陳進平 蔚芃

【摘要】 脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，各種手術(shù)的失血往往是不可避免的。失血會增加手術(shù)風險，延長手術(shù)時間，增加輸血量，增加住院時間及費用。氨甲環(huán)酸可以抗纖維蛋白溶解，發(fā)揮止血效用，已有國內(nèi)外文獻提出脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以明顯減少患者圍手術(shù)期出血且較少的并發(fā)癥，但在使用方案及其療效上意見不夠統(tǒng)一。本文就近年有關(guān)氨甲環(huán)酸在開放性脊柱后路手術(shù)的療效及應(yīng)用現(xiàn)況的相關(guān)文獻進行綜合綜述。

【關(guān)鍵詞】 氨甲環(huán)酸 脊柱后路手術(shù) 應(yīng)用現(xiàn)況

Current Status of Application of Tranexamic Acid in Open Posterior Spinal Surgery/CHEN Jinping， WEI Peng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -172

[Abstract] The spine is complex in structure and rich in blood supply， and blood loss from various operations is often unavoidable. Loss of blood increases the risk of surgery， prolongs the operation time， increases blood transfusions， and increases hospital stay and costs. Tranexamic acid can prevent fibrinolytic and exert hemostatic effect. It has been proposed in domestic and foreign literature that tranexamic acid in spinal surgery can significantly reduce perioperative bleeding and fewer complications in patients， but in the use of The opinions on its efficacy are not uniform enough. This article reviews the related literatures on the efficacy and application status of tranexamic acid in open spinal posterior surgery in recent years.

[Key words] Tranexamic acid Posterior spinal surgery Application status

First-authors address： Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong 637000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.044

脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是當前脊柱后路手術(shù)技術(shù)最成熟、最常見的手術(shù)方式，可以重建脊柱穩(wěn)定性，常用于胸腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎間盤突出[1]、腰椎椎管狹窄等行保守治療無效的患者，而復(fù)雜脊柱手術(shù)中的大量圍手術(shù)期失血通常需要輸血治療，氨甲環(huán)酸已被廣泛用于管理手術(shù)出血，大量研究論證開放性脊柱后路手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的良好效果[2]，但使用方案及其療效上意見不夠統(tǒng)一[3]。由于頸、胸椎手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸研究較少，本文就近年有關(guān)氨甲環(huán)酸主要在腰椎后路手術(shù)的療效及應(yīng)用現(xiàn)況的相關(guān)文獻進行討論。

1 脊柱的解剖結(jié)構(gòu)及血供特點

脊柱由33塊椎體組成，每一塊椎體和椎間盤借助一系列的關(guān)節(jié)、韌帶結(jié)構(gòu)共同組成人體的中軸骨。腰椎位于胸椎及骶骨之間，由5塊椎骨（L1～5）組成，腰椎椎體粗壯，橫斷面呈腎形，同樣腰椎各椎體間又借椎間盤及前后縱韌帶相互連接。脊柱的每一個椎體平面都有一對節(jié)段動脈供應(yīng)脊柱內(nèi)、外結(jié)構(gòu)，腰椎主要的供血動脈為腰動脈、肋下動脈，腰椎周圍無肋骨支撐，且存在生理性前突，常易發(fā)生各種損傷，需要手術(shù)治療。上下關(guān)節(jié)突粗大，關(guān)節(jié)面幾呈矢狀位，棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方，各棘突的間隙較寬。椎間盤由周圍部分纖維環(huán)和中央部分髓核組成。鄭曉暉等[4]指出：腰動脈從椎間孔前緣向外后內(nèi)發(fā)出分支，在椎間孔外區(qū)，后主干及其分支與出口腰神經(jīng)前支的關(guān)系密切，血管呈“樹叉”狀從外側(cè)將神經(jīng)包繞。脊柱椎體外部靜脈叢包括肋間靜脈、腰靜脈，奇靜脈在胸和骨盆處的交通支及其與腔靜脈的交通支。脊柱的動靜脈供血系統(tǒng)豐富，各種后路開放手術(shù)常常難以避免小血管的損傷，出血是不能避免的，因此很有必要應(yīng)用止血藥物幫助快速完成手術(shù)，減少手術(shù)時間[5]。

2 開放腰椎后路手術(shù)的常見病因

隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展，脊柱外傷的患者逐漸增多，胸腰椎爆裂骨折約占脊柱骨折的50%[6]，爆裂性骨折累及多柱骨折、脊柱失穩(wěn)需要及時手術(shù)干預(yù)。腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要病因，手術(shù)治療常用于保守治療無效的患者[1]。腰椎滑脫癥常由退變導(dǎo)致，由于椎間盤退行性改變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，周圍韌帶松弛，椎間隙失去穩(wěn)定，椎體相對上一椎體向前滑移，因而出現(xiàn)椎管狹窄癥狀，大部分需要手術(shù)治療[7]。腰椎側(cè)突畸形使腰椎力線發(fā)生改變，早期病情隱匿，癥狀不明顯，隨著病情進展，后期患者常合并有腰椎管狹窄癥，椎體滑脫移位壓迫脊髓和神經(jīng)根，患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫以及頑固性的腰腿疼痛的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]，手術(shù)是最佳選擇。

3 手術(shù)方案

開放性胸腰椎后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是當前脊柱后路手術(shù)技術(shù)最成熟、最常見的手術(shù)方式，是脊柱矯形外科的經(jīng)典術(shù)式。脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，需全麻俯臥位下進行，取背部切口，逐層切開，充分暴露責任椎板及關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，安放固定棒，適度撐開復(fù)位，行責任節(jié)段椎板切除、椎管減壓，植骨融合，安放橫連接固定[6]。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)矯形療效確切，需要仔細規(guī)范操作，避免螺釘折斷或松動，腦脊液漏，腰背部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。同時術(shù)中，術(shù)后常伴隨不同程度的出血，有必要使用恰當?shù)闹寡帯?/p>

4 脊柱手術(shù)失血

脊柱手術(shù)可以減輕患者疼痛，矯正畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，加速患者康復(fù)，改善預(yù)后，但術(shù)中、術(shù)后大量失血能夠改變患者血流動力學(xué)狀態(tài)，增加手術(shù)并發(fā)癥[10]。因此常需要補充足夠的異體血液來維持血容量，但是大量的異體輸血浪費寶貴血液資源，部分受血者可能發(fā)生輸血相關(guān)性肺損傷[11]、急性腎功能衰竭、心肌梗死等嚴重輸血反應(yīng)，因此應(yīng)用合適的止血藥物是很有必要的。

5 氨甲環(huán)酸的藥理機制

氨甲環(huán)酸可以抗纖維蛋白溶解，其機制是由于氨甲環(huán)酸與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點（LBS）具有高親和性，氨甲環(huán)酸競爭性結(jié)合LBS位點，阻礙纖溶酶重鏈與纖維蛋白間的結(jié)合[12]，抑制纖維蛋白降解從而達到止血的作用，由于其良好的止血效果，被廣泛應(yīng)用于心臟外科、兒童外科、婦產(chǎn)科、骨與關(guān)節(jié)外科手術(shù)[13]。同樣地，氨甲環(huán)酸可以減少接受脊柱手術(shù)患者的手術(shù)出血和輸血需求[14]，且與肺栓塞、深靜脈血栓或心肌梗死的發(fā)生率增加無關(guān)[15]，但其使用時間、劑量、方式不夠統(tǒng)一，需要進一步多中心、前瞻性、隨機對照試驗研究。

6 應(yīng)用現(xiàn)況

6.1 術(shù)前應(yīng)用單劑量氨甲環(huán)酸 各種研究證實了脊柱后路手術(shù)術(shù)前應(yīng)用單劑量氨甲環(huán)酸的臨床療效。賈紅偉等[16]在一項臨床隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈應(yīng)用單劑氨甲環(huán)酸（15 mg/kg）能顯著減少腰椎后路手術(shù)術(shù)后失血，并且無腦脊液漏、感染、硬膜外血腫、肝腎衰竭等并發(fā)癥，無深靜脈血栓、肺栓塞等氨甲環(huán)酸的副作用，說明術(shù)前應(yīng)用單劑量氨甲環(huán)酸具有良好的止血效果，并且未見并發(fā)癥的發(fā)生。同時，Shakeri等[17]在一項隨機雙盲安慰劑對照研究中，所有病例均行椎板切除術(shù)和脊柱后外側(cè)融合術(shù)，使用相同劑量氨甲環(huán)酸（15 mg/kg）后不僅減少了術(shù)中和術(shù)后失血，同時減少了輸注紅細胞的需要和復(fù)雜脊柱外科手術(shù)后的住院時間。通過以上兩個研究證明術(shù)前應(yīng)用單劑（15 mg/kg）氨甲環(huán)酸，具有良好的臨床療效。Endres等[18]論證了在退行性椎管狹窄和需要多節(jié)段脊柱手術(shù)，術(shù)前靜脈注射氨甲環(huán)酸（1 000 mg）后，失血量減少，術(shù)后血紅蛋白濃度較對照組高，那么大劑量氨甲環(huán)酸的止血效果是確切的，但是否會因大劑量應(yīng)用抗纖溶發(fā)藥物而出現(xiàn)并發(fā)癥，并未論述。Pradhan等[19]在另一項前瞻性觀察性研究，論證了胸腰椎骨折短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)應(yīng)用（10 mg/kg）氨甲環(huán)酸，可明顯減少胸腰段脊柱骨折短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)患者的圍手術(shù)期出血，氨甲環(huán)酸在短節(jié)段脊柱地手術(shù)中同樣有效。

6.2 應(yīng)用多組量氨甲環(huán)酸 復(fù)雜的椎板切除術(shù)（多層椎板切除術(shù)或椎板切除術(shù)和內(nèi)固定術(shù)），手術(shù)時間長，術(shù)中出血相應(yīng)增多，有學(xué)者提出接受兩劑氨甲環(huán)酸：第一劑（15 mg/kg）在麻醉誘導(dǎo)前給藥，第二劑在3 h后給藥，結(jié)果兩個有效劑量的氨甲環(huán)酸應(yīng)用可以減少復(fù)雜脊柱手術(shù)低風險成人的失血和輸血[20]，根據(jù)試驗結(jié)果，由于復(fù)雜脊柱手術(shù)時間長，出血多，應(yīng)用兩劑氨甲環(huán)酸（15 mg/kg）可以減少失血、輸血，加速患者康復(fù)。除了應(yīng)用兩劑等量藥物，Xie等[21]在后路脊柱椎板切除術(shù)中，術(shù)前應(yīng)用大劑量氨甲環(huán)酸（100 mg/kg），然后維持輸注[10 mg/（kg·h）]，直至完成皮膚閉合，同樣可有效控制失血并減少輸血需求，所以高劑量的氨甲環(huán)酸被證明可有效控制失血并減少輸血需求是值得信任的。同樣地，大劑量氨甲環(huán)酸（術(shù)前2 000 mg靜脈應(yīng)用，并在手術(shù)后16 h再次接受相同劑量）可減少腰椎后路椎體間融合術(shù)中、術(shù)后出血量，高劑量氨甲環(huán)酸顯著降低術(shù)中和術(shù)后失血，而不會引起任何并發(fā)癥[22]。同時在另一項試驗：患者術(shù)前2 000 mg（成人），然后立即連續(xù)輸注（100 mg/h）維持，結(jié)果證明了術(shù)前使用大劑量的氨甲環(huán)酸聯(lián)合術(shù)中維持劑量是一種有效、安全且廉價的方法來減少脊柱手術(shù)期間和之后的失血[5]。Bullmann等[23]學(xué)者認為術(shù)前應(yīng)用1 000 mg的氨甲環(huán)酸，手術(shù)期間保持最適合的中等血壓約為80 mm Hg，如果預(yù)期的失血量超過1 000 mL，將輸入1000 mg/6 h的額外氨甲環(huán)酸，具有良好的止血效果，證明了氨甲環(huán)酸的止血作用，還提出血壓可以作為調(diào)整用藥劑量的標志，應(yīng)用多組量氨甲環(huán)酸同樣表現(xiàn)出了希望的結(jié)果。

6.3 復(fù)雜多節(jié)段脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸 多節(jié)段胸腰椎手術(shù)中，氨甲環(huán)酸仍然發(fā)揮了良好的止血效果[24]。在一項多中心、前瞻性、隨機雙盲臨床試驗中，Colomina等[25]證明了脊柱手術(shù)（融合>3段）的患者，氨甲環(huán)酸雖然不能顯著降低患者輸血需求，但顯著降低了成人接受大型脊柱手術(shù)（融合>3段）的圍手術(shù)期失血量，這是可靠并且值得推廣的結(jié)論。同樣的，接受多節(jié)段復(fù)雜脊柱融合術(shù)和無截骨術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)用低劑量氨甲環(huán)酸（10 mg/kg負荷劑量，然后1 mg/kg維持），同樣可有效控制失血并減少輸血需求[26]。氨甲環(huán)酸用于胸腰椎手術(shù)止血，是否可以減少患者的輸血需求存在爭議，需要進一步研究證實。

6.4 脊柱手術(shù)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸 局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸目前廣泛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，常通過靜脈和局部用藥兩種途徑給藥，但兩種給藥方式在減少圍術(shù)期失血和輸血率并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[27]。脊柱外科手術(shù)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的研究目前較少，大多研究用于論證其關(guān)節(jié)手術(shù)的止血效果，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可以減少總失血量和引流量，并保持較高的術(shù)后血紅蛋白水平，而不會增加DVT感染、血腫、DVT和PE的風險[28]。在另一項隨機對照試驗中證明了局部及靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少脊柱手術(shù)出血，且局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸具有更低的輸血率[29]。那么局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸表現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景，但需要更多高質(zhì)量的證據(jù)支持。

7 并發(fā)癥

開放性脊柱后路手術(shù)常存在腦脊液漏、神經(jīng)及血管損傷、切口感染等并發(fā)癥。同樣，應(yīng)用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸，也存在不良反應(yīng)，主要有過敏反應(yīng)、血栓以及由此引起的腎臟、肝臟、心血管、肺以及下肢血栓形成，另外還有視力損害、耳鳴、癲癇發(fā)作等[30]。多數(shù)研究論證了氨甲環(huán)酸良好的止血效果和少見的并發(fā)癥，但仍有個案報道，脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸導(dǎo)致性癲癇發(fā)生[31]，視覺顏色改變[32]。

8 討論與小結(jié)

開放性脊柱后路手術(shù)方案日益成熟，減少圍手術(shù)期的出血，是脊柱手術(shù)的一大難點，如前所述，這些研究具有相對較小的樣本量以及一些研究方法，均證實了氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)中、術(shù)后的出血，但確實存在的并發(fā)癥，因此建議在脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，并且氨甲環(huán)酸早已成為廣泛接受的手術(shù)止血策略。目前脊柱術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的最佳時間點是未知的，需要未來的隨機對照試驗論證，明確其最佳應(yīng)用時間點，如切皮后、截骨術(shù)后、內(nèi)固定安裝后或在傷口閉合前及術(shù)后應(yīng)用。目前氨甲環(huán)酸應(yīng)用劑量不夠統(tǒng)一，需要進一步多中心、前瞻性、隨機對照試驗評估最佳應(yīng)用劑量，進一步減少患者圍手術(shù)期出血，加速患者康復(fù)。

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（收稿日期：2019-11-21） （本文編輯：周亞杰）