和生活質(zhì)量。而研究報(bào)道肌少癥是糖尿病史的常見(jiàn)并發(fā)癥，過(guò)往長(zhǎng)期血糖升高會(huì)降低肌肉質(zhì)量［22］。肌肉質(zhì)量下降會(huì)導(dǎo)致患者疲勞，且患者在日常生活中缺乏運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)，長(zhǎng)而久之導(dǎo)致軀體功能障礙［23］。這些因素在接受透析治療后會(huì)加劇，透析治療本身會(huì)導(dǎo)致疲勞并進(jìn)一步限制日?；顒?dòng)。家庭收入與知識(shí)水平具有一定相關(guān)性，家庭收入越低，患者的鍛煉意識(shí)越不足；此外，大多數(shù)透析患者每周在診所接受三到四次透析治療，平均透析時(shí)間為3 ～4 h，且花費(fèi)昂貴，家庭收入越低，患者愿意拿出時(shí)間去鍛煉的可能性越小，他們會(huì)將更多的時(shí)間花在體力勞動(dòng)上，以獲得足夠的治療費(fèi)用［24］。因此，家庭收入是影響許多透析患者鍛煉的另一個(gè)重要障礙。

總之，本研究的結(jié)果表明，影響維持性血液透析患者軀體功能的因素有多種，其中年齡、糖尿病史、家庭收入是影響維持性血液透析患者軀體功能的主要因素，但是由于樣本量不足以及血清生化指標(biāo)等未能進(jìn)行檢測(cè)，使得本研究也存在一定的局限性，同時(shí)也為后續(xù)研究提供了方向。