張榮芳 張會敏 高杰 孫羽燕 王曉令

【摘要】 本文旨在對腦卒中患者自我管理的概念定義、評估方式、影響因素等做出分析，梳理干預(yù)措施，為今后研制開發(fā)信效度和敏感度較高的自我管理評估測量工具，形成有效干預(yù)措施帶來幫助，從而降低生活中腦卒中的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 自我管理 評估工具 干預(yù)措施

[Abstract] The purpose of this paper is to the concept definition of self-management in patients with cerebral apoplexy， assessment methods and influence factors analysis， combing intervention measures， for the future research and development of sensitivity and high reliability and validity of self management assessment of the measurement tools， effective intervention measures， so as to reduce the life of the midbrain stroke incidence and recurrence rate.

[Key words] Stroke Self-management Assessment tools Interventions

First-authors address： Henan Nursing Vocational College， Anyang 455000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.042

腦卒中在臨床實踐中也被稱為腦中風(fēng)，是大腦出現(xiàn)缺血和缺氧后產(chǎn)生的病癥。腦卒中目前在全球范圍內(nèi)得到關(guān)注，是國際性公共衛(wèi)生問題，也是國內(nèi)成年人出現(xiàn)殘疾、死亡的一大原因。腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率均較高[1]。最新研究數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是導(dǎo)致我國居民平均壽命減少的最主要病因[2-3]?！?018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》最新研究數(shù)據(jù)指出，2017年國內(nèi)農(nóng)村民眾因病致死的原因中，腦血管病占比高達(dá)23.2%，城市民眾因病致死原因中，腦血管病也達(dá)到20.5%，這預(yù)示著在我國每5位死亡居民中至少有1人是死于腦卒中[4]。而在幸存的腦卒中患者中，疾病恢復(fù)期以后，有75%～80%的腦卒中患者有不同程度的肢體和語言功能障礙。以往研究表明5年內(nèi)腦卒中患者復(fù)發(fā)率為40%左右[5-6]，大部分急性腦卒中患者存有肢體活動能力較弱、意識障礙、環(huán)境適應(yīng)性不足、負(fù)面情緒較多等情況，造成患者生活質(zhì)量下降。我國整體經(jīng)濟實力、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水準(zhǔn)與發(fā)達(dá)國家存在一定差距，大部分腦卒中患者在經(jīng)過急性期的治療后，需要回到家庭和社區(qū)，腦卒中患者康復(fù)治療、復(fù)發(fā)預(yù)防，都離不開自我管理。自我管理可以滿足腦卒中后的長期需求，文獻(xiàn)[7-8]研究表明，科學(xué)有效的自我管理可以促進腦卒中患者的健康，且可以提升患者生活質(zhì)量，是降低復(fù)發(fā)率、恢復(fù)正常功能和延長存活時間的關(guān)鍵。

1 自我管理的概念及內(nèi)涵

截止到目前，自我管理也尚未形成統(tǒng)一的名詞定義，也是第一次全面適用在心理行為治療領(lǐng)域中。自我管理理論是結(jié)合自我效能、社會認(rèn)知等多個理論。學(xué)者Lorig等[9]經(jīng)過長期分析后指出自我管理是患者和家人、醫(yī)護人員共同應(yīng)對慢性病患者癥狀的方式，是治療、身心康復(fù)、社會、文化和精神后果以及固有的生活方式改變的能力。Kendall等[10]在2007年就借鑒前人慢性病自我管理研究項目，首次開展了腦卒中患者自我管理研究課程，為腦卒中患者開展慢性病自我管理奠定了基礎(chǔ)?？偠灾晕夜芾硎且粋€復(fù)雜而且長期的過程，需要患者、家屬、社區(qū)、醫(yī)務(wù)人員都參與的一個過程，在這個過程中患者要發(fā)揮自身的主觀能動性，要將自我管理融入日常生活中。

蔣運蘭等[11]借鑒國外自我管理經(jīng)驗，創(chuàng)建了腦卒中個性化自我管理研究項目，研究發(fā)現(xiàn)通過開展有效的自我管理，腦卒中患者的疾病知識的水平、日常健康行為和多項生活指標(biāo)都得到明顯改善。陳素艷等[12]研究通過制定個性化的自我管理行為，對回歸到社區(qū)的腦卒中患者實施干預(yù)護理，實施干預(yù)后的患者，諸如定時服藥、焦慮和抑郁、飲食管理、控制體重、康復(fù)鍛煉計劃、飲酒和吸煙等方面均得到有效控制。楊亞娟等[13]研究顯示，由醫(yī)生主導(dǎo)、護士制定、患者開展的自我管理，可以關(guān)注病情預(yù)防和治療康復(fù)，提高患者自我效能，完善臨床護理系統(tǒng)，縮減患者治療時間，強化患者自我生活水平，為患者帶來更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護服務(wù)。

2 腦卒中患者自我管理的評估工具

2.1 南安普頓腦卒中自我管理問卷 由英國學(xué)者Boger等[14]研制，主要用于評估測量腦卒中患者對自我管理的認(rèn)知態(tài)度，日常生活配合能力和康復(fù)鍛煉恢復(fù)技能。它由28個條目組成，主要包括生活能力評估問卷、溝通交流能力調(diào)查、生活問題應(yīng)對策略評估問卷和專業(yè)指導(dǎo)技能評估量表等。此問卷屬于患者自己表述式問卷，該問卷信效度良好，適用性強，是第一個從腦卒中患者自身角度來研究自我管理行為的評估工具。

2.2 恢復(fù)期腦卒中患者自我管理行為評定量表 由我國學(xué)者王艷橋[15]制定腦卒中患者在治療恢復(fù)期的自我管理量表，該量表結(jié)合中醫(yī)臨床治療、慢性病自我管理、醫(yī)護管理等內(nèi)容，共分為51個條目，具體包含7個維度：即日常行為管理，飲食控制，疾病知識管理，用藥知識管理，焦慮和抑郁管理，生活角色功能和人際交往能力管理，康復(fù)計劃。量表基于Liket 5級評分法做出打分，最高得分為255分，最低得分為55分，分值越高表明自我管理水準(zhǔn)越出色。此量表具備較高信度與效度，特別適用于病情已經(jīng)得到控制，恢復(fù)較好，能清楚表達(dá)自己需要的腦卒中患者。

2.3 青年腦卒中自我管理行為量表 由徐娜等[16]編制的青年腦卒中自我管理行為量表，是以美國斯坦福大學(xué)的慢病自我管理項目為基礎(chǔ)編制，主要針對性地評價青年腦卒中患者。該量表可分為5個維度：即日常生活管理，癥狀控制，情緒改變，社會支持和康復(fù)鍛煉計劃管理，共設(shè)有26項條目，總分分值越高，則表明患者自我管理能力越強。該量表信度和效度得到認(rèn)可，能夠滿足18～45周歲中青年腦卒中患者自我管理評價需要。

3 腦卒中患者自我管理的影響因素

3.1 文化程度 文獻(xiàn)[17-18]研究證明，患者受教育程度與自我管理水平存在關(guān)聯(lián)，并且二者呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系?？赡芤驗榛颊叩奈幕潭仍礁撸驮侥軌虺浞掷酶鞣N醫(yī)療信息資源，而且他們對信息的理解更全面、深入，可以更為全面的認(rèn)知腦卒中疾病，具備較強的保健意識，主動開展自我保健。反之受教育程度較低的患者，對病理知識了解較少，容易產(chǎn)生焦慮、不安等消極情緒，與醫(yī)護工作者之間的交流也存有障礙，對自身治療康復(fù)造成一定影響。這意味著醫(yī)護人員在給患者做健康知識宣講教育時，需根據(jù)患者實際情況，制定的方案措施也不同。對受教育程度較低的患者，可通過簡單語句、反復(fù)講解的方式告知疾病知識，確?；颊呖梢岳斫?。對受教育程度較高的患者，不光需要講述疾病知識，也要與患者交流情緒變化，患者做心理指導(dǎo)，提高與患者的交流程度，解答患者提出的疑問，進而有效提升患者的治療康復(fù)信心。

3.2 自我效能 由Bandura[19]首次提出的自我效能理論，他們提出人們的自我效能是能夠有效進行溝通和完成某種個體行為目標(biāo)的信心。若患者可以提升自我效能，則其自我管理行為水平也會隨之提升。臨床試驗表明，自我效能與自我管理行為之間存在正相關(guān)關(guān)系[20]?；颊叩淖晕倚芩皆礁?，其對自我管理行為的信心就越大，即使面臨很大困難，也有足夠信心堅持下去[21-23]。

3.3 疾病感知 曹召倫[24]認(rèn)為，疾病感知是患者在處于亞健康或者生病的時候，本人從身體和心理的方面產(chǎn)生的對疾病的認(rèn)識，認(rèn)知的過程就順帶產(chǎn)生了對疾病的應(yīng)對措施，從而干預(yù)最后的恢復(fù)效果。文獻(xiàn)[25-26]研究顯示，疾病感知主要通過改變患者的就醫(yī)行為、治療習(xí)慣、心理變化，提升患者自我管理能力，從而直接或間接的影響患者的疾病預(yù)后。

3.4 社會支持 社會支持是指患者的主要社會關(guān)系，如對象、兒女、單位同事、遠(yuǎn)親近鄰和朋友等針對患者在生活中出現(xiàn)的各種各樣的問題，給予支持、幫助和心理上的認(rèn)可，以上人群提供的良好的幫助和認(rèn)可，對促進患者的身心健康有很大幫助[27]。文獻(xiàn)[28-30]研究顯示，患者的自我管理行為水平的強弱和社會支持度存在緊密聯(lián)系，較好的社會環(huán)境能夠為患者自我管理創(chuàng)設(shè)和諧條件。Bandura[31]在研究過程中也認(rèn)為，社會支持能夠助推患者自我管理行為開展。顧嬌嬌等[32]指出社會支持和患者自我管理之間存在正相關(guān)關(guān)系，社會支持效果越好，患者康復(fù)信心越大、生活質(zhì)量也越高。

3.5 情緒 腦卒中患者在發(fā)病過程中往往病情較重，存在惡心、頭暈、肢體活動能力下降、突發(fā)性失語等現(xiàn)象，在患病中對治療康復(fù)、生活方式轉(zhuǎn)變、社會支持等存有擔(dān)憂。文獻(xiàn)[33]研究證明，腦卒中患者產(chǎn)生焦慮心理、抑郁情緒后，自身身體功能也會下降，甚至容易引發(fā)其他并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率也會升高，造成患者所面臨的死亡風(fēng)險也增多。焦慮和抑郁還會影響腦卒中患者配合疾病治療的積極性和主動性，患者積極參與治療護理，是自我管理的主要內(nèi)容，同時也與患者自我管理行為開展及效果存有關(guān)聯(lián)[34]。

4 腦卒中患者自我管理的干預(yù)措施

4.1 促進認(rèn)知 加強腦卒中患者自我管理意識，使得患者充分理解自我管理的內(nèi)容和效果，能夠切實提升患者自我效能，進而提升患者治療康復(fù)信心，主動配合各項醫(yī)療護理工作。干預(yù)措施主要有動機性訪談和心理暗示療法。以改變患者行為為目標(biāo)的動機性訪談，主要通過與腦卒中患者主動交談，通過溝通幫助患者進一步認(rèn)識到影響自己健康的主要問題，最終目標(biāo)是一起找到解決問題的辦法[35]。心理暗示療法主要是通過改變患者的心理狀態(tài)，通過治療訓(xùn)練促使患者積極應(yīng)對問題，學(xué)會放松緊張的情緒狀態(tài)，學(xué)會感恩身邊的照顧者，自身的健康狀況也得到改善[36-38]。

4.2 采取多形式健康教育 醫(yī)護人員需要對腦卒中患者開展多種健康知識教育工作，切實提升患者對于疾病的認(rèn)知，進而促進患者自我管理水平提升，有利于后期康復(fù)。根據(jù)腦卒中患者的年齡大小、認(rèn)知程度和知識水平不同制定的特異性健康教育，并通過多種形式進行宣教，效果很好。比較有效健康教育方法，主要有通過圖片和版面宣傳進行的傳統(tǒng)健康教育。還有適應(yīng)現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的遠(yuǎn)程健康教育[39]，如微信和QQ廣泛使用，通過網(wǎng)絡(luò)溝通，相互分享經(jīng)驗，患者的自我管理能力提高很快。有研究證明，通過網(wǎng)絡(luò)視頻開展健康教育，能反復(fù)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識[40]。同種疾病、癥狀相似的患者之間的經(jīng)驗交流，更能大幅度提高患者的相關(guān)疾病知識和康復(fù)手段[41]。

4.3 構(gòu)建家庭-社區(qū)-醫(yī)療機構(gòu)共同參與的健康管理系統(tǒng) 患者家屬是腦卒中患者最為重要的社會支持，因此需要鼓勵和引導(dǎo)患者家屬參與、支持患者，并給予患者適當(dāng)?shù)墓膭睿m當(dāng)?shù)貐⑴c到患者的自我管理活動中。家庭照顧者的教育方式和照顧水平可以直接影響患者對家庭支持的信任和依賴性，高水平的指導(dǎo)教育和科學(xué)的照顧能促進患者的自我管理能力。文獻(xiàn)[42-43]研究證明，社區(qū)的同類患者的經(jīng)驗教育可以提高腦卒中患者對自我管理行為依從性，并能有效緩解患者焦慮和抑郁情緒。社會醫(yī)療機構(gòu)有者豐富的醫(yī)療資源，疾病恢復(fù)期定期、及時與家庭照顧人員溝通交流，可以提供專業(yè)治療和幫助。醫(yī)療機構(gòu)定期對本院護士開展培訓(xùn)，培訓(xùn)疾病相關(guān)知識，腦卒中?？谱o士的持續(xù)發(fā)展，可以有效提高腦卒中患者的自我管理。

4.4 記錄健康日記 幫助患者記錄疾病恢復(fù)期健康日記[44]，通過記錄并定期翻閱日記，可以適時了解患者的自我管理水平和疾病恢復(fù)進程。健康日記也可以幫助患者記錄日常生活中的問題，及時發(fā)現(xiàn)，及時解決，疾病相關(guān)問題的發(fā)現(xiàn)和解決可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而調(diào)動患者的主觀能動性?；颊叩慕】等沼洃?yīng)該包括日常飲食形態(tài)、服藥種類、用法、劑量、時間和用藥后反應(yīng)和效果情況、吸煙和飲酒情況、定期監(jiān)測血壓情況和功能恢復(fù)情況等內(nèi)容。支持者要定期查看患者記錄健康日記，以便及時了解患者情況和當(dāng)前的自我管理水平，對不正確、不合理和不到位的情況及時發(fā)現(xiàn)，并指導(dǎo)其改正，幫助患者正確落實自我管理。

5 小結(jié)

總之，現(xiàn)階段我國腦卒中患者的自我管理水平仍處于中等甚至偏下水平，患者的自我管理水平與文化程度、自我效能、疾病感知、社會支持和情緒等因素有關(guān)，通過調(diào)查影響患者自我管理的因素，制定針對性的干預(yù)措施。國內(nèi)對腦卒中患者自我管理的影響因素及干預(yù)措施和效果研究相對較少，缺乏大量患者樣本驗證和覆蓋面廣的評估方法。因此，需進一步研制并開發(fā)信效度和敏感度較高的自我管理評估工具，根據(jù)合理評估，形成科學(xué)、系統(tǒng)的整體干預(yù)方案，從源頭上強化腦卒中患者自我管理意識，提升患者自我管理能力，降低復(fù)發(fā)率與致殘、致死率，提升患者生存質(zhì)量，為患者康復(fù)帶來幫助。

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（收稿日期：2019-11-13） （本文編輯：張爽）