李永冰

這是一位55歲的女性患者，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的惡心嘔吐，住到了消化內(nèi)科病房。

我和同事按照有關(guān)嘔吐的常規(guī)診斷流程（1.周圍性嘔吐;2.中樞性嘔吐;3.前庭性嘔吐;4.全身疾病性嘔吐），結(jié)合病史、體征和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者的病情進(jìn)行了詳細(xì)分析，初步判斷其嘔吐的原因?yàn)榈外c血癥。

接著，我們按低鈉血癥的一般治療方法，為患者靜脈補(bǔ)鈉，每日補(bǔ)鈉量已經(jīng)達(dá)到了15克，但是患者的嘔吐癥狀仍無改善。電解質(zhì)復(fù)查結(jié)果顯示，血鈉水平從106毫摩爾/升到107毫摩爾/升，幾乎沒有增加！這奇怪的現(xiàn)象引起了我們的警惕。我們?cè)侔凑盏外c血癥的原因進(jìn)行詳細(xì)分析：1.丟失過多;2.攝入不足;3.內(nèi)分泌代謝疾病。這位患者近期無明顯鈉丟失過多等情況，也無長期禁食、攝入不足。結(jié)合體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體毛減少、皮膚皺褶處色素沉著過多的情況，我們判斷患者的病可能與內(nèi)分泌異常有關(guān)，具體來說就是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，按病程可分為急性和慢性。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的常見病因有：1.腎上腺結(jié)核;2.自身免疫性腎上腺炎。少見的病因包括：1.深部真菌感染;2.免疫缺陷;3.病毒感染;4.惡性腫瘤;5.腎上腺廣泛出血;6.手術(shù)切除腎上腺;7.腦白質(zhì)營養(yǎng)不良及POEMS綜合征（一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變）等。

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，最常見于長期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素;也可繼發(fā)于下丘腦-垂體疾病，如鞍區(qū)腫瘤、自身免疫性垂體炎、外傷、手術(shù)切除、產(chǎn)后大出血引起的垂體大面積梗死壞死，即席漢綜合征等。為明確定位和確診，我們進(jìn)行了一系列血液檢查，檢查促腎上腺皮質(zhì)激素水平、血可的松水平、甲狀腺及甲狀旁腺激素水平等。

檢查結(jié)果顯示，患者的促腎上腺皮質(zhì)激素水平明顯升高，血可的松水平嚴(yán)重不足，甲狀腺及甲狀旁腺激素水平基本正常。

根據(jù)這一檢查結(jié)果，我們考慮患者應(yīng)為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，結(jié)合患者既往有肺結(jié)核病史，判斷其很有可能是腎上腺結(jié)核所致的原發(fā)性腎上腺功能減退癥。接著，我們又進(jìn)一步做了腎上腺CT檢查，證實(shí)了我們的判斷。

病因明確了，治療也就簡單了。在使用激素替代治療后（我們當(dāng)然沒有忘記結(jié)核治療），患者的低鈉血癥快速得到糾正，精神面貌和食欲有了顯著改觀。

一個(gè)血鈉降低，涉及這么多知識(shí)。

患者雖然是以消化道癥狀就診，病因卻是內(nèi)分泌疾病。我們環(huán)環(huán)相扣，抽繭剝絲，最終診斷清楚。

看來，內(nèi)科醫(yī)生平時(shí)還得經(jīng)常充充電，拓展自己的思維，遇到問題不能先入為主，要養(yǎng)成全面的臨床思維習(xí)慣，才能更好地為患者服務(wù)！