張勇

（泰興市第二人民醫(yī)院 江蘇 泰興 225411）

臨床對(duì)重型顱腦損傷患者的治療，多采用大骨瓣減壓手術(shù)來(lái)降低顱內(nèi)壓，但是術(shù)后卻易于伴發(fā)硬膜下積液、正壓性腦積水等并發(fā)癥，尤其是硬膜下積液并發(fā)癥的發(fā)生，易導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位、神經(jīng)功能惡化，需接受進(jìn)一步的手術(shù)治療，不僅加大患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、而且還伴隨著更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。為給重型顱腦損傷骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的預(yù)防、治療提供一定依據(jù)，本文通過(guò)回顧性案例分析，旨在確定硬膜下積液發(fā)生的高危因素。

1.資料及方法

1.1 對(duì)象

選取2016 年5 月—2019 年1 月在我院行去骨瓣減壓手術(shù)的重型顱腦損傷患者62 例，均符合手術(shù)適應(yīng)癥：重型顱腦損傷伴瞳孔散大；經(jīng)頭顱CT 明確腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹等占位效應(yīng)顯著；顱內(nèi)壓呈進(jìn)行性增高，經(jīng)脫水利尿等治療無(wú)效。其中男性45 例、女性17 例，年齡均值43.6±2.4 歲。

1.2 研究方法

分析62名病患其臨床資料，其中24例術(shù)后發(fā)生硬膜下積液、發(fā)生率38.7%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)行頭顱CT 掃描，并未見(jiàn)有硬膜下積液；大骨瓣減壓術(shù)后經(jīng)CT 掃描，同側(cè)或?qū)?cè)發(fā)生硬膜下積液；額顳頂區(qū)腦外間隙硬膜下積液超過(guò)5.0mm[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的資料采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸性分析重型顱腦損傷患者術(shù)后有無(wú)發(fā)生硬膜下積液的相關(guān)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析：兩組患者性別、年齡、入院時(shí)瞳孔變化的比較并無(wú)差異性（P＞0.05）；兩組患者在術(shù)前影像特征：環(huán)池受壓、蛛網(wǎng)膜撕裂、彌漫性腦損傷、骨窗邊緣離中線＜2.5cm、中線移位＞10mm 的差異比較上有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸性分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸性分析，表2：環(huán)池受壓、蛛網(wǎng)膜撕裂、彌漫性腦損傷、骨窗邊緣距中線＜2.5cm 以及術(shù)前中線移位＞10mm 皆為發(fā)生硬膜下積液的高危因素。

3.討論

去骨瓣減壓術(shù)一直以來(lái)都是臨床治療惡性高顱壓的主要方法，但手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生同時(shí)也比較多見(jiàn)，重型顱腦損傷術(shù)后硬膜下積液是常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制目前并未有明確界定。

表2 重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的多因素Logistic 回歸性分析

本文試驗(yàn)當(dāng)中，對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后有無(wú)發(fā)生硬膜下積液的兩組患者通過(guò)單因素比較和多因素分析可知：環(huán)池受壓、蛛網(wǎng)膜撕裂、彌漫性腦損傷、骨窗邊緣距中線＜2.5cm 以及術(shù)前中線移位＞10mm 皆為發(fā)生硬膜下積液的高危因素。當(dāng)骨窗邊緣相距中線的距離不超過(guò)2.5cm 時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加大術(shù)后腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率。其原因可能是，去骨瓣減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓大幅降低、腦組織膨出，會(huì)于兩大腦半球產(chǎn)生一個(gè)壓力梯度，使得硬膜下腔擴(kuò)大、腦脊液聚積[3]。

正常硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間存在的接觸面是硬腦膜邊緣細(xì)胞與蛛網(wǎng)膜的屏障細(xì)胞層，相互之間的關(guān)聯(lián)較為疏松；當(dāng)重型顱腦損傷患者受傷的一瞬間，由于會(huì)伴隨較大的剪切應(yīng)力發(fā)生，直接造成對(duì)蛛網(wǎng)膜屏障層細(xì)胞的撕破，導(dǎo)致硬腦膜-蛛網(wǎng)膜界面的完整性受損，繼而發(fā)生蛛網(wǎng)膜撕裂，誘發(fā)術(shù)后硬膜下積液[4]。

另外，正常腦脊液是朝上從基底池進(jìn)入到大腦半球表面的蛛網(wǎng)膜下腔，之后再被矢狀竇兩側(cè)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，由于重型顱腦損傷造成環(huán)池受壓、彌漫性腦損傷之后，便會(huì)影響到腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)、使之發(fā)生變化，從而加大術(shù)后硬膜下積液發(fā)生幾率[5]。

由上可知，通過(guò)術(shù)前分析患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料，有預(yù)見(jiàn)性的發(fā)現(xiàn)高危征象，并注意通過(guò)采取：術(shù)后骨窗區(qū)域彈力繃帶適宜加壓包扎、適量使用脫水藥物、術(shù)后盡早行腰椎穿刺手術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)等方法，發(fā)現(xiàn)硬膜下積液并及時(shí)處理，從而改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量。