蒲靜 周鵬 王秋林 胡軍 侯霽芯 王沛堅(jiān)

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（成都610500）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病非常嚴(yán)重的階段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，AMI的院內(nèi)病死率曾一度高達(dá)17%以上［1］，5年病死率高達(dá)40.2%［2］。據(jù)推算，我國(guó)每年新發(fā)AMI 約70 萬(wàn)人，從2005年開(kāi)始，AMI 死亡率呈現(xiàn)快速上升態(tài)勢(shì)，2016年我國(guó)AMI 死亡率城市高達(dá)58.69/10萬(wàn)，農(nóng)村高達(dá)74.72/10萬(wàn)［3］。AMI是心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，常常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂/侵蝕、血栓堵塞遠(yuǎn)端血管所致，即Ⅰ型AMI［4］。既往研究表明［4-9］，導(dǎo)致AMI 發(fā)生的心血管危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種心血管疾病危險(xiǎn)因素。雖然AMI 發(fā)病率高、預(yù)后不良，但隨著冠狀動(dòng)脈造影、冠脈支架植入術(shù)的普及大大降低了AMI的死亡風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。但是在臨床中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分AMI患者并無(wú)典型的心絞痛癥狀，常常就診于除心內(nèi)科之外的其他科室，不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)做心電圖、心肌酶學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，全球2018 第四版心肌梗死通用定義［4］將這部分AMI命名為無(wú)痛性心肌梗死或無(wú)癥狀性心肌梗死（silent myocardial infarction，SMI）。國(guó)內(nèi)對(duì)于SMI的研究相當(dāng)缺乏，既往有研究顯示［12］，SMI 的預(yù)后和有癥狀的AMI一樣差。同時(shí)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)SMI常常合并高血壓（hypertension，HTN），而我國(guó)擁有2.45 億龐大的高血壓群體［3］，如何及時(shí)診斷出高血壓患者發(fā)生SMI（HTN-SIM）成為當(dāng)下的難題。本研究旨在揭示HTN-SIM 的臨床特征及高血壓發(fā)生SIM 的危險(xiǎn)因素，以期為SMI 的防治提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2019年2月在我院住院HTN-SIM 患者51 例，同期選取高血壓患者140 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全球2018 第四版心肌梗死通用定義提出的SMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；（3）年齡≥40 歲；（4）入院時(shí)Killip 分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)（參照《實(shí)用心臟病學(xué)》第五版給出的Killip 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［14］）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往發(fā)生過(guò)心肌梗死者；（2）既往有PCI 史、CABG 史；（3）心悸、腹痛、牙痛、頸痛等異位疼痛患者；（4）活動(dòng)性消化性潰瘍者；（5）惡病質(zhì)疾病者，如血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；（6）嚴(yán)重的凝血障礙、肝腎功能不全者；（7）精神疾病者；（8）資料不完整者。

1.2 方法收集在我院住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的HTN-SIM、高血壓患者的臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、吸煙史、基礎(chǔ)心血管病史、既往史、合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等數(shù)據(jù)。其中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料為入院時(shí)采集的數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中：血常規(guī)、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)、BNP、血尿酸為入院30 min 內(nèi)取外周靜脈血檢測(cè)的結(jié)果，其余指標(biāo)：肝功能、血脂、空腹血糖等均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測(cè)的結(jié)果。所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單變量分析中有顯著差異的指標(biāo)，采用Logistic 回歸分析影響高血壓發(fā)生SIM 的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HTN-SIM組與高血壓組的一般基線特征單因素分析顯示，與高血壓組患者相比，HTN-SIM 組患者年齡更大，高血壓病程更長(zhǎng)，肌鈣蛋白-I、BNP、尿酸水平更高，LVEDD 更高，LVEF（%）更低（均P＜0.05）。兩組在性別、BMI、收縮壓、舒張壓、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、血紅蛋白、白蛋白、總膽紅素、尿素氮、肌酐、胱抑素C、甘油三酯、膽固醇、HDL-C、LDL-C、Hcy、空腹血糖、IVST、LVPWT方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 HTN-SIM 組與高血壓組的一般基線特征Tab.1 Baseline characteristics of HTN-SIM patients and HTN patients ±s

表1 HTN-SIM 組與高血壓組的一般基線特征Tab.1 Baseline characteristics of HTN-SIM patients and HTN patients ±s

注：BMI 為身體質(zhì)量指數(shù)，BNP 為B 型腦鈉肽，Hcy 為同型半胱氨酸，IVST：舒張期室間隔厚度，LVPWT：舒張期左心室后壁厚度，LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑，LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)

變量性別（男）［例（%）］年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓病程（年）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）白細(xì)胞（×109/L）吸煙史［例（%）］肌鈣蛋白-I［M（P25，P75），μg/L］BNP［M（P25，P75），pg/mL］血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）總膽紅素（μmol/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸［M（P25，P75），μmol/L］胱抑素C（mg/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Hcy（μmol/L）空腹血糖（mmol/L）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）Killip 分級(jí)Ⅰ級(jí)［例（%）］Ⅱ級(jí)［例（%）］Ⅲ級(jí)［例（%）］Ⅳ級(jí)［例（%）］HTN-SIM 組（n=51）30（62.7）66.83±9.05 22.87±1.49 8.57±2.03 154.09±7.46 78.25±13.69 75.86±21.95 8.12±2.09 26（51.0）2.48（0.2，8.02）62（32，83）123.40±17.65 39.69±5.46 22.12±1.25 8.42±4.37 107.61±67.43 388（301，536）1.24±0.44 1.20±0.54 3.95±0.90 1.06±0.33 2.43±1.09 14.27±6.43 7.36±2.12 11.93±1.03 11.58±1.37 48.54±3.70 52.35±4.67 22（43.2）18（35.3）9（17.6）2（3.9）高血壓組（n=140）83（59.3）60.02±7.24 22.65±2.43 4.26±1.17 151.22±10.80 76.14±6.72 76.63±23.69 8.68±3.04 69（49.3）0.02（0.01，0.03）17.45（11.33，48.98）122.03±20.17 40.29±2.97 19.58±0.47 8.40±5.03 90.41±37.08 351.5（271.5，466）1.27±0.48 1.28±1.13 4.00±1.25 1.12±0.62 2.22±0.77 16.46±7.41 7.40±4.20 11.42±1.15 11.35±0.92 42.76±3.42 61.70±2.44 t/χ2/Z 值0.187 2.205 0.802 10.627 1.325 1.418-0.201-1.112 0.043-9.665-4.691 1.095-1.721 1.814 0.613 1.793-1.976-1.590-0.793-0.628-0.579 1.226-1.386-0.740 0.198 0.314 5.714-9.530 P 值0.666 0.037 0.422＜0.001 0.189 0.145 0.841 0.264 0.836＜0.001＜0.001 0.287 0.091 0.068 0.540 0.074 0.048 0.133 0.427 0.504 0.550 0.214 0.172 0.433 0.749 0.652＜0.001＜0.001

2.2 HTN-SIM 組與高血壓組入院癥狀、用藥及合并癥的比較單因素分析顯示，與高血壓組患者相比，HTN-SIM 組患者出現(xiàn)頭暈、呼吸困難癥狀更多，有口服ACEI/ARB 藥物史和患有冠心病、高尿酸血癥占比更高，見(jiàn)表2。

表2 HTN-SIM 組與高血壓組入院癥狀、用藥及合并癥的比較Tab.2 Comparison of admission symptoms，medication and complications between htn-sim patients and HTN patients例（%）

2.3 影響高血壓發(fā)展成SIM 的危險(xiǎn)因素以高血壓患者是否發(fā)展為SIM 為因變量（HTN=0，HTNSIM=1），將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量指標(biāo)（即年齡、高血壓病程、肌鈣蛋白-I、BNP、尿酸、LVEDD、LVEF、頭暈、呼吸困難、ACEI/ARB、冠心?。┘拔鼰熓芳{入為自變量進(jìn)行二元Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：高血壓病程長(zhǎng)（OR=1.092）、冠心病史（OR= 3.107）為高血壓發(fā)展成HTN-SIM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓病程每增加1年其發(fā)生SIM 的風(fēng)險(xiǎn)增加9.2%，既往有冠心病病史相較于無(wú)冠心病病史的高血壓患者發(fā)生SIM 的風(fēng)險(xiǎn)增加2.107 倍，見(jiàn)表3。

表3 HTN-SIM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Tab.3 Independent risk factors of HTN-SIM

3 討論

有研究［15］顯示，9 498 例成年動(dòng)脈粥樣硬化患者平均隨訪8.9年發(fā)現(xiàn)，SIM 發(fā)生317 例，占AMI 的比例高達(dá)45%，有著與有癥狀性AMI 同樣差的預(yù)后；而且SMI 中高血壓占比高達(dá)41%。

本研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓組患者相比，HTNSIM 組患者年齡更大、高血壓病程更長(zhǎng)。既往研究顯示［12，15-19］，年齡是心血管疾病普遍的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，器官衰退更易發(fā)生心血管疾病，與本研究結(jié)果基本一致。AMIER等［17］的研究顯示，該研究納入了392 例AMI 患者，其中SMI 患者32 例占比8.2%，與有癥狀的AMI 相比，SMI 組年齡更大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FRESCO 研究［20］顯示，AMI 合并高血壓較未合并高血壓的AMI 患者預(yù)后更差。高血壓作為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，常常引起動(dòng)脈粥樣硬化，為冠心病、心肌梗死、心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素。有研究［17］顯示，由高血壓發(fā)展為冠心病平均約為6年，未罹患高血壓人群發(fā)展為冠心病平均11年，可見(jiàn)高血壓、在冠心病、AMI 中起著關(guān)鍵作用。本研究還顯示，與高血壓組患者相比，HTN-SIM 組患者尿酸水平更高，合并高尿酸血癥患者較多。

既往研究［21］顯示，高尿酸血癥與AMI 顯著相關(guān)，血尿酸水平有望成為SIM 的重要篩查因素，但目前尚缺乏此方面的研究。

在本研究中顯示，HTN-SIM 組發(fā)生頭暈、呼吸困難癥狀患者更多，揭示對(duì)于頭暈、呼吸困難的高血壓患者需警惕HTN-SIM 的發(fā)生，因此需要重視心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等指標(biāo)。Logistic 多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病程長(zhǎng)、冠心病史為高血壓發(fā)展成為HTN-SIM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓病程每增加1年其發(fā)生SIM 的風(fēng)險(xiǎn)增加9.2%，既往有冠心病病史相較于無(wú)冠心病病史的高血壓患者發(fā)生SIM 的風(fēng)險(xiǎn)增加2.107 倍。冠心病作為發(fā)生Ⅰ型AMI 的病理生理基礎(chǔ)，臨床上常見(jiàn)的AMI 為Ⅰ型AMI。HUIKURI 等［22］通過(guò)5 869例心源性猝死患者尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病猝死者高達(dá)74.8%。胡云霞等［23］研究納入60 例老年SIM 患者，經(jīng)logistic回歸校正發(fā)現(xiàn)，冠心病家族史為SMI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，大齡、高血壓病程長(zhǎng)、并存病多是HTN-SIM 的臨床特征，頭暈、呼吸困難是HTN-SIM常見(jiàn)的臨床癥狀，臨床工作中發(fā)現(xiàn)高血壓合并有頭暈、呼吸困難癥狀時(shí)及時(shí)完善心電圖、心肌酶檢查是必要的。此外筆者還發(fā)現(xiàn)高血壓病程長(zhǎng)、冠心病史為高血壓發(fā)展成HTN-SIM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還需更大樣本量的研究加以驗(yàn)證。