羅中林

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

骨科一般具有學(xué)科類(lèi)別多、病種復(fù)雜、療程不固定等特點(diǎn)，在科室加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改革的過(guò)程中，對(duì)于高素質(zhì)人才的要求大幅提高。骨科臨床實(shí)習(xí)往往難度較高，學(xué)校理論知識(shí)與醫(yī)院臨床實(shí)踐之間的銜接不好，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式下，實(shí)習(xí)生很難取得理想的實(shí)習(xí)效果，直接影響到個(gè)人素質(zhì)能力的提升，也影響未來(lái)的工作或就業(yè)[1]。為真正以教促學(xué)，我院骨科積極創(chuàng)新帶教模式，采用項(xiàng)目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法多位一體聯(lián)合帶教模式，取得較好教學(xué)效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選2016—2018年來(lái)我院骨科實(shí)習(xí)的88名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)設(shè)對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組44人。其中實(shí)驗(yàn)組男 18 例，女 26 例，平均年齡（23．15±2．49）歲；對(duì)照組男23 例，女 21 例，平均年齡（22．78±3．45）歲。兩組學(xué)生均來(lái)自具有相近教學(xué)資質(zhì)的本科院校。綜合可知，兩組實(shí)習(xí)生的性別、年齡、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)水平等方面未見(jiàn)明顯差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 帶教方法

兩組實(shí)習(xí)生接受同一組帶教教師的帶教授課。其中，對(duì)照組主要采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由教師集中為學(xué)生講解理論知識(shí)后，及時(shí)跟隨教師查房巡視，掌握具體骨科常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)與解決方案。

實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)中，將積極采用項(xiàng)目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法多位一體聯(lián)合帶教模式。主要程序與內(nèi)容包括：（1）利用項(xiàng)目教學(xué)法，將骨科理論知識(shí)分解為若干項(xiàng)目，如按腰痛、骨科創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松等不同系統(tǒng)知識(shí)進(jìn)行項(xiàng)目劃分，教師集中組織優(yōu)質(zhì)病例，并提出專(zhuān)業(yè)性的問(wèn)題，讓學(xué)生參與到自由查閱文獻(xiàn)、積極討論解答的過(guò)程，在互動(dòng)中完成知識(shí)講解[2]。（2）利用目標(biāo)教學(xué)法，將已經(jīng)做好子項(xiàng)目劃分的教學(xué)內(nèi)容重新梳理，制定有效教學(xué)目標(biāo)[3]。主要通過(guò)多層次目標(biāo)設(shè)定來(lái)完成：第一是知識(shí)目標(biāo)，這一層次目標(biāo)可結(jié)合項(xiàng)目教學(xué)法，積極提出相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)行解答，達(dá)到教學(xué)目的；第二是技能目標(biāo)，教師要通過(guò)項(xiàng)目教學(xué)法中已經(jīng)重新讓實(shí)習(xí)生掌握的不同子項(xiàng)目的系統(tǒng)理論，親身示范相關(guān)專(zhuān)業(yè)操作技能，主動(dòng)開(kāi)展強(qiáng)化訓(xùn)練；第三是情感目標(biāo)，教師應(yīng)當(dāng)在整個(gè)帶教過(guò)程中，將自身的醫(yī)德人品以及對(duì)學(xué)術(shù)理論的認(rèn)真態(tài)度灌輸傳遞給實(shí)習(xí)生，確保學(xué)生獲得更多職業(yè)生存發(fā)展技能。（3）利用臨床路徑教學(xué)法，深入結(jié)合學(xué)生完成教學(xué)目標(biāo)的具體情況，結(jié)合重點(diǎn)項(xiàng)目基于臨床需求開(kāi)展教學(xué)[4]。如在骨科腰痛項(xiàng)目教學(xué)中，主要結(jié)合該病的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，客觀對(duì)待實(shí)習(xí)生在診斷治療方面的失誤展開(kāi)教學(xué)。教師要在籌備項(xiàng)目階段梳理有關(guān)骨科腰痛的關(guān)鍵問(wèn)題，例如發(fā)病率、腰痛預(yù)兆、腰痛診斷關(guān)鍵技術(shù)、牽涉痛和根性痛區(qū)別等內(nèi)容，都可以向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行提問(wèn)，讓實(shí)習(xí)生自由準(zhǔn)備資料完成作答。為學(xué)生建立必要的實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)后，應(yīng)及時(shí)采用臨床路徑教學(xué)法，合理安排時(shí)間組織患有典型腰痛的患者參與到教學(xué)中，作為實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)的真實(shí)病例。在加強(qiáng)學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論知識(shí)的理解認(rèn)知后，讓學(xué)生參與對(duì)病患的檢查與詢(xún)問(wèn)過(guò)程中，詳細(xì)收集患者病史與相關(guān)體檢數(shù)據(jù)，就其發(fā)病原因、當(dāng)前病癥程度以及應(yīng)采取的有效治療措施展開(kāi)思考與討論，并由教師完成最后的總結(jié)，確保達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。又如在骨科創(chuàng)傷項(xiàng)目教學(xué)中，教師要合理使用項(xiàng)目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法與臨床路徑教學(xué)法多位一體教學(xué)模式，主動(dòng)在創(chuàng)傷項(xiàng)目中再度細(xì)化項(xiàng)目教學(xué)，如分成外部創(chuàng)傷、骨位偏移突出、運(yùn)動(dòng)勞損等系列，主動(dòng)建立好明確各項(xiàng)目病患的陽(yáng)性體征、有效收獲不同病癥的檢查關(guān)鍵點(diǎn)等目標(biāo)，合理采用臨床路徑教學(xué)法，增加對(duì)尺橈骨骨折、股骨頸骨折等患者查體體征、X線(xiàn)片檢查等信息收集；加強(qiáng)腰椎間盤(pán)突出等專(zhuān)科查體結(jié)果分析，并配合使用MRI核磁共振閱片；加強(qiáng)對(duì)手指等離斷傷患者的治療復(fù)查，特別觀察斷指再植術(shù)后指部血色、皮溫、張力等表現(xiàn)，主動(dòng)幫助實(shí)習(xí)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

1.3 帶教效果評(píng)價(jià)

參考Mini-CEX臨床技能評(píng)測(cè)模型[5]，測(cè)定各組臨床綜合表現(xiàn)得分后對(duì)比組間差異。Mini-CEX評(píng)估涉及問(wèn)診技巧、體檢技巧、專(zhuān)業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、交流表達(dá)能力、綜合組織能力、總體臨床能力7個(gè)維度，其總分為9分，可分3個(gè)層次，1～3分為不達(dá)標(biāo)，4～6分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。同時(shí)，帶教教師積極設(shè)計(jì)并開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，由兩組實(shí)習(xí)生分別給予不記名問(wèn)答。發(fā)出88份調(diào)查問(wèn)卷，收回88份，有效回收率達(dá)到100%，綜合評(píng)價(jià)各組的帶教滿(mǎn)意度。

1.4 研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

本次研究中，兩組所測(cè)得的計(jì)數(shù)與計(jì)量資料將對(duì)應(yīng)施行Z檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的Mini-CEX評(píng)分比較結(jié)果（見(jiàn)表1）

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的體檢技巧、專(zhuān)業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力評(píng)分明顯較高（P＜0．05）；在問(wèn)診技巧、交流表達(dá)能力、綜合組織能力維度差異不顯著（P＞0．05）。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)本組的帶教滿(mǎn)意度（見(jiàn)表2）

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的Mini-CEX評(píng)分結(jié)果（分）

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及統(tǒng)計(jì)表明：對(duì)照組內(nèi)僅有18人對(duì)該組教學(xué)模式感興趣，16人對(duì)該組教學(xué)效果滿(mǎn)意。而在實(shí)驗(yàn)組內(nèi)，有36人對(duì)該組教學(xué)模式感興趣，有39人對(duì)該組教學(xué)效果表示滿(mǎn)意?？梢?jiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本組的帶教模式、帶教效果的滿(mǎn)意度要高于對(duì)照組（P＜0．05）。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)本組的帶教滿(mǎn)意度[n（%）]

3 討論與反思

3.1 新教學(xué)模式替代傳統(tǒng)教學(xué)模式的必然性

現(xiàn)代醫(yī)院的骨科對(duì)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)與能力均提出了更高的要求。骨科所涉門(mén)類(lèi)眾多，知識(shí)理論與實(shí)操技能體系龐大，要成為出色的骨科醫(yī)師十分不易。骨科的學(xué)習(xí)應(yīng)注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的積累，并配合大量臨床實(shí)踐才能以教促學(xué)，掌握專(zhuān)業(yè)科室的不同診斷條件、突發(fā)情況與治療方案。傳統(tǒng)的骨科臨床實(shí)習(xí)帶教模式中，教學(xué)目的停留在讓學(xué)生掌握更全面的專(zhuān)業(yè)理論，可照搬教材理論來(lái)開(kāi)展臨床實(shí)踐，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶教的目的往往是希望學(xué)生掌握必要的理論后就能指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床實(shí)習(xí)。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，帶教教師依然希望實(shí)習(xí)生跟隨自己的節(jié)奏，在授課中保持主導(dǎo)地位，學(xué)生過(guò)于被動(dòng)，并不利于后期的學(xué)習(xí)及職業(yè)化成長(zhǎng)。采用項(xiàng)目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法多位一體聯(lián)合帶教模式后，實(shí)習(xí)生面對(duì)骨科繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)、瑣碎的工作細(xì)節(jié)能夠有效提高自主學(xué)習(xí)能力，并合理提升運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力，師生均能夠在新教學(xué)模式中獲得成長(zhǎng)與發(fā)展，體現(xiàn)出新教學(xué)模式替代傳統(tǒng)教學(xué)模式的必然性。

3.2 新教學(xué)模式的帶教應(yīng)用總結(jié)

表1結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的體檢技巧、專(zhuān)業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力評(píng)分明顯較對(duì)照組高（P＜0．05）。表2顯示，實(shí)驗(yàn)組的實(shí)習(xí)生對(duì)本組教學(xué)模式、教學(xué)效果都給予較高的評(píng)價(jià)，整體滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）?？梢?jiàn)，新教學(xué)模式能夠在實(shí)際帶教過(guò)程中發(fā)揮更有效的積極作用。當(dāng)然，在此次帶教過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組在問(wèn)診技巧、交流表達(dá)能力、綜合組織能力維度的評(píng)分表現(xiàn)與對(duì)照組之間的差異不顯著（P＞0．05），其中的原因可能是實(shí)習(xí)生與患者的接觸依然有限，在具體問(wèn)題的處理上還缺乏深度鍛煉，也說(shuō)明了一定的未來(lái)教學(xué)重心與培養(yǎng)計(jì)劃。

此次帶教模式中的項(xiàng)目教學(xué)法能夠充分重視學(xué)生課堂主體角色，將繁雜的骨科知識(shí)實(shí)施項(xiàng)目化分割，從而使得整個(gè)教學(xué)更有針對(duì)性，更利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問(wèn)題的能力。目標(biāo)教學(xué)法的應(yīng)用能夠擺脫傳統(tǒng)骨科實(shí)習(xí)帶教中周期短且學(xué)生易應(yīng)付走形式的尷尬問(wèn)題，合理規(guī)范教學(xué)雙方的行動(dòng)目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，從而在明確的三層次目標(biāo)引導(dǎo)下，師生之間的責(zé)任感更加突出。臨床路徑教學(xué)法可以增強(qiáng)學(xué)生的病例信息采集與分析處理能力，有效激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，提升學(xué)生自主解決問(wèn)題的能力。正是由于本次研究中，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生所用教學(xué)模式優(yōu)于對(duì)照組，所以才能在不同的分項(xiàng)目教學(xué)中，明確實(shí)習(xí)生自身的知識(shí)、技能與情感三層次目標(biāo)，并堅(jiān)持貫徹骨科不同疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)骨科疾病的治療組織和科學(xué)管理[6]，培養(yǎng)出具有高度責(zé)任心和良好醫(yī)療行為的醫(yī)學(xué)人才。

綜上所述，骨科臨床帶教中采用項(xiàng)目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法與臨床路徑教學(xué)多位一體結(jié)合模式，能夠有效提升帶教質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)前高素質(zhì)醫(yī)師人才培養(yǎng)需求，提高實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力，達(dá)到有效帶教的目的，值得大力推廣普及。