趙義博 壽記新 王冰冰 李龍龍 程森 梁威 蔣文彬 胥飛龍

1鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（鄭州450052）；2淇縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科（河南鶴壁456750）

世界衛(wèi)生組織調(diào)查研究顯示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患病率逐年增加［1］。我國SAH 的年發(fā)病率約為6～10.5/10 萬，其中動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是出血性腦卒中最常見的發(fā)病原因［2］。顱內(nèi)動脈瘤破裂如未得到有效救治，其致死、致殘率較高，手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療是其有效的治療手段并可降低aSAH后再出血風(fēng)險［3］。aSAH 術(shù)后常有慢性腦積水伴隨發(fā)生［4］，發(fā)生率為9% ～64%［5］，但其機(jī)制尚不明確，其中aSAH 后蛛網(wǎng)膜下腔殘余的血液對腦脊液循環(huán)的影響是導(dǎo)致aSAH 患者術(shù)后發(fā)生腦積水的主要原因［6］。有學(xué)者認(rèn)為［7］：終板造瘺可以使大腦底的腦池被腦脊液沖刷，阻止血栓進(jìn)一步形成、阻礙蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收，促進(jìn)腦脊液循環(huán)。腰大池置管引流術(shù)不僅可以促進(jìn)aSAH 后蛛網(wǎng)膜下腔殘余血液的清除、減輕腦膜刺激征象，改善患者的預(yù)后［8］。但是關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用降低aSAH 術(shù)后腦積水的發(fā)生率及改善患者預(yù)后方面研究較少，而本研究則是基于Fisher 分級評估終板造瘺聯(lián)合腰大池引流對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后慢性腦積水及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院神經(jīng)外科2014年1月至2019年1月期間收治的205 例實施動脈瘤夾閉術(shù)的aSAH 患者資料（表1）：A 組：22 例患者單純行動脈瘤夾閉；B 組：104 例患者開顱夾閉術(shù)中行終板造瘺；C 組：79 例患者開顱夾閉術(shù)中行終板造瘺，術(shù)后再聯(lián)合應(yīng)用腰大池置管引流術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35 ～76 歲；（2）患者起病時間至入院時間間隔≤48 h，并于起病后72 h 內(nèi)在本院接受動脈瘤夾閉術(shù)治療；（3）行頭部CT/CTA 或全腦血管造影，證實顱內(nèi)動脈瘤破裂；（4）無既往腦積水病史；（5）簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙或入院前口服抗凝藥物史；（2）患者無法提供出血72 h 以內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果；（3）Hunt-Hess 分級Ⅴ級，幾近瀕死者；（4）患者不配合治療，資料殘缺者及隨訪不能完成者。

1.2 治療方法

1.2.1 單純動脈瘤夾閉術(shù)根據(jù)病情選擇合適手術(shù)入路，顯微夾閉動脈瘤，生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血凝塊，減輕血液及其分解產(chǎn)物對蛛網(wǎng)膜及軟腦膜的刺激。

1.2.2 動脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合終板造瘺選擇合適手術(shù)入路，使用顱內(nèi)撐開器，以適當(dāng)力量牽開腦組織充分暴露終板。然后沿中線切開終板膜，在視交叉后上方洞穿終板結(jié)構(gòu)，造瘺口直徑5 ～6 mm，腦脊液（腦脊液）流出第三腦室，表明終板造瘺［9］成功。

1.2.3 終板造瘺聯(lián)合腰大池引流術(shù)aSAH 后72 h內(nèi)開始行腰大池引流術(shù)者56 例（70.8%），23 例（29.2%）因腰椎穿刺禁忌證而延遲。腰大池引流置管的禁忌證：出血量幕上＞30 mL或幕下＞10 mL，基底池消失，急性硬膜下血腫，第三或第四腦室完全性血液阻塞，PT/APTT 時間延長等。使用Medtronic腰椎外引流及監(jiān)測系統(tǒng)裝置，把引流裝置的椎管內(nèi)部分置入腰椎3 ～4 間隙，并在腰大池內(nèi)留置長度約為15 cm，然后適當(dāng)包扎、固定。每天根據(jù)患者病情變化調(diào)節(jié)腦脊液引流量［10-11］：腦脊液引流速度為5 ～10 mL/h，直到腦脊液引流清亮為止。腰椎引流術(shù)留置管拔除須符合［12］：（1）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腦脊液細(xì)胞數(shù)量及蛋白含量正常；（2）頭顱CT 掃描腦室/池?zé)o積血并除外腦積水；（3）引流管試驗性夾閉時間＞24 h，患者能耐受且無高顱壓征象。（4）腰椎引流管留置時間不超過2 周。

1.3 腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)aSAH 后腦積水發(fā)病時間可將腦積水劃分為［13］：急性（發(fā)病后0 ～3 d）、亞急性（發(fā)病后4 ～13 d）、慢性腦積水（發(fā)病后≥14 d）。慢性腦積水在臨床上常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)障礙、精神障礙以及尿失禁。腦積水的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為［14-15］：（1）雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端間距＞45 mm；（2）雙側(cè)尾狀核內(nèi)緣間距＞25 mm；（3）第三腦室寬度＞6 mm；（4）第四腦室寬度＞20 mm。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)中任何一條且無原發(fā)性腦萎縮，即可明確腦積水的診斷［16］。

1.4 生存曲線觀察對3組患者aSAH術(shù)后隨訪1年，隨訪截止時間為2019年12月。終點事件為出現(xiàn)慢性腦積水及蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)死亡事件。

1.5 臨床預(yù)后評估方法根據(jù)mRS 評分量表對患者預(yù)后如實評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)整理采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，使用Log-rank 法進(jìn)行單因素生存分析，有關(guān)統(tǒng)計結(jié)果使用GraphPad Prism 8 繪圖，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組aSAH 患者術(shù)前資料見表1。

表1 3 組aSAH 患者術(shù)前資料Tab.1 Preoperative data of three groups of patients with aSAH 例

表2 術(shù)后6 個月Fisher 分級下3 組患者慢性腦積水發(fā)生率的比較Tab.2 Comparison of the incidence of chronic hydrocephalus among 3 groups of patients under Fisher classification 6 months after operation 例（%）

2.2 術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率的比較見表2。aSAH 術(shù)后6 個月時，F(xiàn)isherⅠ～Ⅱ級：A 組、B 組及C組慢性腦積水的發(fā)生率分別為33.33%、13.16%、8.07%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；FisherⅢ級：A 組、B 組及C 組慢性腦積水的發(fā)生率分別為38.46%、31.11% 、8.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.049、P= 0.029）；FisherⅣ級：慢性腦積水的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 38.522、P＜0.05，其中A 組為33.33%，B 組為38.10%，C 組為9.09%）。其中，A 組、B 組、C 組慢性腦積水的總發(fā)生率分別為36.36%（8/22），25.96%（27/104）、8.86%（7/79）進(jìn)行χ2檢驗，3 組患者aSAH 術(shù)后慢性腦積水的總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 11.873、P= 0.003）。采用Bonferroni 法進(jìn)一步校正檢驗水平，其中B、C 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 8.679、P= 0.003），A、C 組（χ2= 10.293、P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A、B 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 K-M 生存曲線術(shù)后隨訪12 個月并繪制KM 生存曲線。其中A 組終點事件9 例，B 組終點事件16 例，C 組終點事件10 例，使用Log-rank 法進(jìn)行單因素生存分析，3 組患者術(shù)后生存狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.458，P＜0.001）。見圖1。

圖1 3 組患者生存曲線對照圖Fig.1 Comparison of survival curves of three groups of patients

2.4 預(yù)后術(shù)前3組患者mRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；aSAH術(shù)后隨訪12個月結(jié)束時A組、C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 12.592，P=0.006），A組、B 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 10.638，P=0.031），B 組、C 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 8.821，P=0.066）。見圖2。

3 討論

圖2 3 組患者術(shù)前及術(shù)后MRS 評分比較Fig.2 Comparison of MRS scores of the three groups of patients before and after operation

有學(xué)者［17-21］研究SAH 后慢性腦積水發(fā)生率為30%～40%。本研究顯示：Fisher 分級下C 組患者術(shù)后慢性腦積水的總發(fā)生率僅為8.86%，明顯低于A 組（36.36%）和B 組（25.96%）。FisherⅠ～Ⅱ分級：3 組患者術(shù)后慢性腦積水發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；FisherⅢ～Ⅳ級：3 組患者慢性腦積水發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。采用Bonferroni 法校正檢驗水平：B 組和C 組（χ2=8.679、P= 0.003），A 組和C 組（χ2= 10.293、P= 0.001）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A 組和B 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另外，本研究采用K-M 法繪制生存曲線，使用Log-rank 法進(jìn)行單因素生存分析，C 組患者術(shù)后生存狀況最優(yōu)，且3 組患者術(shù)后生存狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。隨訪結(jié)束時：A 組和B 組，A 組和C 組間mRS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組和C 組間mRS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。綜上所述，有理由認(rèn)為：終板造瘺術(shù)后與腰大池引流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用不僅可以更加顯著地降低SAH 患者術(shù)后發(fā)生慢性腦積水的風(fēng)險，而且更能改善SAH 患者術(shù)后的生存狀況及生存質(zhì)量。究其原因，鑿?fù)ㄈX室前壁改變了腦脊液動力學(xué)，腦脊液從造瘺口流出并在重力作用［22］引導(dǎo)下，沖刷、凈化腦室/池，減輕含鐵血黃素等物質(zhì)對蛛網(wǎng)膜下腔的刺激［23］、炎癥發(fā)生和纖維化。腰大池置管引流術(shù)可加快清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減少有害物質(zhì)對血管、神經(jīng)等的刺激，緩解腦膜刺激癥狀，降低腦積水和因腦血管痙攣所致遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率［24-25］，改善患者癥狀。終板造瘺術(shù)后與腰大池引流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用減小了腦脊液循環(huán)阻力，進(jìn)一步使腦動脈承壓減小，腦順應(yīng)性改善，降低腦積水的發(fā)生率。此外，終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流還能起到預(yù)防術(shù)后慢性腦積水發(fā)生，縮短患者住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在此以前，研究者［26-27］多聚焦于單純的動脈瘤夾閉手術(shù)聯(lián)合上述其中一種手術(shù)方式預(yù)防術(shù)后發(fā)生慢性腦積水，希望獲得更為滿意的治療效果。本研究結(jié)果表明，相較于應(yīng)用單一的手術(shù)方式治療aSAH，動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)后再聯(lián)合應(yīng)用腰大池引流術(shù)，可以最大程度幫助患者通暢腦脊液循環(huán)通路，較為顯著地降低aSAH 患者FisherⅢ～Ⅳ級患者慢性腦積水的發(fā)生率，同時改善aASH 患者預(yù)后狀況。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，有研究者［28］已經(jīng)開展利用神經(jīng)內(nèi)鏡在三腦室底造瘺術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的手術(shù)，同樣也取得了良好的治療效果。本研究結(jié)果具有積極的臨床推廣應(yīng)用價值，但需前瞻性、隨機(jī)性、更多樣本量、多中心、長期隨訪的臨床研究進(jìn)行驗證。期待未來可以進(jìn)行更多、更大樣本量、隨機(jī)性、長期隨訪的進(jìn)一步研究，為臨床應(yīng)用提供更加堅實的理論支持。