梁海鳳 姚賤茍

摘要：醫(yī)療保障脫貧是脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。政府作為公共服務(wù)的主體，明確政府在醫(yī)療保障脫貧中的職能、職責(zé)，既是深化“放管服”改革、實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，也是政府幫助貧困戶擺脫“因病致貧、因病返貧”困境，決勝全面建成小康社會的現(xiàn)實(shí)需要。脫貧攻堅(jiān)階段，政府要通過完善制度設(shè)計(jì)、優(yōu)化財(cái)政支出、強(qiáng)化監(jiān)督考核來保證政府責(zé)任的落實(shí)，保障醫(yī)保脫貧長效穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：深度貧困地區(qū)；醫(yī)療保障脫貧；政府責(zé)任

中圖分類號：C979文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1004-1494（2020）05-0106-04

在脫貧攻堅(jiān)階段，醫(yī)療保障脫貧是攻堅(jiān)戰(zhàn)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)之一。消除和緩解醫(yī)療貧困，促進(jìn)社會公平正義，是黨和政府義不容辭的責(zé)任，也是我們當(dāng)下進(jìn)行貧困治理的價(jià)值追求。本文力圖在分析城鄉(xiāng)醫(yī)療差距、城鄉(xiāng)人均收入水平差距的基礎(chǔ)上，為保障醫(yī)保脫貧長效穩(wěn)定提供一些政策建議。

一、醫(yī)療保障脫貧中政府責(zé)任的提出

黨的十九大以來，我國進(jìn)入脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)關(guān)鍵階段，醫(yī)療保障脫貧問題突出。城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距大、資源分配不均、貧困人口基數(shù)大、因病因殘致貧返貧問題嚴(yán)重等成為脫貧收官戰(zhàn)的難中之難和重中之中。而伴隨著新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)變得更艱巨、形勢更嚴(yán)峻。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距大

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距大，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均。2018年，從處于深度貧困省區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與全國對比分析可以看出（見表1），除了甘肅之外，四川、云南、新疆的病床使用率分別為88.7%、85.8%、85.6%，均高于全國平均病床使用率84.2%的水平。四川平均住院日為10.5日，高出全國平均住院日1.2個(gè)百分點(diǎn)。四川、云南、新疆、甘肅四省區(qū)總的醫(yī)院數(shù)、藥師數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)占全國比重偏低，分別僅占全國的15.62%、11.29%、15.32%、14.65%，這表明，四川、云南、新疆、甘肅四省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足。尤其是新疆和甘肅，藥師更是匱乏，僅分別為0.81萬人和0.7萬人，亟需政府履行醫(yī)療資源分配責(zé)任，改善地區(qū)醫(yī)療保障水平。從圖1可以看出，2018年，城市醫(yī)療衛(wèi)生人員擁有量的占比遠(yuǎn)高于農(nóng)村。其中城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為10.91人，而農(nóng)村僅為4.63人，城市為農(nóng)村的2.36倍；城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為4.01人，農(nóng)村僅為1.82人，城市為農(nóng)村的2.2倍；城市每千人口注冊護(hù)士5.08人，農(nóng)村僅為1.8人，城市為農(nóng)村的2.82倍?？梢?，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布差距大，醫(yī)療衛(wèi)生人員分布很不均衡。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還顯示，2018年全國嬰兒死亡率為6.1‰，農(nóng)村嬰兒死亡率為7.3‰，城市為3.7‰?？梢?，農(nóng)村嬰兒死亡率遠(yuǎn)高于城市和全國平均水平，這也表明城市的醫(yī)療資源和水平要高于農(nóng)村。

截至2019年底，全國仍有52個(gè)貧困縣、2707個(gè)貧困村和551萬貧困人口沒有脫貧[1]。這些未脫貧的人口主要集中在西藏、青海、四川、云南、新疆、甘肅，特別是這六省區(qū)的“三區(qū)三州”①等深度貧困地區(qū)。這些地區(qū)多是農(nóng)村高寒峽谷區(qū)，自然環(huán)境惡劣、交通堵塞、發(fā)病率高、醫(yī)藥匱乏，且相當(dāng)多的貧困人口是無收入、無勞動(dòng)能力的老弱病殘戶，看不起病，醫(yī)療無保障或保障不足。基于此，政府各部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，聚焦統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，加大對深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障力度，以保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，從而助力脫貧攻堅(jiān)就顯得非常迫切。

第二，城鄉(xiāng)人均收入水平差距大。從收入層面來說，導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療貧困的一個(gè)重要因素是處于深度貧困區(qū)的居民收入水平過低。從圖2可以看出，2019年處于深度貧困區(qū)的甘肅、西藏、云南、四川、新疆等地區(qū)的農(nóng)村居民人均可支配收入遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。其中甘肅省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為32323.45元，農(nóng)村居民人均可支配收入僅為9628.94元，城鎮(zhèn)是農(nóng)村的3.36倍；西藏城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為37409.97元，而農(nóng)村僅為12950.99元，城鎮(zhèn)是農(nóng)村的2.89倍；云南城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為36237.68元，而農(nóng)村僅為11902.37元，城鎮(zhèn)是農(nóng)村的3.04倍；四川城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為36153.73元，農(nóng)村僅為14670.09元，農(nóng)村居民人均可支配收入約為城鎮(zhèn)的五分之二；新疆城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為34663.73元，農(nóng)村居民人均可支配收入為13121.66元，農(nóng)村約為城鎮(zhèn)的三分之一。同時(shí)，大部分貧困人口是老弱病殘戶，無收入來源，僅靠政府低保救助，導(dǎo)致城鄉(xiāng)差距進(jìn)一步擴(kuò)大。雖然國家出臺了《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治病種范圍的通知》（2020）減輕了部分農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是，對貧困戶救治力度和范圍仍然存在很大不足。

（二）社會公平正義的呼吁

羅爾斯在正義論中提出兩個(gè)原則，即“平等的自由原則”和“公平的機(jī)會平等原則”。他認(rèn)為，正義也是平等的體現(xiàn)，因而對于獲益少者要給予利益補(bǔ)償，以保障個(gè)體享有自由而平等的機(jī)會和權(quán)利。政府利用“有形的手”來干預(yù)醫(yī)療資源的配置，有助于促進(jìn)社會公平正義。2016年頒布的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》中也明確提出推進(jìn)醫(yī)藥改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)社會公平正義。雖然政府通過政策傾斜和轉(zhuǎn)移支付加大了對深度貧困鄉(xiāng)村醫(yī)療領(lǐng)域資源的投入，有效地促進(jìn)了貧困區(qū)分配公平，但是與城鎮(zhèn)相比，仍然存在很大差距，尤其對于民族地區(qū)、深度貧困區(qū)而言，促進(jìn)農(nóng)民公平公正享有基本醫(yī)療保障權(quán)益和基本醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障脫貧的呼聲更為強(qiáng)烈。

二、脫貧攻堅(jiān)階段醫(yī)療保障脫貧中政府責(zé)任的履行

脫貧攻堅(jiān)階段醫(yī)療保障脫貧中政府責(zé)任的履行需要從以下三個(gè)方面進(jìn)行。

（一）完善制度設(shè)計(jì)

科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)是貧困人口獲得醫(yī)療保障的必要條件。醫(yī)療制度、體制設(shè)計(jì)不合理，就會導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療秩序混亂。因此，政府作為醫(yī)保脫貧的責(zé)任主體和核心，理清政府在醫(yī)療體制制度改革中的責(zé)任定位具有重要意義。2020年出臺的《關(guān)于高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的通知》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等文件對醫(yī)療保障制度、規(guī)劃設(shè)計(jì)以及責(zé)任劃分指明了方向，有利于進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度體系。但是，在實(shí)際操作時(shí)，需要政府強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，而且要擬定細(xì)則，確保制度設(shè)計(jì)具有可操作性。要明確劃分中央和地方政府的職責(zé)。從中央層面看，要優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)。對醫(yī)療保障法律法規(guī)，要確保標(biāo)準(zhǔn)一致，各項(xiàng)指標(biāo)有據(jù)可循。地方政府層面則要細(xì)化實(shí)施細(xì)則。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平不一，因此，各地應(yīng)在中央政策統(tǒng)一指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)際，因地制宜地制定地方性的醫(yī)療保障規(guī)章制度，保障貧困人口的醫(yī)療權(quán)利。

（二）優(yōu)化財(cái)政支出

政府對醫(yī)療保障脫貧中所承擔(dān)的責(zé)任主要通過財(cái)政支出來體現(xiàn)。在財(cái)政支出層面，要調(diào)整各級政府的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，優(yōu)化財(cái)政支出比例。一方面，要重點(diǎn)加強(qiáng)交通設(shè)施和醫(yī)療兜底保障的財(cái)政投入。新疆、四川、云南等深度貧困區(qū)偏遠(yuǎn)的高寒山區(qū)交通不便，增加了因病因殘致貧貧困戶出行的成本。因此，地方政府要加強(qiáng)對交通硬件設(shè)施的投入，通過交通幫扶，加快外通內(nèi)聯(lián)，解決貧困地區(qū)人民出行難、看病難等問題。在地方政府財(cái)政上，要實(shí)現(xiàn)財(cái)權(quán)、事權(quán)和醫(yī)療保障責(zé)任的統(tǒng)一，把財(cái)政資金真正用到醫(yī)療保障脫貧上，促進(jìn)醫(yī)療保障脫貧。另一方面，在中央財(cái)政支出上，建立中央財(cái)政專項(xiàng)醫(yī)療保障脫貧預(yù)算，并隨國家GDP增長而增長，實(shí)現(xiàn)中央財(cái)政對醫(yī)療保障脫貧的投入增長固定化和比例化。在財(cái)政資金配置上，優(yōu)化中央財(cái)政對深度貧困區(qū)就業(yè)支出和社會保障支出比例，重點(diǎn)向醫(yī)療保障領(lǐng)域傾斜，落實(shí)醫(yī)療兜底保障政策。對于患大病、重病、慢性病的貧困戶，符合條件的要應(yīng)兜盡兜，應(yīng)保盡保，全面落實(shí)整合基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、政府兜底的“四重醫(yī)療保障”制度，實(shí)行一個(gè)系統(tǒng)、一套公式、一張單據(jù)、一人簽字、一次撥付，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減輕群眾就醫(yī)成本。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督考核

在醫(yī)療保障脫貧中，規(guī)范政府行為，以合理的方式界定政府的責(zé)任，以高效方式促進(jìn)政府責(zé)任的落實(shí)。這就要運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控平臺。大數(shù)據(jù)技術(shù)分析與整合能夠及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，避免“信息孤島”和“數(shù)字鴻溝”，為科學(xué)做出決策提供幫助。具體而言，在基本醫(yī)療保障財(cái)政投入方面，要實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占財(cái)政總支出的比重是否合理；在監(jiān)管方式上，要建立精細(xì)化資金管理方式，采用醫(yī)保機(jī)構(gòu)、社會組織和部門協(xié)同、第三方力量等多元主體協(xié)同監(jiān)管的方式，防止監(jiān)督過程暗箱操作；在醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施上，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量以及床位數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率、平均住院日、傳染病發(fā)病率等實(shí)行全方位的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，提高醫(yī)療保障水平；在績效考核方面，完善績效考核機(jī)制。同時(shí)，對違規(guī)行為要及時(shí)問責(zé)，推動(dòng)監(jiān)督考核常態(tài)化、長效化，以保證醫(yī)療保障脫貧資金落實(shí)到位，惠及貧困人口。

注釋：

①“三區(qū)三州”中的“三區(qū)”是指西藏自治區(qū)和青海、四川、甘肅、云南四省藏區(qū)及南疆的和田地區(qū)、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州四地州；“三州”是指四川涼山州、云南怒江州、甘肅臨夏州。

參考文獻(xiàn)：

[1]習(xí)近平.在決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)座談會上的講話[N].人民日報(bào)，2020-03-07（2）.

責(zé)任編輯李建良