王靜喬

摘 要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，2017―2019年全國(guó)各地醫(yī)院陸續(xù)取消醫(yī)用耗材加成。公立醫(yī)療體制的改革對(duì)公立醫(yī)院提出進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步減輕患者整體負(fù)擔(dān)等要求，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)和提升。本文從醫(yī)用耗材成本管理的現(xiàn)狀入手分析，探索新形勢(shì)下醫(yī)用耗材成本管理，希望能有助于醫(yī)院降低醫(yī)用耗材成本，合理地配置資源，更好地發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材;成本管理;信息化管理

一、醫(yī)用耗材成本管理的現(xiàn)狀

1.醫(yī)用耗材的分類(lèi)需重新理順

醫(yī)用耗材加成取消后，醫(yī)療收入中的醫(yī)用耗材收入減少。醫(yī)院在原業(yè)務(wù)模式不變的情況下，面臨著醫(yī)用耗材從可以增加收入，變成了純粹的支出，對(duì)醫(yī)院總體成本控制是一個(gè)挑戰(zhàn)。如何從醫(yī)用耗材的分類(lèi)著手，梳理醫(yī)用耗材成本有關(guān)鍵性作用?！墩畷?huì)計(jì)制度――行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》（財(cái)會(huì)〔2017〕25號(hào)）自2019年1月1日起施行，醫(yī)用耗材分類(lèi)也應(yīng)與之匹配。按原來(lái)把衛(wèi)生耗材、血庫(kù)材料、醫(yī)用氣體、影相材料、化驗(yàn)材料等籠統(tǒng)歸類(lèi)在一起進(jìn)行粗放管理做法已難以適應(yīng)新的需求。

2.原有的成本分析方法過(guò)于單一

一直以來(lái)的成本分析方法，單一地以科室作為成本歸集對(duì)象、業(yè)務(wù)量作為分配依據(jù)，按誰(shuí)領(lǐng)用誰(shuí)分?jǐn)偟脑瓌t進(jìn)行分析。由于領(lǐng)用計(jì)劃出于人為對(duì)業(yè)務(wù)量的估算判斷而產(chǎn)生，并未以最終耗用作為成本分析依據(jù)，領(lǐng)用數(shù)據(jù)和實(shí)際耗用數(shù)據(jù)之間會(huì)有偏離。每當(dāng)遇到節(jié)假日需要提前備貨，需增加醫(yī)用耗材的領(lǐng)用量。但實(shí)際節(jié)假日常常由于假日經(jīng)濟(jì)等因素，患者就診人數(shù)反而會(huì)減少，醫(yī)用耗材實(shí)際耗用量也相應(yīng)減少。如果按傳統(tǒng)模式下的成本分析來(lái)看，當(dāng)月科室支出成本反而增大，導(dǎo)致不能真實(shí)反映科室實(shí)際耗用成本情況。然而對(duì)于不能預(yù)先估計(jì)耗用量的醫(yī)用耗材，尤其是不可收費(fèi)的低值醫(yī)用耗材，因醫(yī)療行業(yè)的特殊性，該類(lèi)醫(yī)用耗材不可以做到零庫(kù)存。另外，管理部門(mén)在實(shí)際管理醫(yī)用耗材時(shí)，成本分析常常只停留在一級(jí)庫(kù)房的數(shù)據(jù)分析，忽視了二級(jí)庫(kù)房的數(shù)據(jù)分析。

3.相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)思維過(guò)于固化

2015年5月，國(guó)辦印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。其初衷是想通過(guò)這一比率指標(biāo)的考核來(lái)，倒逼醫(yī)院減少對(duì)耗材的依賴(lài)，放棄原先粗放的形式，把重心放在更符合實(shí)際的醫(yī)用耗材使用和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)中。此后全國(guó)各省市醫(yī)院開(kāi)展了對(duì)“耗占比”控制，把“耗占比”作為績(jī)效考核的指標(biāo)之一?！昂恼急取钡亩x指的是收費(fèi)醫(yī)用耗材收入（以收費(fèi)價(jià)格計(jì)算）占科室醫(yī)療收入（不含藥品收入）的百分比。根據(jù)耗占比的計(jì)算公式：耗占比=科室耗材收入？科室醫(yī)療收入科室藥品收入），在假如在原有業(yè)務(wù)收入固定的情況下，想要降低耗占比，只能壓縮分子也就是減少醫(yī)用耗材的使用。為了滿(mǎn)足這一指標(biāo)的考核，有些大醫(yī)院采取了限用、停用醫(yī)用耗材等方式降低醫(yī)用耗材使用量，造成有些高端手術(shù)和醫(yī)用耗材需求不能滿(mǎn)足，患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。2019年1月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，該《意見(jiàn)》沒(méi)有將”耗占比“作為三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)?？梢?jiàn)，生搬硬套績(jī)效考核指標(biāo)，并不能徹底解決以耗養(yǎng)醫(yī)的痼疾。

4.信息系統(tǒng)建設(shè)重視不足

落后的信息系統(tǒng)制約著醫(yī)用耗材的成本管理水平。醫(yī)用耗材品種多，項(xiàng)目繁雜，產(chǎn)品信息、供應(yīng)商信息、注冊(cè)證信息等信息量大，沒(méi)有經(jīng)過(guò)梳理可能會(huì)導(dǎo)致同一耗材多個(gè)名稱(chēng)、多個(gè)編碼，產(chǎn)品信息不規(guī)范，庫(kù)存管理混亂，采購(gòu)效率下降。物流平臺(tái)系統(tǒng)功能單一，只簡(jiǎn)單地反映了，醫(yī)用耗材的購(gòu)入、領(lǐng)用出庫(kù)、現(xiàn)時(shí)庫(kù)存等情況，未能和其他系統(tǒng)聯(lián)系，進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)反饋等功能，造成“信息孤島”的現(xiàn)象，導(dǎo)致出錯(cuò)率高，運(yùn)營(yíng)效率低等種種問(wèn)題。由于信息系統(tǒng)前期經(jīng)濟(jì)投入較大，所得到的效果又并非在淺表，因此信息系統(tǒng)的建設(shè)往往會(huì)容易被忽視。

二、醫(yī)用耗材成本控制的建議

1.醫(yī)用耗材的分類(lèi)應(yīng)與政策法規(guī)相適應(yīng)

在制定醫(yī)用耗材分類(lèi)時(shí)是應(yīng)與新的法律法規(guī)，醫(yī)保政策等相適應(yīng)。血庫(kù)材料、醫(yī)用氣體、影相材料、化驗(yàn)材料等應(yīng)各自獨(dú)立做一項(xiàng)分類(lèi)，不粗放地和衛(wèi)生材料捆綁在一起。在衛(wèi)生材料中再做細(xì)分高值耗材、醫(yī)療用品、醫(yī)療器械等分類(lèi)。這樣當(dāng)對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)時(shí)，能更有效率地篩選提取出所需要的各項(xiàng)醫(yī)用耗材成本。其次，還需對(duì)醫(yī)用耗材按現(xiàn)行物價(jià)項(xiàng)目，醫(yī)保項(xiàng)目核對(duì)每項(xiàng)耗材成本是否能得到補(bǔ)償，按是否可收費(fèi)進(jìn)行標(biāo)注?？墒召M(fèi)材料雖然能夠得到成本補(bǔ)償，但仍需注意其采購(gòu)流程和倉(cāng)儲(chǔ)流程中的成本，減少使用過(guò)程中不必要的浪費(fèi)。高值耗材，應(yīng)堅(jiān)持零庫(kù)存的管理方法，由于高值耗材單價(jià)較高，因此采用零庫(kù)存的管理對(duì)于減少醫(yī)院資金占用尤其重要。對(duì)于不可收費(fèi)材料，因不可以產(chǎn)生補(bǔ)償，應(yīng)是在滿(mǎn)足臨床使用的前提下，倡導(dǎo)節(jié)約使用，從而降低成本。另外，大批量使用的價(jià)值較低的醫(yī)用耗材可以考慮配合經(jīng)濟(jì)訂貨量、再訂貨點(diǎn)、保險(xiǎn)儲(chǔ)備等指標(biāo)輔助管理采購(gòu)和倉(cāng)儲(chǔ)流程。所有醫(yī)用耗材均應(yīng)按類(lèi)別定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，對(duì)有效期、注冊(cè)證等信息進(jìn)行精細(xì)化管理。

2.根據(jù)自身實(shí)際情況引入成本分析方法

在數(shù)據(jù)信息可收集的情況下，可以考慮引入作業(yè)成本法的角度來(lái)分析。作業(yè)成本法，是一種通過(guò)對(duì)所有作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行追蹤動(dòng)態(tài)反映，計(jì)量作業(yè)和成本對(duì)象的成本，評(píng)價(jià)作業(yè)業(yè)績(jī)和資源的利用情況的成本計(jì)算和管理方法。它以作業(yè)為中心，根據(jù)作業(yè)對(duì)資源耗費(fèi)的情況將資源的成本分配到作業(yè)中，然后根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)所耗用的作業(yè)量，最終將成本分配到產(chǎn)品與服務(wù)。如在醫(yī)院成本管理中運(yùn)用，不妨假設(shè)它能打破部門(mén)間的限制，把醫(yī)療服務(wù)作為作業(yè)，來(lái)分析整個(gè)作業(yè)過(guò)程中的成本，從一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)作業(yè)出發(fā)，分析各個(gè)環(huán)節(jié)中所需的各項(xiàng)醫(yī)用耗材，得到橫向的醫(yī)療耗材成本分析，給臨床醫(yī)護(hù)人員、管理部門(mén)、采購(gòu)部門(mén)等提供參考數(shù)據(jù)。在醫(yī)用耗材的成本管理中引入作業(yè)成本法，能清晰地展示各個(gè)服務(wù)與醫(yī)用耗材成本之間的邏輯關(guān)系，資源動(dòng)因與作業(yè)動(dòng)因能更合理地解釋成本結(jié)構(gòu)，解決領(lǐng)用數(shù)據(jù)和實(shí)際耗用數(shù)據(jù)之間因時(shí)間差造成的偏離，改變只重視一級(jí)庫(kù)房的數(shù)據(jù)分析，而忽視二級(jí)庫(kù)房數(shù)據(jù)分析的狀況，使醫(yī)用耗材的成本分析更好地符合實(shí)際使用的情況。但作業(yè)成本法要把部門(mén)間的數(shù)據(jù)橫向地組合，對(duì)于數(shù)據(jù)要求比較高，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的實(shí)際情況來(lái)使用。

3.科學(xué)地運(yùn)用相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)

醫(yī)用耗材的成本核算與績(jī)效考核之間相輔相成、互相促進(jìn)。在2019年1月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》沒(méi)有將“耗占比”作為三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)。然而筆者認(rèn)為在新政策指導(dǎo)下醫(yī)用耗材加成的取消，其目的是為了降低醫(yī)院對(duì)醫(yī)療耗材的過(guò)度依賴(lài)，減少不合理的醫(yī)用耗材使用，促進(jìn)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平，與“耗占比”的考核不矛盾，只是在運(yùn)用該指標(biāo)過(guò)程中不夠科學(xué)。采購(gòu)部門(mén)應(yīng)通過(guò)貨比三家，選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的供應(yīng)渠道。對(duì)于需大量使用高值耗材開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的科室，可優(yōu)先考慮使用同等質(zhì)量條件下價(jià)格較低的國(guó)產(chǎn)醫(yī)用耗材，在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，科學(xué)地降低了“耗材占比”。另外，要努力提升醫(yī)療服務(wù)水平，才能讓醫(yī)院從根本上擺脫以耗養(yǎng)醫(yī)。然而要提升醫(yī)療服務(wù)水平，并不是朝夕之間就能實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)任務(wù)依然任重而道遠(yuǎn)。

4.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

傳統(tǒng)管理模式下的，原始的醫(yī)用耗材管理導(dǎo)致不同科室協(xié)同程度低，人力成本高。要改變這一局面，需要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建設(shè)。首先，要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)的意識(shí)，在管理部門(mén)應(yīng)引起重視，在臨床可以組織定期意見(jiàn)咨詢(xún)。其次，對(duì)醫(yī)用耗材的信息進(jìn)行梳理，按梳理后的信息，對(duì)醫(yī)用耗材的業(yè)務(wù)流程和組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面了解，詳細(xì)掌握與成本管理相關(guān)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)出合理的醫(yī)用耗材成本核算、成本分析、成本控制等模型和數(shù)據(jù)流程圖。從計(jì)劃申請(qǐng)出發(fā)，信息傳輸，到生成采購(gòu)計(jì)劃、購(gòu)進(jìn)、發(fā)出、結(jié)存、盤(pán)點(diǎn)、結(jié)算、成本核算、數(shù)據(jù)反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)檢索、溯源、成本分析等，打通各部門(mén)間的信息壁壘。目前有些醫(yī)院已經(jīng)采用條碼技術(shù)、人臉識(shí)別技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行管理，走在了同行的前列。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，來(lái)合理安排信息系統(tǒng)建設(shè)資金。后續(xù)在系統(tǒng)維護(hù)更新的過(guò)程中，應(yīng)注意跟隨醫(yī)療體制改革的最新政策調(diào)整系統(tǒng)設(shè)計(jì)。

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入的新形勢(shì)下，加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本管理是公立醫(yī)院成本管控的關(guān)鍵所在，它不僅關(guān)系到臨床醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核，也影響到患者的就醫(yī)體驗(yàn)以及患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)院要對(duì)醫(yī)用耗材成本進(jìn)行分類(lèi)梳理，采用適合自身實(shí)際情況的成本分析方法，科學(xué)地運(yùn)用績(jī)效考核指標(biāo)，提升醫(yī)院信息化管理水平，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，確保醫(yī)院更好地持續(xù)發(fā)展。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）