張利 蔡莉莎 蔡曉華 李鈺波

【摘要】 目的：探討綜合氣道干預(yù)預(yù)防呼吸衰竭患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的應(yīng)用效果。方法：選取2018年6月-2019年5月本院收治的呼吸衰竭患兒80例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予對(duì)照組基礎(chǔ)上行綜合氣道干預(yù)。比較兩組患兒干預(yù)前后生命體征情況、炎癥指標(biāo)，并比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間臨床癥狀緩解時(shí)間及VAP發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組RR、HR、WBC、hs-CRP均較干預(yù)前降低，且觀察組RR、HR、WBC、hs-CRP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組SaO2、MAP均較干預(yù)前升高，且觀察組SaO2、MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的VAP發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組體溫退熱時(shí)間、氣促緩解時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合氣道干預(yù)能夠有效改善患兒生命體征狀態(tài)，提高血氧飽和度和平均動(dòng)脈壓，有效改善炎癥水平，降低VAP發(fā)生率，縮短癥狀緩解時(shí)間，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 綜合氣道干預(yù) 呼吸衰竭 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 炎癥水平

Effect of Comprehensive Airway Intervention on Prevention of Ventilator-associated Pneumonia in Children with Respiratory Failure/ZHANG Li， CAI Lisha， CAI Xiaohua， LI Yubo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -165

[Abstract] Objective： To investigate the effect of comprehensive airway intervention on prevention of ventilator-associated pneumonia （VAP） in children with respiratory failure. Method： Eighty children with respiratory failure admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. The control group was given routine nursing， the observation group was given basic uplink comprehensive airway intervention. The vital signs and inflammatory indexes of the two groups were compared before and after the intervention， and the mechanical ventilation time， hospitalization time， clinical symptom relief time and VAP incidence were compared between the two groups. Result： After the intervention， RR， HR， WBC and hs-CRP in the two groups were lower than those before the intervention， and the RR， HR， WBC and hs-CRP in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， SaO2 and MAP of the two groups were higher than those before intervention， and SaO2 and MAP of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the mechanical ventilation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of VAP in the observation group was 5.00%， which was lower than 20.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， the duration of hypothermia， remission of shortness of breath， remission of cough， and disappearance of rhonchus in the lungs in the observation group were significantly shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Comprehensive airway intervention can effectively improve the vital signs of children， improve blood oxygen saturation and mean arterial pressure， effectively improve the level of inflammation， reduce the incidence of VAP， shorten the time of symptom relief， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Comprehensive airway intervention Respiratory failure Ventilator-associated pneumonia Inflammation level

First-authors address： Shenzhen Baoan Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.042

肺炎為嬰幼兒和兒童時(shí)期最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜，由多種病原體感染引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭而需要機(jī)械通氣治療[1]。機(jī)械通氣能改善通氣和換氣功能，但由于小兒的支氣管和肺發(fā)育不完善，且處于生長(zhǎng)發(fā)育的薄弱時(shí)期[2]，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），導(dǎo)致患兒病情惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床上通過對(duì)患兒行常規(guī)氣道干預(yù)，可以保證患兒日常生活正常進(jìn)行，但臨床癥狀緩解時(shí)間較長(zhǎng)，增加VAP的發(fā)生率，臨床療效不甚理想[4]。綜合氣道干預(yù)通過對(duì)患兒每日的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，制定特定的護(hù)理方案，或許可降低VAP的發(fā)生率。本研究選取本院患呼吸衰竭患兒80例，旨在探討綜合氣道干預(yù)對(duì)預(yù)防呼吸衰竭患兒VAP的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年5月本院收治的呼吸衰竭患兒80例，入院前均行小兒危重病例評(píng)分（PCIS），總分110分，非危重>90分;危重70～90分;極危重<70分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）有明顯呼吸困難、氣促、咳嗽癥狀;（3）肺部聽診明顯聽到固定啰音。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并支氣管哮喘;（2）合并心衰;（3）有肺部手術(shù)史、先天性胸部疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予對(duì)照組基礎(chǔ)上行綜合氣道干預(yù)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)氣道干預(yù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征，包括呼吸頻率、節(jié)律、心率、心律、血壓，觀察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度等變化并做好記錄。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患兒用力咳痰，定時(shí)翻身拍背。對(duì)咳嗽無力的患兒行吸痰操作，負(fù)壓在8～13.4 kPa范圍，時(shí)間不超過10 s，霧化吸入15～20 min。常規(guī)給氧，25%～30%氧濃度，1～2 L/min持續(xù)吸氧。嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥治療，行呼吸機(jī)治療時(shí)定時(shí)觀察評(píng)估患兒的腹部情況。

1.2.2 觀察組 成立氣道管理小組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上行綜合氣道干預(yù)。根據(jù)患兒每天的身體狀況進(jìn)行整合評(píng)估及分析。（1）病房環(huán)境干預(yù)：一個(gè)干凈整潔的病房對(duì)患兒的治療有重要意義。在患兒狀態(tài)良好，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定的情況下，保持病房通風(fēng)，以保證室內(nèi)空氣質(zhì)量。病房溫度保持在23 ℃，濕度65%。定時(shí)打掃更新床上用品，每隔2～3小時(shí)行酒精噴霧消毒。（2）無菌干預(yù)：VAP發(fā)生原因主要為病菌感染，故護(hù)理過程無菌操作，并保證在無菌環(huán)境下進(jìn)行，防止出現(xiàn)交叉感染。呼吸機(jī)由專人負(fù)責(zé)管理，各類導(dǎo)管定時(shí)清潔消毒。（3）飲食干預(yù)：患兒器官發(fā)育未完善，其抵抗力、免疫力相對(duì)較低，故對(duì)患兒制定兒童營養(yǎng)餐，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素。對(duì)不滿一歲的患兒可建議家屬行母乳喂養(yǎng)。（4）呼吸道干預(yù)：每日行兩次霧化吸入和震動(dòng)排痰機(jī)震動(dòng)排痰。霧化吸入可降低痰液黏稠度，震動(dòng)排痰可使患兒將肺深部痰液排出。每2小時(shí)為患兒翻身扣背一次，必要時(shí)俯臥位通氣。定時(shí)清理呼吸道、更換氣管切開患兒的敷料，保持管口的干燥及氣道的一定濕潤(rùn)。（5）口腔干預(yù)：每6小時(shí)行口腔護(hù)理一次。先對(duì)患兒口腔的酸堿度進(jìn)行測(cè)定，而后根據(jù)測(cè)定結(jié)果，配置酸堿合適的藥水，讓患兒的口腔盡量維持在接近無菌，進(jìn)而減低感染情況。兩組患兒氣道干預(yù)均干預(yù)至呼吸機(jī)撤離。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組患兒干預(yù)前后呼吸（RR）、血氧飽和度（SaO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）情況，使用多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄。（2）比較兩組干預(yù)前后炎癥指標(biāo)水平，于干預(yù)前后分別檢測(cè)血超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)。取靜脈血4 mL，超速離心后留取血清。hs-CRP使用免疫比濁法測(cè)定，設(shè)備采用韓國Boditech Med inc公司生產(chǎn)的i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀，反應(yīng)板為25人份/盒，檢測(cè)緩沖液為25管/盒（500 μL/盒）。WBC使用免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測(cè)。hs-CRP正常參考值為0～10 mg/L，WBC正常參考值為（4～10）×109/L。（3）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況，VAP判定標(biāo)準(zhǔn)為，①機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，X線片可見新發(fā)生或浸潤(rùn)性陰影，肺部可聞及濕啰音。②同時(shí)具備以下至少2項(xiàng)條件，A：體溫>38 ℃或<36 ℃;B：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L;C.支氣管分泌物中出現(xiàn)新病原體。（4）比較兩組患者臨床癥狀緩解時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患兒癥狀體征緩解時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女19例;年齡8個(gè)月～6歲，平均（4.90±1.60）歲;病程2～7 d，平均（4.20±1.40）d;PCIS評(píng)分66～78分，平均（74.60±3.70）分。對(duì)照組男23例，女17例;年齡6個(gè)月～7歲，平均（4.83±1.27）歲;病程2～6 d，平均（3.79±1.23）d;PCIS評(píng)分64～75分，平均（73.40±3.30）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后RR、SaO2、HR、MAP比較 干預(yù)后，兩組RR、HR均較干預(yù)前降低，且觀察組RR、HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組SaO2、MAP均較干預(yù)前升高，且觀察組PaO2、MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后炎癥指標(biāo)比較 干預(yù)后，兩組WBC、hs-CRP水平均較干預(yù)前明顯下降，且觀察組WBC、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況比較 干預(yù)后，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的VAP發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者臨床癥狀緩解時(shí)間比較 干預(yù)后，觀察組體溫退熱時(shí)間、氣促緩解時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肺炎主要是指由于病原體感染引起的肺部炎癥反應(yīng)[6]。由于小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、氣道相對(duì)狹窄及分泌物少，使纖毛運(yùn)動(dòng)緩慢，內(nèi)部分泌物無法及時(shí)排除，因而成為病原體感染的高發(fā)群體，嚴(yán)重者易發(fā)展為重癥肺炎，使患兒發(fā)生呼吸衰竭[7]。臨床上治療呼吸衰竭常采用機(jī)械通氣，VAP是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥[8]。由于小兒支氣管和肺發(fā)育不完善，且處于生長(zhǎng)發(fā)育的薄弱時(shí)期，易導(dǎo)致VAP的發(fā)生，增加患兒死亡率[9]。通過對(duì)患兒行常規(guī)氣道干預(yù)，可以保證其日常生活的正常進(jìn)行，但其緩解臨床癥狀的時(shí)間較長(zhǎng)，而延長(zhǎng)患兒機(jī)械通氣時(shí)間，易導(dǎo)致VAP的發(fā)生率增加[10]。綜合氣道干預(yù)通過每日評(píng)估患兒的身體狀況，定制動(dòng)態(tài)干預(yù)方案，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。為了找到一個(gè)合理有效的干預(yù)方案，預(yù)防呼吸衰竭患兒VAP的發(fā)生，本研究旨在探討分析綜合氣道干預(yù)對(duì)預(yù)防呼吸衰竭患兒VAP的效果。

綜合氣道干預(yù)是指針對(duì)呼吸衰竭患兒成立氣道管理小組，為患兒定制動(dòng)態(tài)護(hù)理方案，對(duì)病房環(huán)境、無菌、飲食、呼吸道及口腔五個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。病房環(huán)境和無菌干預(yù)改善了患兒上支氣管壁水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，營養(yǎng)干預(yù)提高患兒免疫力，呼吸道干預(yù)保持患兒呼吸道通暢，口腔干預(yù)減少患兒治療期間的細(xì)菌滋生，從而促進(jìn)患兒病情的康復(fù)[11]。本研究中，干預(yù)后，觀察組RR、HR均低于對(duì)照組，SaO2、MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與徐靜等[12]研究一致。說明綜合氣道干預(yù)應(yīng)用于呼吸衰竭患兒中，血流動(dòng)力學(xué)改善效果優(yōu)于常規(guī)氣道干預(yù)。其可能原因?yàn)椋壕C合氣道護(hù)理干預(yù)通過對(duì)病房進(jìn)行干預(yù)，營造一個(gè)干凈舒適的環(huán)境;對(duì)無菌進(jìn)行干預(yù)，各類物品進(jìn)行定期的消毒，防止病菌感染;對(duì)飲食的干預(yù)，制定營養(yǎng)套餐，增強(qiáng)患兒抵抗力;對(duì)呼吸道的干預(yù)，通過排痰護(hù)理，利于患兒將深部痰排除及口腔的干預(yù)，根據(jù)口腔酸堿度配置藥水，保持口腔清潔，從外到內(nèi)改善患兒生理狀態(tài)，從而有效改善患兒血流動(dòng)力學(xué)水平。

WBC與hs-CRP為檢測(cè)細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，其水平越高，表示機(jī)體感染越嚴(yán)重[13]。本研究中，干預(yù)后，兩組WBC、hs-CRP水平均較干預(yù)前明顯下降，且觀察組WBC、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與程雪等[14]研究一致。說明綜合氣道干預(yù)應(yīng)用于呼吸衰竭患兒可以有效改善患兒炎癥指標(biāo)水平。其可能原因?yàn)椋壕C合氣道干預(yù)通過開窗通風(fēng)，有效防止病房?jī)?nèi)細(xì)菌滋生，通過營養(yǎng)干預(yù)，補(bǔ)充了患兒所需的高蛋白、高維生素，使患兒的免疫力得到提高，通過對(duì)患兒口腔環(huán)境的干預(yù)，防止其口腔內(nèi)的細(xì)菌滋生，通過霧化吸人和排痰可避免發(fā)生支氣管痙攣，使痰液黏稠度降低，利于痰液排出。使患兒從外到內(nèi)均得到改善[15]，從而改善患兒炎癥指標(biāo)水平。

干預(yù)后，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的VAP發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與劉程琳等[16]研究一致。說明綜合氣道干預(yù)應(yīng)用于呼吸衰竭患兒中，能夠減少機(jī)械通氣時(shí)間和患兒住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。其可能原因?yàn)椋篤AP的發(fā)病機(jī)制主要包括呼吸道、胃內(nèi)定植菌誤吸，上呼吸道分泌物誤吸等。綜合氣道護(hù)理通過對(duì)患兒定時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，每日進(jìn)行霧化吸入，保持氣道的一定濕潤(rùn)，防止因呼吸道內(nèi)水分缺失導(dǎo)致分泌物黏稠干結(jié)，定時(shí)進(jìn)行震動(dòng)排痰和翻身拍背，促進(jìn)患兒痰液排出，促進(jìn)呼吸道纖毛功能恢復(fù)[17]，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間和患兒住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。干預(yù)后，觀察組體溫退熱時(shí)間、氣促緩解時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與王鳳蓮[18]研究一致。說明綜合氣道干預(yù)應(yīng)用于呼吸衰竭患兒中，能夠減少患兒臨床癥狀緩解時(shí)間。其可能原因?yàn)椋壕C合氣道護(hù)理干預(yù)通過對(duì)患兒每日身體狀況的評(píng)估定制具有針對(duì)性的護(hù)理方案[19-20]，從環(huán)境、吸氧、呼吸道、口腔等多方面對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，通過對(duì)呼吸道的干預(yù)，有效防止患兒呼吸道干燥，促進(jìn)纖毛功能的恢復(fù)，對(duì)患兒的飲食干預(yù)，使其免疫力提高，降低感染發(fā)生率，利于肺功能恢復(fù)，從而縮短癥狀緩解時(shí)間。

綜合氣道干預(yù)能夠有效改善患兒生命體征狀態(tài)，提高血氧飽和度和平均動(dòng)脈壓，有效改善炎癥水平，降低VAP發(fā)生率，縮短癥狀緩解時(shí)間，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2020-05-25） （本文編輯：姬思雨）