常玉林

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（濟(jì)南250001）

腰椎間盤突出癥是骨科門診常見病及多發(fā)?。?］，隨著近年來人們生活水平的提高，生活方式出現(xiàn)了明顯改變，再加之人口老齡化的加劇，腰椎間盤突出癥發(fā)生率逐年上升［2］。該病主要由感受風(fēng)寒濕邪、勞損、外力作用等引起，可表現(xiàn)為腰椎側(cè)彎、下肢放射性疼痛、腰椎活動(dòng)受限等，給患者的生活、工作、學(xué)習(xí)等造成了嚴(yán)重影響［3］。目前臨床治療腰椎間盤突出癥的方式主要為手術(shù)與保守治療［4-8］，但美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨科的一項(xiàng)研究顯示，腰椎間盤突出術(shù)后8年內(nèi)再手術(shù)率高達(dá)15%［9］，且無痛性肌力減退者和年齡較大者再手術(shù)率低，分析可能是年輕人因身體功能要求和活動(dòng)所以再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而老年人因身體及合并其他基礎(chǔ)疾病，不便進(jìn)行手術(shù)。保守治療可從年齡、病情以及愈后生活能力等入手，其優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)便。傳統(tǒng)的牽引體位為俯臥位與仰臥位，優(yōu)點(diǎn)是操作比較方便，但是牽引效果往往不十分滿意，直立位牽引是將患者固定在一種立式懸吊儀上，調(diào)整患者體位，通過重力作用達(dá)到增強(qiáng)牽引效果的目的［10-11］。三七脊柱整復(fù)術(shù)是通過特定的手法與中醫(yī)設(shè)備對(duì)人體脊柱進(jìn)行整理與修復(fù)的技術(shù)，手法主要以點(diǎn)、按、揉、捋為主進(jìn)行，是經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來的整復(fù)方法。本研究選取我院2019年1月至2020年3月收治 的100 例腰椎間盤突出癥患者，探討直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2020年3月收治的100 例腰椎間盤突出癥患者，均經(jīng)MRI、CT 檢查確診，根據(jù)不同治療分為兩組，對(duì)照組（n=50）接受常規(guī)牽引配合手法導(dǎo)引法治療，其中男29 例，女21 例；年齡38 ～70 歲，平均（41.24 ±2.58）歲；病程1 ～7年，平均（1.24±0.24）年；發(fā)病部位：6例L3/4突出，25例L4/5突出，19例L5/S1突出；觀察組（n= 50）接受直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)治療，其中男30例，女20例；年齡38 ～70歲，平均（41.31 ± 2.42）歲；病程1 ～7年，平均（1.28 ±0.20）年；發(fā)病部位：7 例L3/4 突出，25 例L4/5 突出，18 例L5/S1 突出；兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)表Tab.1 General statistics of the two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)表Tab.1 General statistics of the two groups of patients ±s

組別對(duì)照組觀察組P 值例數(shù)50 50性別（男/女）29/21 30/20＞0.05年齡（歲）41.24±2.58 41.31±2.42＞0.05病程（年）1.24±0.24 1.28±0.20＞0.05

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史；腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱；CT 或MRl 檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。或X 線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生；（2）患者及家屬均知情研究；（3）無其他腰椎疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常及不配合治療者；（2）髓核游離者；（3）骨折、腫瘤、結(jié)核者；（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組傳統(tǒng)腰椎牽引：自制牽引床，使其床面能分為兩段，上半部分能向左右旋轉(zhuǎn)30°，下半部分能向下傾斜0 ～30°，指導(dǎo)腰骶角變小者取俯臥位，腰部以下呈前屈位，指導(dǎo)腰曲變直者取仰臥位，腰部以下呈后伸位，具體參數(shù)根據(jù)患者椎間盤突出位置和體質(zhì)量以及身高確定。（1）俯臥位式牽引：取俯臥位，根據(jù)其腰曲度調(diào)整牽引床的傾斜角度，以促進(jìn)大腰骶角角度增加，緩解椎間盤內(nèi)壓力，并調(diào)整腰椎形態(tài)異常與結(jié)構(gòu)力學(xué)。（2）仰臥位式牽引：取仰臥位，根據(jù)其腰曲度調(diào)整牽引床的傾斜度，以促進(jìn)腰椎曲度增大，緩解椎間盤內(nèi)壓力。兩種體位牽引時(shí)均在背部固定胸帶后將骨盆固定，根據(jù)床面傾斜角和體位不同方向牽引腰椎，20 min/次，3 次/周，每次牽引完成后固定腰圍，平臥休息6 h。

推拿手法：（1）側(cè)臥位：第1 步腰椎定點(diǎn)斜扳法，15 min/次，隔天1 次；第2 步沿肝經(jīng)按揉、松解。（2）仰臥位：第3 步分別按揉任脈、腎胃經(jīng)、帶脈。（3）俯臥位：第4 步沿骶骨分別點(diǎn)按3 個(gè)角；第5 步沿3 條線分別進(jìn)行點(diǎn)按第一條督脈、第二條膀胱經(jīng)第一旁線、第三條膀胱經(jīng)第二旁線；第6 步：腹部墊軟枕，沿腰至骶骨做按揉。

腰椎導(dǎo)引功法鍛煉：待患者腰痛癥狀緩解后進(jìn)行功法鍛煉：（1）骶骨后翹明顯腰椎失穩(wěn)者：患者取仰臥位，指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，再屈髖屈膝，并用雙手將膝部抱住，頭膝相碰，10 ～30 min/次。（2）腰曲變小腹部凸起明顯者：患者取仰臥位，指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，再用雙手將肚臍按住，根據(jù)自身呼吸頻率做對(duì)抗式訓(xùn)練，最后進(jìn)行平板支撐訓(xùn)練［4］。

1.2.2 觀察組觀察組操作方法如下：三七脊柱整復(fù)術(shù)是通過特定的手法與中醫(yī)設(shè)備對(duì)人體脊柱進(jìn)行整理與修復(fù)的技術(shù)，在治療前先對(duì)患者進(jìn)行基本檢查，并在治療前對(duì)患者進(jìn)行背部的放松，手法主要以點(diǎn)、按、揉、捋為主進(jìn)行。然后開始進(jìn)入正式治療步驟。

步驟一：患者首先固定在一種立式懸吊儀上，固定好后，升高儀器到患者足跟提起，腳尖與地面接觸，施術(shù)者立于患者背后，主要在椎體的三個(gè)部位進(jìn)行脊柱調(diào)整，以幫助脊柱減輕壓力和調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，主要從胸7 兩側(cè)用拇指按壓，先同時(shí)均勻用力并檢查兩側(cè)組織的強(qiáng)度，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)過緊，則在過緊一側(cè)進(jìn)行7 次按壓，重量大約在手指感覺到阻力基本按不動(dòng)和患者疼痛能忍受為度，在另一側(cè)則進(jìn)行7 次按壓，力量是另一側(cè)的一半為益。即為完成上部循環(huán)。

步驟二：主要從腰1 兩側(cè)用拇指按壓，先同時(shí)均勻用力并檢查兩側(cè)組織的強(qiáng)度，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)過緊，則在過緊一側(cè)進(jìn)行7 次按壓，重量大約在手指感覺到阻力基本按不動(dòng)和患者疼痛能忍受為度，在另一側(cè)則進(jìn)行情次按壓，力量是另一側(cè)的一半為益。當(dāng)完成按壓后，雙手放于患者髖部，雙手拇指按于腰5 骶1，對(duì)對(duì)腰部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整，轉(zhuǎn)動(dòng)順序則是肌肉強(qiáng)度大的一方為定位，即如果右側(cè)出現(xiàn)肌肉緊張則先逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3～5 次，如果是左側(cè)則為順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3 ～5 次。此即為完成中部循環(huán)。步驟三：主要從腰5 兩側(cè)用拇指按壓，先同時(shí)均勻用力并檢查兩側(cè)組織的強(qiáng)度，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)過緊，則在過緊一側(cè)進(jìn)行7 次按壓，重量大約在手指感覺到阻力基本按不動(dòng)和患者疼痛能忍受為度，在另一側(cè)則進(jìn)行情次按壓，力量是另一側(cè)的一半為益。當(dāng)完成按壓后，雙手放于患者髖部，雙手拇指按于腰5 骶1，對(duì)對(duì)腰部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整，轉(zhuǎn)動(dòng)順序則是肌肉強(qiáng)度大的一方為定位，即如果右側(cè)出現(xiàn)肌肉緊張則先逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3～5 次，如果是左側(cè)則為順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3 ～5 次。此即為完成下部循環(huán)。

步驟四：對(duì)患者的背部進(jìn)行放松手法，手法主要以點(diǎn)、按、揉、捋為主使患者放松肩背部，最后再把把患者下降至正常位，治療結(jié)束。每次1 h，1 次/d，5 次/周，持續(xù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者治療前后腰椎生理曲度值和疼痛程度、腰椎功能、脊髓神經(jīng)功能以及臨床療效。（1）疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)，分值0 ～10 分，輕度疼痛：1 ～3 分；中度疼痛：4 ～6 分；重度疼痛：7 ～10 分［5］。（2）腰椎功能：采用腰椎Oswstry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括旅行狀況、腰痛或腿痛程度、社會(huì)生活狀況、提舉重物情況、性生活狀況、行走狀況、站立狀況、睡眠狀況，分值0 ～45 分，得分越高說明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重［6］。（3）脊髓神經(jīng)功能：采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括膀胱功能、主觀癥狀、日?；顒?dòng)受限、直腿抬高試驗(yàn)、肌力下降、感覺障礙，分值0 ～29 分，得分越低說明患者脊髓神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重［7］。（4）臨床療效：無效：臨床癥狀及體征無明顯改善或加重；一般：腰腿痛癥狀和腰部活動(dòng)功能明顯改善，有效：無腰腿痛癥狀，直腿抬高＞70°，可進(jìn)行正常的生活和工作［8］。分別在治療后1 個(gè)月，治療后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)情況。本研究對(duì)觀察指標(biāo)評(píng)定者實(shí)施盲法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者腰椎生理曲度值和疼痛程度對(duì)比觀察組治療前后患者M(jìn)RI 對(duì)比見圖1。治療后兩組患者腰椎生理曲度值均明顯提高，VAS 評(píng)分明顯降低，觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者腰椎生理曲度值和VAS 評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of lumbar spine physiological curvature value and VAS score before and after treatment ±s

表2 治療前后兩組患者腰椎生理曲度值和VAS 評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of lumbar spine physiological curvature value and VAS score before and after treatment ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)50 50腰椎生理曲度值治療前8.35±1.45 8.24±1.55 0.366 5 0.357 4治療后12.63±1.50 10.17±1.12 9.292 1＜0.000 1 VAS（分）治療前6.67±1.59 6.54±1.61 0.406 2 0.342 7治療后2.64±0.62 5.14±0.65 19.679 5＜0.000 1

2.2 治療前后兩組患者腰椎功能和脊髓神經(jīng)功能對(duì)比治療后兩組患者ODI 評(píng)分均明顯降低，JOA評(píng)分明顯提高，觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

圖1 觀察組治療前后患者M(jìn)RI 對(duì)比Fig.1 MRI comparison of patients in the observation group before and after treatment

表3 治療前后兩組患者ODI 和JOA 評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of ODI and JOA scores of two groups of patients before and after treatment ±s

表3 治療前后兩組患者ODI 和JOA 評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of ODI and JOA scores of two groups of patients before and after treatment ±s

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50 ODI（分）治療前39.72±4.58 38.70±4.92 1.073 0 0.143 0治療后21.29±0.74 28.06±1.05 37.266 5＜0.000 1 JOA（分）治療前10.90±1.91 10.54±2.06 0.906 2 0.183 5治療后28.25±1.25 21.98±1.96 19.071 8＜0.000 1

2.3 兩組患者治療1個(gè)月臨床療效對(duì)比治療1個(gè)月后兩組患者臨床療效對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療1 個(gè)月兩組患者臨床療效對(duì)比Tab.4 Comparison of clinical efficacy of two groups of patients after 1 month of treatment 例（%）

2.4 不良反應(yīng)經(jīng)過3 個(gè)月的隨訪，兩組患者均未出現(xiàn)由于治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

表5 治療3 個(gè)月兩組患者臨床療效對(duì)比Tab.5 Comparison of clinical efficacy of two groups of patients after 3 months of treatment 例（%）

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種以下肢麻木和腰腿疼痛為主要癥狀的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，主要由軟骨板、纖維環(huán)、髓核出現(xiàn)不同程度退行性改變，在外力因素的影響下，致使髓核組織突出，刺激或壓迫到相鄰脊神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀［12-14］。腰椎間盤突出癥發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者及家屬生活質(zhì)量，為社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

目前腰椎間盤突出癥的主要治療方式有手術(shù)治療、保守治療等，手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者造成大的創(chuàng)傷，對(duì)于患者病情的恢復(fù)十分不利。直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)屬于保守治療的一種，目前研究較少，療效暫不明確。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以兩組患者治療前后腰椎生理曲度值和疼痛程度、腰椎功能、脊髓神經(jīng)功能、臨床療效為觀察指標(biāo)，對(duì)觀察指標(biāo)評(píng)定者及統(tǒng)計(jì)分析者實(shí)施盲法，比較直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)與常規(guī)牽引配合手法導(dǎo)引法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。

結(jié)果顯示，觀察組腰椎生理曲度值和VAS、ODI、JOA 評(píng)分以及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明腰椎間盤突出癥通過直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)治療可有效矯正腰椎曲度，降低疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。學(xué)者佟德民等［16］探討不同牽引體位對(duì)氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者短期臨床療效的影響發(fā)現(xiàn)，牽引前腰痛緩解體位是決定腰椎間盤突出癥患者牽引治療體位和臨床療效的重要因素，雖然與本研究的體位略有不同，但治療原理類似，側(cè)面證明了本研究采用不同體位的科學(xué)性。

白金山等［17］觀察多角度腰椎牽引配合手法、導(dǎo)引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，其采用的整復(fù)方法為三位六部法，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多角度腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥有較好療效，能有效矯正腰椎曲度，恢復(fù)腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，本研究采用的三七脊柱整復(fù)術(shù)同樣具有矯正腰椎曲度等功能。學(xué)者馬建青［18］觀察了體位手法床結(jié)合電動(dòng)牽引床、藥熏治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予手法治療，效果較佳，本研究中采用的三七脊柱整復(fù)術(shù)同樣是通過手法能緩解腰部肌間的關(guān)系，使腰部的筋骨平衡，從而實(shí)現(xiàn)治療效果。

目前關(guān)于腰椎間盤突出癥主要有自身免疫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說、機(jī)械壓迫學(xué)說3 種學(xué)說［15］。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其納為“痹證”“腰痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，“腎主骨生髓”，又“腰痛之虛證十之八九”，故腎虛加之感受外邪、筋骨勞傷，致使膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)絡(luò)受阻，氣血失榮，“不通則痛，不榮則痛”，導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)了以疼痛為主的諸多癥狀。直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)治療的機(jī)制可能如下：本病通過中醫(yī)辨證，選取胸7、腰1 和腰5 為操作部位進(jìn)行直立體位腰椎牽引，胸7 為至陽穴所在，督脈為一身諸陽之會(huì)，至陽穴又是督脈上陽氣最隆盛的穴位，故刺激該穴位可振奮一身之陽氣，散寒通絡(luò)；腰1 為懸樞穴所在，該穴位能將督脈氣血外輸腰脊各部，暢通氣血運(yùn)行；腰5 為腰骶部的連接處，刺激該處能更好的溝通腰骶部的氣血，活血止痛，故直立體位牽引能夠有效緩解椎管內(nèi)壓力，可使緊張神經(jīng)突出物遠(yuǎn)離被壓神經(jīng)處，另外能夠促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，使神經(jīng)根粘連松解，促進(jìn)痛閾增加，調(diào)節(jié)體液和中樞神經(jīng)遞質(zhì)［19］。按壓和旋轉(zhuǎn)調(diào)整的手法不僅能促進(jìn)腰骶角度和腰椎曲度增加與改善，還能促進(jìn)椎間孔和椎間隙增加，改變受壓位置，有效避免壓迫神經(jīng)根。脊柱整復(fù)術(shù)是中醫(yī)常見手法，為治療脊柱病的有效方式，在脊柱肌群放松的基礎(chǔ)上，脊柱整復(fù)術(shù)能對(duì)失穩(wěn)關(guān)節(jié)位置進(jìn)行有效調(diào)整，促進(jìn)脊柱生理曲度改善及恢復(fù)［7］。三七脊柱整復(fù)術(shù)能緩解腹橫肌、腹部腰大肌、腰部豎脊肌間的關(guān)系，使筋骨平衡，研究顯示，脊柱整復(fù)術(shù)能促進(jìn)脊柱病患者伸肌群與屈肌群協(xié)調(diào)能力改善，重建脊柱力學(xué)平衡，最后再通過功能鍛煉分別鍛煉關(guān)節(jié)和肌肉韌帶，通過自我調(diào)節(jié)達(dá)到力平衡［20-21］。

本次研究采用的為外治法，無創(chuàng)性操作，未出現(xiàn)明顯由于治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本研究納入對(duì)象不多，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例收集數(shù)量。由于研究時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期療效仍需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腰椎間盤突出癥通過直立體位牽引結(jié)合三七脊柱整復(fù)術(shù)治療可有效矯正腰椎曲度，降低疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，臨床效果安全可靠，值得臨床推廣。