鄭祖芬 梁大康 劉衛(wèi)周

【摘要】 目的：探討經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣對(duì)嬰兒重癥肺炎輔助治療效果。方法：選取2018年1月-2019年12月入住本院的138例重癥肺炎患兒。將其隨機(jī)分為對(duì)照組A、B及研究組，各46例。其中對(duì)照組A僅采用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療，對(duì)照組B施以無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療，研究組采用經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療。比較的三組治療效果、呼吸、心率水平變化情況、臨床癥狀消失時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)、血?dú)夥治龈髦笜?biāo)值變化情況。結(jié)果：研究組的治療有效率高于對(duì)照組A、B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，對(duì)照組A、B的呼吸、心率水平均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組A、B的肺部啰音消失時(shí)長(zhǎng)、呼吸困難消失時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，對(duì)照組A、B的動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓都低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在治療重癥肺炎患兒的過(guò)程中，經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療效果顯著，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣 常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧 嬰兒 重癥肺炎 輔助治療

Analysis of the Auxiliary Treatment Effect of Humidification and High Flow Nasal Catheter Ventilation on Infant Severe Pneumonia/ZHENG Zufen， LIANG Dakang， LIU Weizhou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -140

[Abstract] Objective： To investigate the effect of humidified high flow nasal catheter ventilation on adjuvant treatment of infant severe pneumonia. Method： A total of 138 children with severe pneumonia admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected. They were randomly divided into control group A， control group B and study group， with 46 cases in each group. Control group A was only treated with conventional nasal catheter oxygen therapy， control group B was treated with noninvasive continuous positive airway pressure ventilation， and study group was treated with humidified high flow nasal catheter ventilation. Treatment effect， changes in respiration and heart rate levels， duration of disappearance of clinical symptoms and length of stay in hospital， and changes in blood gas analysis of each indicator were compared among the three groups. Result： The treatment efficiency of the study group was higher than that of the control group A and B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the respiration and heart rate levels of the control group A and B were higher than those of the study group， with statistically significant differences （P<0.05）. The vanishing time of rales， the vanishing time of dyspnea and the hospitalization time in the control group A and B were all longer than those in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the arterial oxygen saturation and partial pressure of arterial blood oxygen in control group A and B were lower than those in study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of children with severe pneumonia， the effect of humidified high flow nasal catheter ventilation is significant， which can be widely used in clinical practice.

[Key words] Humidified high flow nasal catheter ventilation Conventional nasal catheter oxygen therapy Infant Severe pneumonia Adjuvant therapy

First-authors address： Zhaoqing Sihui Peoples Hospital， Sihui 526200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.035

因嬰兒免疫功能尚未成熟及其自身生理特點(diǎn)，嬰兒在感染肺炎后，其自身呼吸道抵抗力明顯下降，且肺炎病情發(fā)展迅速，易反復(fù)發(fā)作，短期可發(fā)展成重癥肺炎，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，情況嚴(yán)重的患兒還可能出現(xiàn)休克、心力衰竭及呼吸衰竭等，對(duì)嬰兒生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。目前兒童肺炎的給氧方式包括頭罩、鼻導(dǎo)管、面罩等，以患兒實(shí)際缺氧程度進(jìn)行選擇。常規(guī)給氧糾正低氧血癥具有較高難度，可采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧[2]。國(guó)內(nèi)有研究指出，在治療嬰兒重癥肺炎時(shí)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧比常規(guī)吸氧效果更加明顯，而經(jīng)濕 化高流量鼻導(dǎo)管通氣是一種與無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧相似的新型呼吸支持模式，臨床效果更佳且患兒舒適度更高[3]。本院在治療重癥肺炎患兒的過(guò)程中采用經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療，獲得明顯實(shí)效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月入住本院的138例重癥肺炎患兒。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在呼吸困難癥狀;②除此次研究病癥外，其他重要器官無(wú)嚴(yán)重疾患;③病史資料完整;④基本指標(biāo)（如心率、血壓等）都處正常范圍內(nèi)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬非自愿參與此次研究;②存在遺傳、傳染病癥、惡性腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)病癥;③病情危重，入院就診時(shí)需即刻進(jìn)行氣管插管;④合并肺出血、鼻出血、心臟病、腦部疾病等病癥。將其隨機(jī)分為對(duì)照組A、B及研究組，各46例?；純杭覍倬橥獗狙芯?，同時(shí)研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 施以經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療，初調(diào)經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療系統(tǒng)及配套呼吸導(dǎo)管裝置，安裝完畢后將氧濃度調(diào)至35%～40%，氧流量4～6 L/min，以患兒實(shí)際血?dú)夥治鼋Y(jié)果為基礎(chǔ)，逐漸將氧濃度調(diào)至65%～75%，患兒體質(zhì)量1～2 kg氧流量為4～6 L/min，2～3 kg氧流量為7～8 L/min，3 kg以上患兒需將氧流量調(diào)為9～10 L/min。

1.2.2 對(duì)照組A 僅施以常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療，將氣流量調(diào)至1.5 L/min。

1.2.3 對(duì)照組B 施以無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療，將氣流量調(diào)至8～12 L/min，吸氧濃度為30%～60%，呼氣末正壓（PEEP）初設(shè)為3～6 cm H2O，以動(dòng)脈血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓對(duì)PEEP及吸入氧的濃度做出調(diào)整，當(dāng)PEEP降至2～3 cm H2O、吸入氧濃度達(dá)30%及以上、動(dòng)脈血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓超95%、血?dú)夥治龌菊?，保?2～24 h后撤離無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療，改為鼻導(dǎo)管吸氧，隨后逐漸停止吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）于治療1 d后比較三組的治療效果，患兒臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平未得到改善或進(jìn)一步加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣漏、肺出血等為無(wú)效;患兒臨床表現(xiàn)得到明顯改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平上升，未出現(xiàn)并發(fā)癥為有效[4]。（2）于治療1 d后比較三組呼吸、心率水平變化情況，水平降低表示治療有效。（3）比較三組臨床癥狀消失及住院時(shí)長(zhǎng)，臨床癥狀包括肺部啰音消失、呼吸困難消失。（4）于治療1 d后比較三組血?dú)夥治龈髦笜?biāo)值變化，包括動(dòng)脈血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓，數(shù)值升高表示治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對(duì)照組A男25例，女21例;年齡1～12個(gè)月，平均（6.2±2.4）個(gè)月。對(duì)照組B男22例，女24例;年齡1～12個(gè)月，平均（6.4±1.9）個(gè)月。研究組男26例，女20例，年齡1～12個(gè)月，平均（6.1±2.2）個(gè)月。三組患兒的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組的治療效果比較 研究組的治療有效率高于對(duì)照組A及對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組治療前后呼吸、心率水平變化情況比較 治療后，對(duì)照組A、B的呼吸、心率水平均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 三組臨床癥狀消失時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)比較 對(duì)照組A、B的肺部啰音消失時(shí)長(zhǎng)、呼吸困難消失時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 三組治療前后血?dú)夥治龈髦笜?biāo)值變化情況比較 治療后，對(duì)照組A、B的動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓均低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

嬰兒肺炎通常由病毒、細(xì)菌等入侵肺部所致，由于嬰兒抗病原體的能力較弱，極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，進(jìn)而誘發(fā)肺炎[5]?；純翰∏榭稍诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)展成重癥肺炎，重癥肺炎患兒代謝速度加快，肺泡數(shù)量較少，許多炎性滲出物積聚于肺泡內(nèi)，造成肺泡組織壞死，使纖維組織迅速增生[6]。除此之外，還極易發(fā)生黏膜腫脹、分泌物阻滯等情況，對(duì)患兒的呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺氧、呼吸衰竭，不利于其機(jī)體正常發(fā)育，威脅其生命安全[7]。重癥肺炎患兒的臨床癥狀主要包括呼吸困難、心率加快、發(fā)熱、氣促咳嗽、發(fā)紺等，可使患兒肺泡部分發(fā)生萎縮、肺水腫、滲出炎性物質(zhì)等，導(dǎo)致通氣和血流比值不平衡，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥，可通過(guò)改善血氧量能使患兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯降低，提升臨床治愈率[8]。

臨床治療嬰兒重癥肺炎的重中之重為改善其呼吸狀態(tài)、控制感染及糾正缺氧[9]。近幾年，呼吸機(jī)已成為治療嬰兒重癥肺炎的重要手段，可顯著降低患兒死亡率，雖然氣管插管呼吸機(jī)通氣能提升氧合，改善患兒通氣，但隨通氣模式不斷改進(jìn)，其所產(chǎn)生的并發(fā)癥，如上氣道受損、支氣管肺發(fā)育不良、氣漏、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等仍為臨床兒科面臨的一大問(wèn)題，從一定程度上講，無(wú)創(chuàng)通氣模式可有效降低患兒有創(chuàng)通氣時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[10]。目前臨床治療重癥肺炎最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，此種通氣方式的優(yōu)勢(shì)為其所供應(yīng)的呼吸末正壓可有效改善患兒肺泡的順應(yīng)性，改善缺氧狀態(tài)避免出現(xiàn)肺泡萎陷，但也存在部分短板，維持穩(wěn)定的氣道正壓要求通氣裝置密閉回路，鼻腔黏膜與鼻塞需緊密相貼，長(zhǎng)期應(yīng)用極易出現(xiàn)氣漏、喂養(yǎng)不耐受、鼻黏膜受損等并發(fā)癥，且操作具有一定難度，同時(shí)，患兒需保持體位固定，極易造成頭部塑形，壓迫鼻中隔，降低患兒依從性，增加護(hù)理難度，經(jīng)鼻孔或空腔漏出氣體可造成壓力不穩(wěn)，增加呼吸活動(dòng)，無(wú)法保持穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，增大氧需求[11-12]。經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣屬于新型無(wú)創(chuàng)通氣模式，在一定程度上可增大吸入氧的濃度，改善患兒呼吸及氧合，臨床已用于治療慢性肺部病癥、毛細(xì)支氣管炎、呼吸窘迫等病癥，將高流量溫濕氣體經(jīng)雙鼻腔導(dǎo)管輸送到患兒氣道內(nèi)，不需要密閉回路，操作方便簡(jiǎn)單，對(duì)鼻中隔壓迫不明顯，明顯提升治療舒適度[13]。此種治療模式主要由加熱管路、空氧混合系統(tǒng)及加濕加溫系統(tǒng)共同組成，其中，加熱管路能確保氣體溫度穩(wěn)定，避免水汽凝結(jié)，提升系統(tǒng)密閉性;空氧混合系統(tǒng)能將氧濃度調(diào)至21%～100%，具有較強(qiáng)穩(wěn)定性和精準(zhǔn)度，確?；純何氲难鹾?加濕加溫系統(tǒng)可對(duì)輸送氣體進(jìn)行濕化、溫化，一方面可改善患兒肺部溫濕度，另一方面可有效保護(hù)氣道纖毛防御機(jī)制[14]。有學(xué)者指出，在治療嬰兒肺炎時(shí)應(yīng)用經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣可提升療效，改善缺氧、呼吸狀態(tài)，患兒舒適度、患兒依從性更高，有助于盡快康復(fù)[15]。

本研究顯示，研究組的治療有效率高于對(duì)照組A及對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示將經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣應(yīng)用于嬰兒重癥肺炎治療效果明顯。本研究顯示，治療后對(duì)照組A、B的呼吸、心率水平均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組A、B的肺部啰音消失時(shí)長(zhǎng)、呼吸困難消失時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣改善患兒通氣及氧合功能的效果更佳，穩(wěn)定心率及血壓。其原因可能是：（1）此種通氣方式能供應(yīng)高流量氣體，當(dāng)氣體抵達(dá)呼吸道可避免發(fā)生呼吸無(wú)效腔，有助于氧氣和二氧化碳交換;（2）高流量氣體可使吸氣阻力降低，呼吸損耗下降;（3）可加溫、加濕吸入氣體，避免氣道丟失熱量和水分，減少黏膜纖毛受損，使氣道保持通暢，減少氣流阻力，對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生刺激[16]。研究組患兒住院時(shí)長(zhǎng)最短的原因可能為經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣可直接將小于鼻孔的鼻塞置于鼻腔中，無(wú)須與鼻黏膜貼合，可最大程度避免鼻中隔和鼻黏膜受損，有助于患兒盡快康復(fù)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)[17]。動(dòng)脈血氧分壓能反映人體缺氧程度，對(duì)患兒組織氧合、通氣情況做出直觀評(píng)估，動(dòng)脈血氧飽和度反應(yīng)的是血紅蛋白與氧氣結(jié)合的水平以及人體氧合狀態(tài)，受動(dòng)脈血氧分壓、溫度、血液pH值等影響，可通過(guò)經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可良好反映心肺功能情況[18]。本研究顯示，治療后，對(duì)照組A、B的動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓都低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣能明顯改善患兒氧合，究其原因，可能是此種通氣方式供應(yīng)的氣體高于患兒本身的吸氣流速，因此患兒吸氣時(shí)吸入的為經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣模式輸送的恒定氧濃度理想氣體，預(yù)防室內(nèi)空氣吸入，以達(dá)到改善缺氧的目的[19]。除此之外，這種新型通氣模式在供給氧氣的過(guò)程中可產(chǎn)生呼吸末正壓效應(yīng)，提升肺泡順應(yīng)性，以達(dá)到呼吸支持的目的[20]。

綜上所述，在治療重癥肺炎患兒的過(guò)程中，經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療效果顯著，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-16） （本文編輯：姬思雨）