王曉通 孔凡彪 李雷 謝東毅 麥威

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1胃腸·疝·腸瘺外科，2普外小兒外科（南寧530021）

消化道瘺是腹部手術(shù)術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，容易引起腹腔感染、大出血及多器官功能不全［1］。導(dǎo)致消化道瘺發(fā)生常見(jiàn)的影響因素有：高齡、全身狀態(tài)差、合并腸梗阻、吻合口位置低等［1］。其急診手術(shù)適應(yīng)癥為：腹腔感染無(wú)法局限，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或無(wú)法控制的大出血［2］。目前，對(duì)消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)仍存在諸多爭(zhēng)議。有報(bào)道［3］指出：消化道瘺患者急診術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，加快患者康復(fù)速度。但也有研究［4］指出：對(duì)于危重癥患者，過(guò)早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加危重患者病死率。對(duì)于不能控制的腸瘺、重度腹感染患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論［5］。因此，如何確定消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)極為重要。本研究通過(guò)回顧性分析2008年1月1日至12月31日我科收治的62例消化道瘺急診手術(shù)患者的臨床資料，探討不同時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本組消化道瘺急診手術(shù)患者62例，男34 例，女28 例；年齡38～84 歲，平均年齡61 歲，治療前均經(jīng)CT 或竇道造影確定為消化道瘺患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均為C 級(jí)瘺［6］；（2）所有胃瘺患者術(shù)中均縫合瘺口，并在瘺口附近放置一根雙套管及置入空腸營(yíng)養(yǎng)管；（3）所有十二指腸瘺患者均縫合瘺口，并在瘺口附近放置一根雙套管及置入空腸營(yíng)養(yǎng)管；（4）所有小腸瘺患者均切除瘺口腸段，行腸-腸吻合，并在吻合口附近放置一根雙套管及置入空腸營(yíng)養(yǎng)管；（5）所有結(jié)直腸瘺患者均切除瘺口腸段，行腸-腸吻合，回腸末端造瘺，并在吻合口附近放置一根雙套管及置入空腸營(yíng)養(yǎng)管；（6）所有患者術(shù)后均留置胃管；（7）無(wú)先天代謝異常及其他代謝性與變態(tài)性疾病，無(wú)甲亢與甲減；（8）未行術(shù)前放化療；（9）術(shù)前2 周及術(shù)后均未使用血制品、人血白蛋白及免疫增強(qiáng)劑；（10）術(shù)中探查無(wú)腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有煙酒依賴、藥物依賴、精神障礙或癲癇患者；（2）具有先天性吸收不良、腹瀉、肥胖、蛋白質(zhì)過(guò)敏患者；（3）術(shù)中可見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者；（4）術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、短腸綜合征或胃腸道功能超過(guò)7 d 不能恢復(fù)的患者；（5）1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素治療患者；（6）臨床資料不完整的患者；（7）已參與其他臨床研究的患者。

1.3 一般資料行消化道瘺急診手術(shù)的患者中，32例患者術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)設(shè)為觀察組，30例患者胃腸功能恢復(fù)后（均＞48 h）方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)設(shè)為對(duì)照組。兩組患者在術(shù)后第2 ～7 天均予腸外營(yíng)養(yǎng)1 440 mL（卡文，華瑞制藥有限公司）全合一營(yíng)養(yǎng)袋，靜脈輸注。兩組患者治療前在性別、年齡、消化瘺類型、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）及NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group ±s

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group ±s

臨床資料性別（例）男 女年齡（歲）ASA評(píng)分BMI消化道瘺類型（例）胃瘺十二指腸瘺小腸瘺結(jié)直腸瘺APACHEⅡ評(píng)分NRS2002評(píng)分早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（n=32）19 13 61±13 3.82±0.04 18.26±3.13 4 7 4 17 4.26±2.35 4.14±1.57延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（n=30）15 15 58±16 3.62±0.02 20.21±6.34 3 8 4 15 5.31±1.47 5.13±1.62 t/χ2值0.550 0.125 1.384 0.167＜0.001 0.194 0.010 0.061 1.060 1.533 P值0.459 0.901 0.149 0.263 1.000 0.660 0.922 0.806 0.293 0.131

1.4 治療方法兩組患者所行手術(shù)詳見(jiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前由于立即行急診手術(shù)均未行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后均進(jìn)行消化道瘺的常規(guī)治療，包括抗感染、禁飲禁食、抑酸、抑酶、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)等治療，出現(xiàn)器官功能衰竭時(shí)給予器官支持治療。兩組患者在術(shù)后第2 ～7 天均予腸外營(yíng)養(yǎng)1 440 mL（卡文，華瑞制藥有限公司）全合一營(yíng)養(yǎng)袋，靜脈輸注。觀察組于術(shù)后48 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后方才給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即48 h＜術(shù)后＜7 d、胃管引流量＜300 mL、可聞及腸鳴音時(shí)。兩組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式相同，均經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注250 mL 溫糖鹽水，評(píng)估患者耐受后，開始輸注預(yù)熱至37 ℃的瑞素（華瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090096），滴速控制在80～100 mL/h，保證每天的熱量約為25 cal/（kg·d），氮量約為0.2 g/（kg·d），不足部分進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.5 觀察指標(biāo)分別比較兩組患者術(shù)后3、7、14 d在不同時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、體質(zhì)量、三頭肌皮皺厚度、尿中三甲基組氨酸）；感染指標(biāo)，包括白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的變化。同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（切口感染、出血、腹脹、腸梗阻、腹瀉），術(shù)后肛門或造瘺口排氣時(shí)間、一期瘺口愈合率、死亡例數(shù)、住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和感染指標(biāo)的比較觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3、7、14 d 的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和感染指標(biāo)與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者消化道瘺急診手術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和感染指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of nutrition index and infection index between observation group and control group before and after enteral nutrition after emergency operation for gastrointestinal fistula ±s

表2 觀察組和對(duì)照組患者消化道瘺急診手術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和感染指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of nutrition index and infection index between observation group and control group before and after enteral nutrition after emergency operation for gastrointestinal fistula ±s

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)ALB（g/L）PA（mg/L）HB（g/L）TRF（g/L）體質(zhì)量（kg）三頭肌皮皺厚度(mm)尿中三甲基組氨酸（μmol/L）感染指標(biāo)WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d觀察組（n=32）32.35±3.46 25.37±2.31 28.54±1.17 30.29±2.62 286.29±21.38 194.24±26.37 216.37±24.23 297.32±27.35 102.17±14.62 81.92±11.71 85.42±8.42 90.13±7.63 2.32±0.67 1.74±0.84 1.92±0.81 2.27±0.57 48.59±8.57 49.68±10.24 49.95±4.82 50.97±6.86 9.33±2.17 9.41±2.89 9.48±2.76 10.54±3.08 274.45±65.22 220.92±57.64 200.56±37.12 160.52±22.49 20.32±3.18 15.24±1.27 12.33±2.15 9.88±2.99 162.47±20.62 142.53±28.51 119.68±19.55 70.32±11.32 4.13±1.02 2.69±0.82 1.21±0.49 0.71±0.33對(duì)照組（n=30）31.27±2.58 24.18±2.87 29.36±2.88 31.34±2.92 294.55±17.45 185.57±19.37 224.61±31.26 303.32±14.35 98.34±8.19 80.39±10.36 86.22±7.53 91.39±6.32 2.27±0.94 1.69±0.58 2.04±0.73 2.34±0.69 50.24±8.57 47.59±10.24 48.37±12.67 51.32±7.17 10.31±3.82 9.92±2.26 10.02±3.14 10.47±2.36 241.72±47.58 210.81±38.64 200.48±41.17 180.71±32.15 18.65±2.74 16.28±3.11 11.54±1.87 8.45±2.78 178.28±17.56 152.91±24.46 121.41±21.33 64.51±15.33 5.09±1.88 3.18±1.66 1.07±0.68 0.66±0.38 t 值0.452 0.695 0.684 0.539 0.085 0.063 0.042 0.049 0.105 0.049 0.049 0.100 0.299 0.373 0.792 0.692 0.741 0.688 0.484 0.627 0.742 0.767 0.642 0.613 0.174 0.166 0.074 0.153 0.742 0.742 0.762 0.674 0.169 0.058 0.010 0.127 1.682 1.148 1.585 1.561 P 值0.653 0.490 0.497 0.592 0.933 0.949 0.967 0.961 0.916 0.961 0.961 0.920 0.766 0.710 0.432 0.492 0.658 0.724 0.569 0.611 0.477 0.519 0.583 0.534 0.441 0.428 0.437 0.573 0.461 0.461 0.449 0.503 0.867 0.954 0.992 0.899 0.098 0.255 0.118 0.124

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較觀察組患者和延期營(yíng)養(yǎng)組比較，術(shù)后切口感染率及出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、腹脹、腹瀉的比例高于延期營(yíng)養(yǎng)組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)觀察組患者和延期營(yíng)養(yǎng)組比較，術(shù)后肛門或造瘺口排氣時(shí)間、一期瘺口愈合率、死亡例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)肛門排氣時(shí)間早于延期營(yíng)養(yǎng)組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。延期營(yíng)養(yǎng)組患者較觀察組住院時(shí)間更短，兩組相比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between observation group and control group 例

表4 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后肛門或造瘺口排氣時(shí)間、一期瘺口愈合率、死亡例數(shù)、住院時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of postoperative anal or ostomy exhaust time，primary fistula healing rate，death cases and length of hospital stay between the observation group and the control group ±s

表4 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后肛門或造瘺口排氣時(shí)間、一期瘺口愈合率、死亡例數(shù)、住院時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of postoperative anal or ostomy exhaust time，primary fistula healing rate，death cases and length of hospital stay between the observation group and the control group ±s

肛門或造瘺口排氣時(shí)間（d）一期瘺口愈合例數(shù)（例）死亡例數(shù)（例）住院時(shí)間（d）觀察組（n=32）11.31±2.14 20 8 28.31±4.14對(duì)照組（n=30）6.33±1.87 18 6 18.09±3.23 t/χ2值4.831 0.041 0.221 2.893 P 值＜0.001 0.840 0.638 0.005

3 討論

隨著近年來(lái)普通外科手術(shù)設(shè)備和器械的發(fā)展，外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，以前許多“手術(shù)禁區(qū)”已被普外科醫(yī)生跨越，術(shù)后患者發(fā)生消化道瘺也越來(lái)越常見(jiàn)［7-8］。筆者前期的研究表明：術(shù)后消化道瘺與多種因素有關(guān)，且患者往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔感染、膿毒血癥、水電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征［9-10］。任建安［11］指出：當(dāng)積極抗感染治療后患者腹腔感染仍無(wú)法局限，患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、無(wú)法控制的大出血或出現(xiàn)急性腹腔間隙綜合征時(shí)應(yīng)積極采取急診手術(shù)治療，術(shù)后有效進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)消化道瘺的預(yù)后至關(guān)重要。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道正常的免疫屏障功能和菌群結(jié)構(gòu)，抑制細(xì)菌移位，并促進(jìn)腸功能恢復(fù)。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)因子的釋放，有效減輕氧自由基對(duì)腸黏膜的損傷及炎癥反應(yīng)，從而有利于腸道粘膜的修復(fù)［12］。越來(lái)越多的研究［13-15］指出：術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低消化道瘺患者感染率，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，減少住院時(shí)間，但對(duì)于消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)卻鮮有報(bào)道。SMEETS 等［16］指出：腸瘺手術(shù)患者48 h 內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著增加患者瘺口愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率。而MANCL 等［17］卻認(rèn)為：重癥患者，其中包括消化道瘺患者術(shù)后過(guò)早的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易引起患者非梗阻性腸壞死及非梗阻性腸系膜缺血。因此，如何掌握早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)于消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于消化道瘺急診手術(shù)的患者，術(shù)后在胃腸功能尚未恢復(fù)之前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平及抗感染能力，反而更容易引起腹脹、腹瀉及腸梗阻等不良癥狀，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。這與李倩等［18］、FLORDELíS LASIERRA 等［19］的研究結(jié)果一致，其原因可能為：需行消化道瘺急診手術(shù)患者往往術(shù)前就存在感染性休克，術(shù)后48 h 內(nèi)仍不能完全糾正，而休克患者在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的條件下，胃腸道供血會(huì)相應(yīng)減少，從而引發(fā)消化道絨毛萎縮和胃腸功能障礙，此時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者非但不能吸收，反而會(huì)導(dǎo)致消化道供血與需求的失衡，引發(fā)非血管閉塞性腸道缺血，最終引起患者腹脹、腸梗阻等癥狀［20-21］。同時(shí)，本研究也存在著一定的不足之處，比如樣本量太小，只是單純的回顧性分析等，這些因素很可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。因此，消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，以便能夠在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，消化道瘺急診手術(shù)患者術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。過(guò)早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反而增加患者術(shù)后發(fā)生腹脹、腸梗阻等不良反應(yīng)的幾率，還可能會(huì)增加總住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。