及松潔 杜輝 張紀 黃野 姜旭 周一新

北京積水潭醫(yī)院矯形骨科（北京100035）

拇外翻（hallux valgus，HV）是前足常見的畸形，其癥狀包括拇趾遠端向外側移位，拇趾外翻角（hallux valgus angle，HVA）增大，第1 跖骨逐漸內收，第1 跖趾關節(jié)（metatarsophalangeal，MTP）半脫位，并出現(xiàn)骨關節(jié)炎。Scarf 截骨是第1 跖骨干部截骨手術方法，能夠在不同維度進行矯正［1］，尤其對拇外翻第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle ，IMA）增大有很好的矯正效果。Akin截骨術是通過糾正遠側關節(jié)固有角（distalarticularsetangle，DASA）來改善拇趾外翻角（HVA）的手術方法。Scarf 聯(lián)合Akin 截骨可以被用來治療中重度拇外翻［2］。目前國內關于Scarf 聯(lián)合Akin 截骨治療拇外翻的研究較少，大多隨訪時間短樣本量小，并且對并發(fā)癥的討論不夠。本研究旨在探討Scarf 截骨聯(lián)合Akin截骨治療中度以上拇外翻的療效，并對術后并發(fā)癥的進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2015年6月至2016年5月于我科進行Scarf 聯(lián)合Akin 截骨矯形術的患者。納入標準：（1）HVA≥30°；（2）第1、2IMA ≥13°；（3）拇外翻相應癥狀影響生活。排除標準：（1）合并類風濕足等其它足踝畸形者；（2）既往足踝創(chuàng)傷或手術史者；（3）無不適僅為改善外觀手術者；（4）第1MTP 已有明顯骨關節(jié)炎者；（5）合并痛風尿酸控制不滿意者。本研究經過我院倫理委員會審批許可。

1.2 一般資料共拇外翻患者53 例（60 足），其中男性7例（8足），女性46例（52足）；平均年齡（54.5±12.4）歲。雙足患者分兩次分別進行手術。術前常規(guī)行患足正側位（一定要負重）平片檢查（圖1），測量患足的HVA、IMA、跖趾關節(jié)遠端固有角（distal metatarsal articular angle ，DMAA）。使用美國矯形足踝學會（American Orthopaedic Foot andAnkle Society，AOFAS）拇指-跖趾關節(jié)評分標準對患者進行評定。本組患者術前HVA 為（37.2 ± 7.5）°，IMA 為（16.9±2.7）°，DMAA 為（12.8±3.8）°。術前AOFAS 評分為（67.1 ± 2.9）分。8 例有術前有第二跖骨頭疼痛的患者同時行第二跖骨weil 短縮術，4 例有第二趾錘狀趾畸形的患者同時行伸肌腱延長、趾間關節(jié)融合、關節(jié)成形。

圖1 55 歲女性，拇外翻畸形，術前負重正位測量HVA 為37°，IMA 為16°，DMA 為13°，行Scarf+Akin，患者術前跖痛明顯，同時行weil 短縮截骨，術后12 個月檢查正側位，觀察骨愈合情況，復測HVA 為12°，IMA 為10°，DMA 為10°Fig.1 A 55-year-old female with hallux valgus deformity was measured with HVA of 37°IMA，IMA of 16°and DMA of 13°preoperatively.The patient had severe metatarsalgia，Weil osteotomy was performed at the same time.The HVA was 12°，IMA was 10°and DMA was 10°post-operatively

1.3 手術方法首先松解軟組織：于第1 跖骨頭外側緣縱行切開約2 cm，用彎鉗挑起拇收肌并在止點切斷。同時松解第1MTP 外側關節(jié)囊及籽骨懸吊韌帶。于第1MTP 內側縱行切開，注意避開皮神經，切除部分炎癥的拇囊，打開第1MTP 的關節(jié)囊，切除跖骨頭內側骨贅。然后行Scarf 截骨：先沿跖骨干縱軸做截骨線的長臂，畸形越大，截骨線越長，在截骨線遠近兩側橫行截骨，整個截骨線呈“Z”形。向外側平移遠端截骨塊，推移幅度最大可達跖骨干直徑的3/5，一定程度旋轉截骨遠端骨塊，糾正DMAA。推移完成后打入兩枚導針固定骨塊，透視確認滿意后，置入2～3 枚雙螺紋空芯加壓釘固定。最后做Akin 截骨：在近節(jié)趾骨基底做楔形截骨，骨塊基底在內側，厚度2～3 mm，盡量保持骨塊尖端足趾外側的合頁連續(xù)，截骨處用1 枚雙螺紋加壓螺釘固定。對合并第2 跖骨痛的患者做Weil 術（圖1）縮短第2 跖骨長度，對合并第2 趾錘狀趾畸形的患者同時做伸趾肌腱延長、趾間關節(jié)融合等手術。再次透視位置滿意后，緊縮縫合內側拇囊，沖洗并逐層關閉切口。局部注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛。

1.4 術后處理繃帶加壓包扎，前足U 型護具保護。第1、2 趾間墊輔料分開，24 h 內給與抗生素預防感染，必要時給與鎮(zhèn)痛消腫藥物。足趾進行主被動活動預防僵硬。術后第3 天后可以保護下后足負重下地活動，2 周拆線后可穿前足免負重鞋或小腿充氣靴行走，注意被動活動第1 跖趾關節(jié)，6 周后負重正常行走。

1.5 療效評價標準對術后患者門診隨訪，3、12、24 個月均隨訪一次。末次復查時檢查患足負重位平片，測量HVA、IMA、DMAA，依據AOFAS 標準評分。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 進行數(shù)據統(tǒng)計學分析。數(shù)據用均數(shù)±標準差表示，HVA、IMA、DMAA、AOFAS 評分等用配對樣本t檢驗進行比較。當P＜0.05 時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床隨訪結果60 例患者術后均隨訪36 個月，至隨訪時結束時，無病例出現(xiàn)截骨不愈合。1例（1 足）轉移性跖痛。1 例患者出現(xiàn)切口感染，清創(chuàng)后采用真空密閉引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）控制，1 個月后逐漸愈合。1 例患者（1 足）出現(xiàn)第一趾骨內側感覺麻木，36 個月后復查時癥狀完全緩解；1 例（1 足）患者出現(xiàn)其中一側跖骨頭壞死；1 例（1 足）出現(xiàn)復發(fā)。術后AOFAS 評分提高至（95.3 ± 7.3）分，與術前（67.1 ± 2.9）分相比差異有統(tǒng)計學意義（t=-28.757，P＜0.001）。

2.2 影像學測量結果手術后36 個月隨訪時患足負重位HVA、IMA、DMAA 均有改善，與術前相比有差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表1）。

表1 術前術后HVA、IMA、DMAA 的比較Tab.1 Comparison of HVA，IMA and DMAA pre-and postoperative ±s，分

表1 術前術后HVA、IMA、DMAA 的比較Tab.1 Comparison of HVA，IMA and DMAA pre-and postoperative ±s，分

術前術后t 值P 值HVA（37.2±7.5）°（12.9±1.4）°24.588＜0.001 IMA（16.9±2.7）°（9.5±1.3）°18.519＜0.001 DMAA（13.5±3.8）°（10.5±2.5）°4.139＜0.001

3 討論

拇外翻患者多因穿鞋困難、跖痛，第1MTP 疼痛、第1MTP 退行性關節(jié)炎等需要手術治療［3-4］。拇外翻手術方法各式各樣，文獻記載有130 余種之多［5］。軟組織手術用于輕度拇外翻（HVA ≤20°且IMA ≤11°）的治療，截骨手術用于中度以上拇外翻（HVA ＞20°或IMA ＞11°）的治療。Scarf 是在第1 跖骨干部進行截骨的一種方法。Scarf 截骨的優(yōu)點包括：（1）有效矯正IMA 的畸形［6］；（2）一定程度改善DMAA，恢復第1MTP 匹配；（3）通過調整截骨方向，對跖骨頭進行上下、左右、內外、軸向旋轉、軸向延長或縮短，不同維度的調整［7］；（4）截骨端可以形成嵌插，廣泛接觸且穩(wěn)定，不愈合率低，患者可以更早的下地活動。VAN DONINCK 等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，Scarf 截骨后IMA 達到正常范圍。第1跖骨長度縮短0.3 cm，跖骨頭下移0.3 cm。KARPE等［9］隨訪Scarf 術后患者，IMA、HVA、AOFAS 都有明顯的改善。在本研究中，IMA 從術前的（16.9 ±2.7）°減小到術后的（9.5 ± 1.3）°，這與以前的研究相似［6，10］。

Akin 截骨術主要用來糾正第1MTP 遠端近節(jié)趾骨畸形［11］，是通過糾正DASA 來改善HVA 的有效手術方法［12］。Akin 截骨的優(yōu)點包括：（1）可以糾正DASA；（2）能夠旋轉拇趾糾正旋前畸形。Akin截骨通常與其他手術聯(lián)合進行操作，完善手術效果［13］。本研究中，術前HVA 均≥30°，拇趾外翻比較嚴重，單純依靠Scarf 截骨無法完全糾正HVA。Scarf 聯(lián)合Akin 手術很好的糾正了HVA，從術前的（37.2±7.5）°減小到術后的（12.9±1.4）°。

拇外翻畸形常伴有DMAA 增大，這在青少年拇外翻中更為常見。拇外翻畸形沒有完全糾正、術后畸形復發(fā)的原因之一就是DMAA 沒有得到很好地矯正［14-15］。Scarf 截骨時，向外推移遠端骨塊的同時，通過反向旋轉遠端骨塊，可以一定程度地糾正DMAA，恢復MTP匹配性，降低術后復發(fā)率［16］。本組病例中，DMAA 從術前的（13.5 ± 3.8）°減小到術后的（10.5 ± 2.5）°。應該注意的是，盡管DMMA術后有所改善，但是并沒有恢復到完全正常的狀態(tài)。Scarf 截骨的主要效能體現(xiàn)在IMA 的恢復，對于DMMA 的糾正效能是有限的。為了追求DMMA的矯正而過度旋轉骨塊，可能會導致截骨端接觸太少內固定失效。

Scarf 截骨術常見的并發(fā)癥有第1 跖骨骨折，轉移性跖痛，感染，拇趾背內側皮神經損傷，畸形復發(fā)等［17］。BAROUK 等［18］認為，螺釘偏外可能造成固定位置的骨量太少而出現(xiàn)骨折，Scarf 手術造成第1 跖骨骨折的發(fā)生率是3%。本組病例中沒有病例出現(xiàn)術后跖骨骨折。術中要一次完成截骨，避免出現(xiàn)截骨面不平，這樣容易導致骨折。移動截骨遠端時，跖側與背側的重疊部分不應少于跖骨干直徑的2/5。過度外移骨塊會使固定區(qū)域太少造成內固定失效或者應力過于集中，從而出現(xiàn)跖骨干骨折。如果畸形較重，可以通過增加跖骨干縱行截骨線的長度，使推移區(qū)域更加接近跖骨基底來實現(xiàn)更大程度的矯正，長截骨線可以打入3 枚空心加壓釘分散應力避免骨折。鏍釘長度要仔細測量，尤其跖骨背側螺釘不要出頭，避免影響趾伸長肌的活動，Scarf 截骨后有3%的患者因為螺釘出頭影響功能而要取出內固定。

CHRISTOPHER 等［13］隨 訪118 例Scarf 截骨的患者，其中4 例（3.4%）出現(xiàn)感染，而且2 例（1.7%）累及深部組織。本組病例中，1 例（1.7%）發(fā)生感染。此病例術后2 周來院拆線時發(fā)現(xiàn)傷口未愈合并滲出，周圍組織腫脹，再次住院后手術探查時發(fā)現(xiàn)深部組織受累，清創(chuàng)后皮膚缺損，使用VSD 處理。1 個月后傷口愈合。足部第一跖骨內側軟組織菲薄，一旦清創(chuàng)就可能出現(xiàn)缺損導致無法直接縫合，需要VSD 甚至拇展肌皮瓣處理。如果感染無法控制需要取除內固定，處理起來就更加棘手，因此要盡力避免出現(xiàn)感染。

CHRISTOPHER 等［13］研究發(fā)現(xiàn)3%的患者術后出現(xiàn)轉移性跖痛，而本研究中隨訪36 個月有1 例（1 足）（1.7%）出現(xiàn)轉移性跖痛。在術中，“Z”形截骨的橫行短截骨線應該盡量垂直于第2 跖骨干，這樣截骨塊外移后仍然能夠保證第1 跖骨頭和第2 跖骨頭的相對位置。如果短截骨線與第2 跖骨干不垂直，則可能出現(xiàn)第1 跖骨的延長或短縮，導致術后第1 跖趾關節(jié)僵硬或轉移性跖痛。進行軸向長邊截骨時，鋸尾稍抬高，截骨面與第1 跖骨切面有一定夾角，由內上向外下截透第1 跖骨干，使截骨遠端第1 跖骨頭稍壓低，避免術后轉移性跖痛。術前患者若有第2、3 跖骨痛，或有胼胝形成，應該考慮做weil 手術改善前足受力，避免術后加重跖痛癥狀。

本研究中，有1 例（1 足）病例術后出現(xiàn)了第一趾內側區(qū)域麻木，應該是術中牽拉刺激拇趾背內側皮神經所致，術后癥狀逐漸減輕，36 個月隨訪時癥狀完全緩解。周黎輝等［19］發(fā)現(xiàn)Scarf 手術內側切口較長，術中截骨和縫合應注意保護皮神經，在他的研究中也出現(xiàn)了皮神經損傷的病例。JEUKEN 等［20］研究發(fā)現(xiàn)Scarf 截骨治療拇外翻隨訪14年后，有49.3%出現(xiàn)復發(fā)。本研究中，入組病例進行了36 個月的隨訪。至最后一次評估時，有1 例（1 足）（1.7%）患者出現(xiàn)了復發(fā)。這可能是由于此患者有明顯的第一跖楔關節(jié)松馳，應當引起注意，對于術前即發(fā)現(xiàn)第一跖楔關節(jié)松弛的病例，可能需要考慮其他術式（Lapidus）進行治療。

本研究中，有1 例（1 足）（1.7%）出現(xiàn)了跖骨頭缺血壞死。第1 跖骨頭的血運主要是有第一跖背動脈、第一跖底動脈和跖內側動脈提供。這三者相互交匯并主要從跖骨背側和外側通過骨膜滋養(yǎng)血管和關節(jié)囊血管進入跖骨頭。因此松解拇收肌時要注意不要過多剝離外側軟組織，跖骨截骨時注意不要剝離骨膜，這些都會增加發(fā)生跖骨頭壞死的危險。本研究中出現(xiàn)的跖骨頭壞死病例可能就是由于外側剝離過多破壞了跖骨頭的供血造成的。此患者術后負重后慢慢出現(xiàn)跖骨痛并進行性加重，6 個月復查X 線時發(fā)現(xiàn)跖骨頭密度改變，12 個月時出現(xiàn)第1MTP 的骨關節(jié)炎。最終進行了第1 跖趾關節(jié)融合。

綜上所述，采用Scarf 聯(lián)合Akin 截骨術治療中重度拇外翻，畸形能夠得到很好地矯正，前足的癥狀也可以得到很好地緩解，是治療拇外翻療效肯定的術式。但是術中和術后應注意其并發(fā)癥的出現(xiàn)。今后，應該進行更大病例數(shù)的研究，并且進行更長期的隨訪，才能夠更為全面客觀地評價手術長期效果。