張耐思，裴冬梅，郭 穎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，是一門綜合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科的新型醫(yī)學(xué)臨床二級學(xué)科。隨著全球老齡化社會的到來、生活方式的改變、疾病譜的變化，全科醫(yī)學(xué)以其經(jīng)濟性、適宜性的特點為各國政府所認可，得到了重點發(fā)展。與歐美國家全科醫(yī)學(xué)起步較早、目前已建立較完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相比較，我國目前的全科醫(yī)學(xué)教育仍處于探索階段。國家新醫(yī)改要求健全分級診療體系，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，充分發(fā)揮區(qū)域中優(yōu)勢醫(yī)療資源的作用，提升基層衛(wèi)生服務(wù)的水平。在這樣的醫(yī)改背景下，加強基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)、培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生、儲備全科醫(yī)學(xué)人才團隊顯得尤為重要。

當(dāng)前，“互聯(lián)網(wǎng)+”代表一種新的經(jīng)濟形態(tài)，即利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺，讓互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)進行深度融合，創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代，越來越多的教師在大學(xué)本科生的教學(xué)活動中加入網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，利用了互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)不受時間限制，可以增強師生之間交流，同時有助于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力等優(yōu)點?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代，分級診療醫(yī)改背景以及全科醫(yī)學(xué)本身極強的理論性和實踐性、內(nèi)容繁多的特點，使得傳統(tǒng)的“填鴨式”講授方法的教學(xué)方式已經(jīng)無法達到理想的教學(xué)目的。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Iearning，CBI）是一種以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法[1]。案例教學(xué)圍繞具體問題展開，將理論知識融入真實的病例中，使學(xué)生在真實的情境中分析和解決問題，最終達到綜合能力的提高。在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中，我們利用微信平臺，采用案例教學(xué)法，對一部分學(xué)生實施“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下的新型綜合教學(xué)模式，并對教學(xué)效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 對象

在2018年9月—11月的教學(xué)過程中，選取中國醫(yī)科大學(xué)2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)13個班共396名本科學(xué)生作為研究對象，以班級為單位隨機分組，其中6個班187名學(xué)生為實驗組，其他7個班209名學(xué)生為對照組。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 實驗組：采用CBI教學(xué)法。課堂上教師利用常規(guī)多媒體方式授課，建立學(xué)生與教師的微信群，每節(jié)課后，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，上傳相應(yīng)案例到微信群中，并提出相關(guān)問題。學(xué)生約每10人為一組，由每組選舉出組長，在課后組織學(xué)生進行討論，之后將討論結(jié)果發(fā)到微信群中，教師閱讀每組學(xué)生的觀點，給予反饋分析及總結(jié)，并進行答疑解惑。對照組：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即只在課堂上利用常規(guī)多媒體方式授課。

1.2.2 效果評價 在本學(xué)期教學(xué)工作全部完成后，對兩組學(xué)生的教學(xué)效果進行評價。（1）客觀效果評價：即對兩組學(xué)生的期末考試成績進行評價。期末考試為閉卷筆試，滿分100分，其中包括病例分析題16分（試卷病例分析題與課后討論病例分析不重樣）。分別統(tǒng)計兩組學(xué)生的總成績及病例分析成績。（2）主觀效果評價：即對兩組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，包括兩方面：①學(xué)習(xí)效果的自我評價。包括6個條目：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的積極性和主動性、對所學(xué)習(xí)知識的理解和記憶、臨床思維及綜合分析能力的提升、解決實際問題能力的提升、職業(yè)情感的培養(yǎng)。②對全科醫(yī)學(xué)認知及認可情況。包括4個條目：開課前對本課程的態(tài)度、課程結(jié)束后對本課程開設(shè)必要性的認識、是否認為全科醫(yī)生將是未來醫(yī)療隊伍的主力軍、是否愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)生工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生期末考試成績比較（見表1）

如表1所示，兩組學(xué)生期末考試總成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；實驗組學(xué)生的病例分析題成績高于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組學(xué)生期末考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生期末考試成績比較（±s，分）

組別 n 187 209實驗組對照組病例分析題（滿分16分）13.12±1.42 11.44±1.42 11.764 0.000總成績（滿分100分）77.23±5.66 76.08±6.61 1.846 0.066 t值 P值

2.2 兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果

2.2.1 學(xué)習(xí)效果的自我評價（見表2） 如表2所示，實驗組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的積極性和主動性、對所學(xué)習(xí)知識的理解和記憶、臨床思維及綜合分析能力的提升、解決實際問題能力的提升、職業(yè)情感的培養(yǎng)6個方面自我評價均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果的自我評價比較[n（%）]

2.2.2 對全科醫(yī)學(xué)認知及認可情況（見表3） 如表3所示，實驗組與對照組學(xué)生在開課前對本課程的態(tài)度、課程結(jié)束后對本課程開設(shè)必要性的認識、是否認為全科醫(yī)生將是未來醫(yī)療隊伍的主力軍、是否愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)生工作4個方面的評價情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

3.1 全科醫(yī)學(xué)適宜采用新型教學(xué)模式

全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)領(lǐng)域涉及不同種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，是綜合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的學(xué)科成果，將各學(xué)科的相關(guān)知識、技能有機整合，用以指導(dǎo)醫(yī)生從事基層醫(yī)療保健第一線服務(wù)的知識技能體系。全科醫(yī)學(xué)既與其他專科有相互交叉，更有著其獨特的知識、技能和理念，是一門具有獨特方法論的綜合性臨床學(xué)科，具有極強的理論性和實踐性，因此全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)不應(yīng)停留于傳統(tǒng)的理論講授，更應(yīng)進一步注重培養(yǎng)學(xué)生分析及解決實際問題的能力。所以，采用新型教學(xué)模式具有很強的必然性。

表3 兩組學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)認知及認可情況比較[n（%）]

3.2 CBL在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有良好效果

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Iearning，CBI）是教師用具有代表性的案例為學(xué)生創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，引導(dǎo)學(xué)生對案例進行討論分析，以掌握相關(guān)理論知識，同時訓(xùn)練學(xué)生的推理能力以及解決問題能力等的教學(xué)方法。CBI教學(xué)法將臨床教學(xué)內(nèi)容融入實際案例中，然后通過學(xué)生之間的相互討論以及師生之間的互動方式，發(fā)掘其中所隱含、潛在的相關(guān)問題，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題[2]。近年來，一些研究表明，全科醫(yī)學(xué)采用CBI教學(xué)法具有良好的教學(xué)效果，值得在教學(xué)中推廣應(yīng)用[3-6]。本研究結(jié)果表明，實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的積極性和主動性、對所學(xué)習(xí)知識的理解和記憶、臨床思維及綜合分析能力的提升、解決實際問題能力的提升、職業(yè)情感的培養(yǎng)6個方面的自我評價均優(yōu)于對照組（P＜0．05），說明實驗組學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度較高；兩組學(xué)生的理論考試總成績比較不具有顯著性差異（P＞0．05），但實驗組學(xué)生的病例分析題成績高于對照組（P＜0．05）。因此可以看出，與傳統(tǒng)教學(xué)比較，CBI教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有較好的教學(xué)效果。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)思維融入教學(xué)廣受好評

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，將互聯(lián)網(wǎng)思維融入新型教學(xué)模式中，尋找合適的信息交流平臺輔助CBI教學(xué)十分重要。目前微信已成為應(yīng)用最廣泛的大眾網(wǎng)絡(luò)信息傳遞平臺，易于實現(xiàn)多人同時互動和大流量信息交流，建立在微信信息交流上的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已有初步應(yīng)用[7]。本研究在CBI教學(xué)中應(yīng)用微信客戶端建立微信群，為師生搭建互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺，消除了時間和空間的限制，使師生之間更好地互動，實驗組學(xué)生對利用微信群進行案例討論的教學(xué)方法評價較好，說明這種教學(xué)模式被學(xué)生認可。

3.4 全科醫(yī)學(xué)教育仍面臨一定問題

值得注意的是，對全科醫(yī)學(xué)認知及認可情況的調(diào)查結(jié)果提示，實驗組與對照組學(xué)生在開課前對本課程的態(tài)度、課程結(jié)束后對本課程開設(shè)必要性的認識、是否認為全科醫(yī)生將是未來醫(yī)療隊伍的主力軍、是否愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)生工作4個方面的評價情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。同時可以看到，非常愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)生工作的學(xué)生比率不到20%。分析結(jié)果，可能有以下面原因：（1）大多數(shù)學(xué)生在校期間對全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生和全科醫(yī)療雖有所了解，但對全科醫(yī)生具體的工作及要求并不了解，可能會認為全科醫(yī)生的社會認識度較低，收入欠佳，故而學(xué)生普遍對從事全科醫(yī)師工作的積極性不高；（2）全科醫(yī)學(xué)的實踐教育基地大多在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而目前我國的分級診療政策體系正處于發(fā)展階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍正在逐步建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床及教學(xué)水平對于滿足全科醫(yī)學(xué)實踐教育仍有一定差距，這也可能直接影響學(xué)生樹立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的觀念，并影響學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的信心[8]。

4 展望

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，在分級診療和信息化發(fā)展的新時期，將“互聯(lián)網(wǎng)+”形式融入全科醫(yī)學(xué)CBI新型教學(xué)模式中，對促進學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、提高分析及解決實際問題能力等方面具有積極的意義，且教學(xué)方面取得良好效果，具有良好的應(yīng)用前景，值得日后進一步研究及推廣。同時，我們也應(yīng)面向未來，積極探索與時俱進的教學(xué)方法，建設(shè)一支高素質(zhì)的師資隊伍，承擔(dān)起培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要責(zé)任，使學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)有更加深入和全面的認識，為今后投身全科醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ)，推進全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，建立規(guī)范化、國際化的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系，為目前國家緊缺的全科醫(yī)生團隊儲備人才，為新時代背景下國家大力提倡發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)做出貢獻。